Sarcoidosis là một bệnh u hạt mạn tính ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan. Đây là một bệnh tự miễn không rõ nguyên nhân, được cho là do phản ứng miễn dịch tế bào type Th1 (dị ứng type IV) đối với kích thích kháng nguyên, dẫn đến hình thành u hạt ở nhiều cơ quan trong cơ thể.
Các tổn thương mắt được tìm thấy ở khoảng 25–38% các trường hợp sarcoidosis. 1) Ở khoảng 20% trường hợp, triệu chứng mắt là dấu hiệu đầu tiên của bệnh. 1) Tại Nhật Bản, bệnh này tương đối phổ biến và là nguyên nhân hàng đầu gây viêm màng bồ đào/viêm nội nhãn.
Để chẩn đoán xác định, cần có bằng chứng mô học về u hạt không hoại tử, nhưng không phải lúc nào cũng có thể thực hiện sinh thiết dễ dàng. Sinh thiết kết mạc là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu, góp phần chẩn đoán mô học của sarcoidosis mắt.
Lợi ích của sinh thiết kết mạc
Xâm lấn tối thiểu: Có thể thực hiện trong thời gian ngắn dưới gây tê tại chỗ.
Bằng chứng chẩn đoán trực tiếp: Có thể xác nhận mô học u hạt không hoại tử
Tránh các thủ thuật xâm lấn khác: Nên được thử trước khi nội soi phế quản hoặc nội soi trung thất
Hạn chế và lưu ý
Âm tính giả khi đang dùng steroid: Có thể âm tính hóa do nhỏ steroid trước sinh thiết
Các nốt không nhất thiết có thể nhìn thấy được: Sinh thiết mù làm giảm khả năng chẩn đoán
Cũng cần phải khám toàn thân: Không thể chẩn đoán xác định chỉ dựa trên triệu chứng mắt
Các dấu hiệu đặc trưng của sarcoidosis mắt:
| Vị trí | Dấu hiệu điển hình |
|---|---|
| Tiền phòng | Tủa mỡ bò trên nội mô giác mạc (mutton-fat KP), nốt mống mắt (nốt Koeppe và Busacca) |
| Góc tiền phòng | Nốt góc tiền phòng, dính mống mắt trước chu vi dạng lều |
| Thủy tinh thể | Đục dạng bông tuyết/chuỗi hạt (snowballs/string of pearls) |
| Đáy mắt | Đám xuất tiết hắc võng mạc dạng sáp, viêm quanh tĩnh mạch võng mạc, u hạt gai thị |
| Kết mạc | Nốt nhỏ màu vàng đến nâu nhạt (thường gặp ở vùng cùng đồ mi dưới) |
Các dấu hiệu đáy mắt rất đa dạng, bao gồm đục dịch kính lan tỏa, các ổ teo hắc võng mạc dạng đốm đông quang, phù hoàng điểm dạng nang, u hạt hắc mạc, v.v. Tăng nhãn áp khởi phát do nốt góc tiền phòng là dấu hiệu tương đối đặc hiệu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán IWOS (7 dấu hiệu nội nhãn):2)
Các phân loại chẩn đoán như sau: 2)
Không. Có thể chỉ có viêm phần trước mắt, nhưng cũng có thể viêm lan đến phần trung gian, phần sau hoặc viêm màng bồ đào toàn bộ. Đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi hoặc ca nặng, thường có xu hướng lan ra phần sau. Ngoài ra, khoảng 20% trường hợp được báo cáo rằng triệu chứng mắt khi khởi phát là dấu hiệu đầu tiên để khám toàn thân.
Nguyên nhân của sarcoidosis chưa được biết rõ. Ở những cá thể có tính nhạy cảm bệnh, kháng nguyên gây bệnh kích hoạt đáp ứng miễn dịch type Th1, dẫn đến hình thành u hạt không hoại tử.
