Саркоидоз — это хроническое гранулематозное заболевание, поражающее несколько систем органов. Это аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, при котором, как полагают, гранулемы образуются в различных органах вследствие Th1-клеточного иммунного ответа (аллергия IV типа) на антигенную стимуляцию.
Поражения глаз наблюдаются примерно у 25–38% пациентов с саркоидозом. 1) Примерно в 20% случаев глазные симптомы являются первым признаком заболевания. 1) В Японии это встречается относительно часто и является основной причиной увеита и эндофтальмита.
Для окончательного диагноза требуется гистологическое подтверждение неказеозной гранулемы, но биопсия не всегда легко выполнима. Биопсия конъюнктивы как малоинвазивная процедура способствует гистологической диагностике глазного саркоидоза.
Преимущества биопсии конъюнктивы
Малоинвазивность: может быть выполнена под местной анестезией за короткое время.
Прямое диагностическое доказательство: возможность гистологического подтверждения неказеозной гранулемы
Избежание других инвазивных процедур: следует предпринимать до бронхоскопии и медиастиноскопии
Ограничения и меры предосторожности
Ложноотрицательный результат при применении стероидов: может стать отрицательным при закапывании стероидов перед биопсией
Узлы не всегда визуализируются: слепая биопсия снижает диагностическую ценность
Также необходимо системное обследование: только на основании глазных симптомов диагноз поставить нельзя
Характерные проявления глазного саркоидоза:
| Область | Типичные проявления |
|---|---|
| Передняя камера | Сальные преципитаты на задней поверхности роговицы (mutton-fat KP), узелки радужки (Koeppe, Busacca) |
| Угол передней камеры | Узелки в углу передней камеры, шатровидные передние синехии радужки |
| Стекловидное тело | Снежкообразные/четкообразные помутнения (snowballs/string of pearls) |
| Глазное дно | Восковидные хориоретинальные экссудативные очаги, перифлебит сетчатки, гранулема диска зрительного нерва |
| Конъюнктива | Мелкие желтовато-коричневые узелки (чаще в своде нижнего века) |
Глазное дно может иметь разнообразные проявления: диффузное помутнение стекловидного тела, хориоретинальные атрофические очаги, напоминающие лазеркоагуляты, кистозный макулярный отек, хориоидальная гранулема и другие. Относительно специфичным признаком являются узелки в углу передней камеры, вызывающие повышение внутриглазного давления в начале заболевания.
Диагностические критерии IWOS (7 внутриглазных признаков):2)
Диагностические категории следующие: 2)
Нет. Воспаление может ограничиваться передним отрезком глаза, но также может распространяться на средний, задний отделы или вызывать панувеит. Особенно у пожилых пациентов и в тяжелых случаях часто наблюдается распространение на задний отдел. Кроме того, примерно в 20% случаев глазные симптомы при начале заболевания становятся первым поводом для системного обследования.
Причина саркоидоза неизвестна. Считается, что у предрасположенных лиц патогенный антиген вызывает иммунный ответ Th1-типа, что приводит к образованию неказеозных гранулем.
Факторы, которые могут быть связаны:
Лекарственно-индуцированная саркоидозоподобная реакция (ЛИСР):4)
Ингибиторы ФНО-α могут парадоксально вызывать саркоидоз, для лечения которого они предназначены (парадоксальные нежелательные явления). В обзоре, обобщающем более 100 сообщений, около половины всех ЛИСР были вызваны этанерцептом. Это объясняется тем, что этанерцепт в основном нацелен на растворимый ФНО-α и не полностью воздействует на мембраносвязанную форму, что приводит к недостаточному контролю Th1-ответа.4)
При подозрении на саркоидоз по данным офтальмологического осмотра проводят следующее системное обследование и направляют к терапевту или дерматологу. Системное введение стероидов, как правило, избегают до подтверждения диагноза (так как это может уменьшить размер поражений и затруднить диагностику).
| Исследование | Значение |
|---|---|
| Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) сыворотки и растворимый рецептор интерлейкина-2 (sIL-2R) | Показатели активности |
| Рентгенография грудной клетки и КТ | Подтверждение двусторонней прикорневой лимфаденопатии |
| Галлиевая сцинтиграфия | Оценка очагов накопления |
| Бронхоальвеолярный лаваж | Увеличение доли лимфоцитов, соотношение CD4/CD8 ≥ 3,5 |
| Анализ крови | СОЭ, СРБ, ферменты печени |
Данные ОКТ и ФАГ глаза:5)
На ОКТ преретинальные узелки визуализируются как гиперрефлективные образования (с задней тенью). При флюоресцентной ангиографии глазного дна выявляется флюоресцентное просачивание, связанное с ретинальным васкулитом и папиллитом. Ангиография с индоцианином зеленым полезна для оценки хориоидальных изменений, но при изолированной ретинальной форме может быть нормальной.5)
Если конъюнктивальный узел визуализируется, рассматривается прицельная биопсия (directed biopsy); если не визуализируется, рассматривается слепая биопсия (non-directed biopsy).