Các yếu tố được cho là có liên quan:
Phản ứng giống sarcoidosis do thuốc (DISR): 4)
Thuốc ức chế TNF-α đôi khi có thể gây ra sarcoidosis một cách nghịch lý (tác dụng phụ nghịch lý). Trong một tổng quan về hơn 100 trường hợp, khoảng một nửa số DISR là do etanercept. Nguyên nhân được cho là do etanercept chủ yếu nhắm vào TNF-α hòa tan, tác động không hoàn toàn lên dạng gắn màng, dẫn đến kiểm soát Th1 không đầy đủ. 4)
Khi nghi ngờ sarcoidosis dựa trên triệu chứng mắt, thực hiện khảo sát toàn thân sau và giới thiệu đến khoa nội/khoa da liễu. Tránh dùng corticosteroid toàn thân trước khi chẩn đoán xác định (vì có thể làm thu nhỏ tổn thương, gây khó khăn cho chẩn đoán).
| Xét nghiệm | Ý nghĩa |
|---|---|
| ACE huyết thanh và thụ thể IL-2 hòa tan (sIL-2R) | Chỉ số hoạt động |
| X-quang ngực và CT | Xác nhận hạch bạch huyết rốn phổi hai bên |
| Xạ hình gallium | Đánh giá vị trí tích tụ |
| Rửa phế quản-phế nang | Tăng tỷ lệ tế bào lympho, tỷ lệ CD4/CD8 ≥ 3,5 |
| Xét nghiệm máu | ESR, CRP, men gan |
Kết quả OCT và FAG mắt:5)
Trên OCT, các nốt trước võng mạc được mô tả là hình ảnh tăng phản xạ (kèm bóng sau). Chụp mạch huỳnh quang cho thấy sự rò rỉ huỳnh quang do viêm mạch võng mạc và viêm gai thị. Chụp mạch xanh indocyanine hữu ích trong đánh giá tổn thương hắc mạc, nhưng có thể bình thường ở thể khu trú võng mạc.5)
Nếu có thể nhìn thấy nốt kết mạc, cân nhắc sinh thiết đích (directed biopsy); nếu không nhìn thấy, cân nhắc sinh thiết mù (non-directed biopsy).
So sánh khả năng chẩn đoán:1)
Kỹ thuật sinh thiết (quy trình tiêu chuẩn):1)
Phương pháp cắt nhiều mặt phẳng:1)
Ngoài phương pháp tiêu chuẩn (5 lát cắt từ 1 mức), cắt thêm các lát từ 3 mức khác nhau, cách nhau 15 micron. Điều này giúp phát hiện các u hạt phân bố không đồng đều ở các độ sâu khác nhau, cải thiện khả năng chẩn đoán tổng thể.
Đối với viêm tiền phòng không kiểm soát được bằng nhỏ thuốc thường xuyên, tiêm dưới kết mạc corticosteroid hòa tan được thực hiện. Đối với phù hoàng điểm, đục dịch kính và viêm cực sau, tiêm triamcinolone dưới bao Tenon sau có hiệu quả.
Lựa chọn đầu tiên: Steroid đường uống (prednisolone)
Trường hợp nhẹ có thể chỉ cần nhỏ mắt và chờ tự khỏi, nhưng trường hợp nặng hoặc viêm phần sau mắt cần steroid toàn thân. Bệnh thường diễn tiến mạn tính và cần sử dụng steroid kéo dài.
Liệu pháp tiết kiệm steroid:2)
Đối với các trường hợp phụ thuộc steroid hoặc khó điều trị, bổ sung thuốc điều hòa miễn dịch.
Thuốc sinh học:
Ví dụ thực tế về thay đổi điều trị (PMC11584688):2)
Trong trường hợp bệnh sarcoidosis đa hệ thống ở nam 47 tuổi, việc chuyển đổi từng bước từ prednisolone + adalimumab sang methotrexate 7,5 mg mỗi tuần một lần, sau đó sang mycophenolate mofetil 1000 mg hai lần mỗi ngày đã đạt được sự thuyên giảm cuối cùng. Trong thử nghiệm FAST, không có sự khác biệt đáng kể giữa mycophenolate mofetil và methotrexate, nhưng tỷ lệ điều trị thành công là 74% với methotrexate và 55% với mycophenolate mofetil.2)
Quản lý bệnh sarcoidosis do thuốc (DISR):4)
Đối với bệnh sarcoidosis do etanercept gây ra, nguyên tắc cơ bản là ngừng thuốc nguyên nhân. Điều trị bằng corticosteroid toàn thân (prednisone 50 mg/ngày) cải thiện một phần tình trạng viêm, nhưng ở một bệnh nhân phụ thuộc steroid kéo dài, đã sử dụng secukinumab (thuốc ức chế IL-17A) và đạt được thuyên giảm hoàn toàn trong 4 năm.4)
Có. Bệnh thường có diễn tiến mạn tính và thường kết hợp với phù hoàng điểm dạng nang, màng trước võng mạc, tăng nhãn áp thứ phát và đục thủy tinh thể do bệnh. Nguyên nhân gây tăng nhãn áp thứ phát rất đa dạng, bao gồm: nốt ở góc tiền phòng, dính mống mắt sau ngoại vi, viêm bè củng mạc, và đáp ứng với steroid. Để phát hiện sớm các biến chứng này, việc đo nhãn áp định kỳ và khám bằng đèn khe là rất quan trọng.