Сравнение диагностической ценности:1)
Методика биопсии (стандартная процедура):1)
Метод многоуровневых срезов:1)
В дополнение к стандартному методу (5 срезов с одного уровня) готовят дополнительные срезы с трех разных уровней с интервалом 15 микрон. Это позволяет выявлять гранулемы, распределенные неравномерно, на разной глубине, повышая совокупную диагностическую ценность.
При переднем увеите, не поддающемся контролю частыми инстилляциями, проводят субконъюнктивальную инъекцию водорастворимых стероидов. При макулярном отеке, помутнении стекловидного тела и воспалении заднего полюса полезна субтеноновая инъекция триамцинолона в задний отдел.
Первая линия: пероральные стероиды (преднизолон)
При легких формах можно ожидать спонтанного улучшения только на фоне инстилляций, но при тяжелых формах и воспалении заднего отрезка глаза необходимы системные стероиды. Часто наблюдается хроническое течение, требующее длительного применения стероидов.
Стероидсберегающая терапия:2)
При стероидзависимых и рефрактерных случаях добавляют иммуномодуляторы.
Биологические препараты:
Пример изменения терапии (PMC11584688):2)
У 47-летнего мужчины с мультисистемным саркоидозом поэтапная замена преднизолона + адалимумаба на метотрексат 7,5 мг 1 раз в неделю, затем на микофенолата мофетил 1000 мг 2 раза в день привела к достижению ремиссии. В исследовании FAST не было значимых различий между микофенолата мофетилом и метотрексатом, однако успех лечения составил 74% для метотрексата и 55% для микофенолата мофетила.2)
Ведение лекарственно-индуцированного саркоидоза (DISR):4)
При саркоидозе, индуцированном этанерцептом, основой является отмена препарата. При системном применении стероидов (преднизолон 50 мг/сут) наблюдалось частичное улучшение воспаления, но у пациентов с сохраняющейся стероидной зависимостью был введен секукинумаб (ингибитор IL-17A), что привело к полной ремиссии в течение 4 лет.4)
Да. Заболевание часто имеет хроническое течение, и часто наблюдаются такие осложнения, как кистозный макулярный отек, эпиретинальная мембрана, вторичная глаукома и сопутствующая катаракта. Причины вторичной глаукомы разнообразны: узловые образования в углу передней камеры, периферические задние синехии, трабекулит, стероидный ответ и другие. Для раннего выявления этих осложнений важны регулярное измерение внутриглазного давления и осмотр с помощью щелевой лампы.
При саркоидозе антигены (патогенные или окружающей среды), вызывающие заболевание, фагоцитируются и перерабатываются макрофагами, активируя Th1-лимфоциты. Активированные Th1-клетки продуцируют IFN-γ и TNF-α, что приводит к дифференцировке макрофагов в эпителиоидные клетки. Эти клетки собираются вместе, образуя гранулему.
В собственной пластинке (substantia propria) обнаруживаются неказеозные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов).1) Вокруг них наблюдается минимальная «мантия» из лимфоцитов и плазматических клеток. Многоядерные гигантские клетки могут присутствовать или отсутствовать.
Вспомогательные микроскопические признаки (неспецифические):1)
Хориоидея является частым местом поражения заднего отдела глаза. В сосудистой системе хориоидеи высокий кровоток и наличие фенестрированных стенок сосудов способствуют взаимодействию лимфоцитов и макрофагов.5) Гранулемы, ограниченные сетчаткой, встречаются редко, так как внешний гематоретинальный барьер блокирует большинство воспалительных процессов.5) Однако в сообщениях о преретинальных и интраретинальных гранулемах предполагается их связь с неврологическими симптомами.5)
Вакцино-индуцированный увеит обычно протекает в легкой форме и хорошо поддается лечению местными стероидами. 3) Сильный иммунный ответ, вызванный BNT162b2 (мРНК-вакциной), может привести к увеиту. 3) У 35-летнего мужчины с анамнезом нейросаркоидоза через 2 года после вакцинации Covishield COVID-19 развился двусторонний передний и задний увеит (клетки передней камеры 2+, перифлебит, мультифокальный хориоидит), который улучшился в течение 2 недель на фоне лечения преднизолона ацетатом 1% глазные капли 4 раза/день + тимолол глазные капли 2 раза/день. 3)
Сообщается, что секукинумаб (ингибитор IL-17A) является перспективным вариантом для лечения рефрактерных глазных проявлений саркоидоза с DISR, вызванных ингибиторами TNF-α. 4) В исследовании концепции Hueber et al была показана активность секукинумаба при псориазе, ревматоидном артрите и увеите, а в исследовании Letko et al подтвержден стероидсберегающий эффект при неинфекционном увеите (внутривенное введение показало лучшие результаты, чем подкожное). 4) Однако секукинумаб еще не одобрен для лечения увеита.
ОКТ позволяет визуализировать преретинальные и интраретинальные гранулемы, а сверхширокоугольная фундус-фотография способствует оценке периферических поражений. 5) Ожидается, что распространение метода многослойных срезов повысит диагностическую ценность конъюнктивальной биопсии.