Trong bệnh sarcoidosis, kháng nguyên gây bệnh (có nguồn gốc từ mầm bệnh hoặc kháng nguyên môi trường) bị đại thực bào thực bào và xử lý, kích hoạt tế bào lympho Th1. Các tế bào Th1 được kích hoạt sản xuất IFN-γ và TNF-α, khiến đại thực bào biệt hóa thành tế bào dạng biểu mô. Các tế bào này tập hợp lại tạo thành u hạt.
Trong lớp đệm (substantia propria) có thể thấy u hạt không hoại tử (tập hợp các tế bào mô bào dạng biểu mô). 1) Xung quanh có một “vòng bọc” tối thiểu gồm tế bào lympho và tương bào. Có thể có hoặc không có tế bào đa nhân khổng lồ.
Đặc điểm hiển vi phụ trợ (không đặc hiệu): 1)
Màng mạch là vị trí thường gặp của tổn thương vùng sau nhãn cầu. Do hệ thống mạch máu màng mạch có lưu lượng máu lớn và thành mạch có các cửa sổ, tương tác giữa tế bào lympho và đại thực bào dễ xảy ra. 5) U hạt khu trú ở võng mạc hiếm gặp, và hàng rào máu-võng mạc ngoài được cho là ngăn chặn phần lớn tình trạng viêm. 5) Tuy nhiên, các báo cáo về u hạt trước võng mạc và trong võng mạc cho thấy có sự kết hợp với các triệu chứng thần kinh. 5)
Viêm màng bồ đào do vắc-xin thường nhẹ và đáp ứng tốt với corticosteroid tại chỗ. 3) Phản ứng miễn dịch mạnh do BNT162b2 (vắc-xin mRNA) gây ra có thể dẫn đến viêm màng bồ đào. 3) Ở một bệnh nhân nam 35 tuổi có tiền sử sarcoidosis thần kinh, viêm màng bồ đào trước và sau hai mắt (tế bào tiền phòng 2+, viêm quanh tĩnh mạch võng mạc, viêm hắc mạc đa ổ) xuất hiện 2 năm sau khi tiêm vắc-xin COVID-19 Covishield, và cải thiện trong vòng 2 tuần với prednisolone acetate 1% nhỏ mắt 4 lần/ngày + timolol nhỏ mắt 2 lần/ngày. 3)
Đối với bệnh sarcoidosis mắt khó trị kèm DISR do thuốc ức chế TNF-α, secukinumab (thuốc ức chế IL-17A) đã được báo cáo là một lựa chọn đầy hứa hẹn. 4) Trong thử nghiệm chứng minh khái niệm của Hueber et al, secukinumab cho thấy hoạt tính trên bệnh vẩy nến, viêm khớp dạng thấp và viêm màng bồ đào, và thử nghiệm của Letko et al xác nhận hiệu quả tiết kiệm steroid trong viêm màng bồ đào không nhiễm trùng (đường tĩnh mạch cho kết quả tốt hơn đường dưới da). 4) Tuy nhiên, secukinumab chưa được phê duyệt cho viêm màng bồ đào.
Chụp OCT có thể hình ảnh hóa u hạt trước võng mạc và trong võng mạc, và chụp đáy mắt góc rộng siêu rộng cũng góp phần đánh giá tổn thương ngoại vi. 5) Với sự phổ biến của phương pháp cắt lát đa mặt, khả năng chẩn đoán của sinh thiết kết mạc được kỳ vọng sẽ cải thiện hơn nữa.
