안구 사르코이드증에서의 결막 생검

한눈에 보는 핵심 포인트

• 안구 유육종증은 포도막염의 흔한 원인이며, 일본에서는 내안염의 가장 흔한 원인 질환입니다.
• 확진을 위해서는 비건락성 육아종의 조직학적 증거가 필요합니다.
• 결막 생검은 최소 침습적이며 유용합니다. 표적 생검의 진단율은 36~75%입니다.
• 다평면 절편법(multi-plane sectioning)을 통해 진단율이 43%에서 63%로 향상됩니다.
• IWOS 기준에 따라 ‘확정, 추정, 의심’의 3단계로 진단합니다.

이 글의 위치

이 글은 안구 유육종증의 진단 기술로서 결막 생검에 초점을 맞춘 각론입니다. 질환 전체와 포도막염의 임상 양상 및 치료는 유육종 포도막염을 참조하십시오.

1. 안구 유육종증의 결막 생검

유육종증은 여러 장기 계통을 침범하는 만성 육아종성 질환입니다. 원인 불명의 자가면역 질환으로, 항원 자극에 대한 Th1형 세포 면역 반응(IV형 알레르기)에 의해 전신 여러 장기에 육아종이 형성되는 것으로 생각됩니다.

안구 병변은 유육종증 환자의 약 25~38%에서 나타납니다. ¹⁾ 약 20%의 환자에서는 안구 증상이 질환의 첫 번째 징후입니다. ¹⁾ 일본에서는 비교적 흔하며, 포도막염/내안염의 가장 흔한 원인 질환입니다.

확진을 위해서는 비건락성 육아종의 조직학적 증거가 필요하지만, 항상 쉽게 생검을 시행할 수 있는 것은 아닙니다. 결막 생검은 최소 침습적 시술로서 안구 유육종증의 조직학적 진단에 기여합니다.

결막 생검의 장점

최소 침습성: 국소 마취 하에 짧은 시간 내에 시행 가능

직접적 진단 근거: 비건락성 육아종의 조직학적 확인 가능

다른 침습적 시술 회피: 기관지경 또는 종격동경 검사에 앞서 시도해야 함

한계 및 주의사항

스테로이드 사용 중 위음성: 생검 전 스테로이드 점안으로 음성화 가능

결절이 항상 가시화되지는 않음: 맹검 생검은 진단 능력 저하

전신 검사도 필수: 안구 소견만으로 확진 불가

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

• 충혈, 안통, 눈부심 (전안부 염증)
• 시야 흐림, 시력 저하
• 비문증 (유리체 혼탁)
• 시야 이상 (시신경 병변, 황반 부종)

임상 소견

안구 유육종증의 특징적 소견:

부위	대표적 소견
전방	양지방 모양 각막후면 침착물(mutton-fat KP), 홍채 결절(Koeppe·Busacca 결절)
전방각	전방각 결절, 텐트 모양 주변부 홍채 앞유착
유리체	눈덩이/진주 모양 혼탁
안저	밀랍 모양 맥락망막 삼출반, 망막정맥주위염, 시신경유두 육아종
결막	작은 노란색~연갈색 결절 (하안검 원개부에 호발)

안저 소견은 다양하며, 미만성 유리체 혼탁, 광응고반 모양의 맥락망막 위축 병소, 낭포황반부종, 맥락막 육아종 등이 있습니다. 발병 시 안압 상승을 일으키는 각결절은 비교적 특이도가 높은 소견입니다.

IWOS 진단 기준 (7가지 안내 소견):²⁾

1. 양지방양 KP 및/또는 홍채 결절
2. 섬유주 결절 및/또는 텐트 모양 주변 홍채 전방 유착
3. 눈덩이 모양 또는 염주 모양의 유리체 혼탁
4. 주변부 망막맥락막 병변
5. 결절성 또는 분절성 망막정맥주위염 및/또는 대동맥류
6. 시신경유두 또는 맥락막 결절
7. 양측성

진단 분류는 다음과 같습니다: ²⁾

• 확정 안구 유육종증(Definite OS): 생검 양성 + 적합한 포도막염
• 추정 안구 유육종증(Presumed OS): 양측 폐문 림프절 종대 + 상기 7개 소견 중 2개
• 의심 안구 유육종증(Probable OS): 생검 또는 폐문 림프절 종대 없음, 상기 3개 소견 + 전신 소견 2개

Q 안구 유육종증에서 반드시 전안부가 침범되나요?

A

아닙니다. 전안부 염증만 있는 경우도 있지만, 중간부, 후부, 또는 전포도막염까지 염증이 확장될 수 있습니다. 특히 고령 환자와 중증 사례에서 후부로의 진행이 더 흔합니다. 또한, 약 20%의 증례에서 발현 시 안구 증상이 전신 검사의 첫 계기가 된다고 보고되었습니다.

3. 원인 및 위험 요인

사르코이드증의 원인은 알려져 있지 않습니다. 감수성이 있는 개인에서 병원성 항원이 Th1형 면역 반응을 유발하여 비건락성 육아종이 형성되는 것으로 생각됩니다.

연관성이 제시된 요인:

• 세균성: Propionibacterium acnes의 관여가 보고되었습니다
• 바이러스성: COVID-19 백신 접종 후 발병이 보고되었습니다. 백신 유발 포도막염의 기전에는 백신 펩타이드와 포도막 펩타이드 간의 교차 반응, 알루미늄 염에 의한 염증 손상, IV형 과민반응이 포함됩니다 ³⁾
• 약물성: TNF-α 억제제(특히 에타너셉트)가 사르코이드 유사 육아종 반응을 일으킬 수 있습니다 ⁴⁾
• 환경 및 유전적 요인: 형제자매(부모-자식) 간 발병 사례가 보고되었습니다

약물 유발 사르코이드증 유사 반응 (DISR): ⁴⁾

TNF-α 억제제는 적응증인 사르코이드증을 역설적으로 유발할 수 있습니다(역설적 이상반응). 약 100건 이상의 사례를 정리한 리뷰에 따르면 전체 DISR의 약 절반이 에타너셉트에 의한 것이었습니다. 이는 에타너셉트가 주로 가용성 TNF-α를 표적으로 하고 막 결합형에 대한 효과가 불완전하여 Th1 조절이 불충분해지기 때문인 것으로 알려져 있습니다. ⁴⁾

일상 관리 및 예방

사르코이드증의 경과에 변동이 있음을 염두에 두고 정기적인 안과 추적 관찰이 중요합니다. 스테로이드 장기 사용이 많아지므로 백내장, 녹내장, 골다공증의 합병증 관리도 병행합니다. 문신도 사르코이드증의 유발 또는 악화 요인으로 보고되어 환자에게 정보 제공이 바람직합니다.

4. 진단 및 검사 방법

전신 검사

안소견으로 사르코이드증이 의심되는 경우, 다음 전신 검사를 시행하고 내과/피부과로 의뢰합니다. 진단 확정 전에는 원칙적으로 스테로이드 전신 투여를 피합니다 (병변을 축소시켜 진단을 어렵게 만들 수 있기 때문).

검사	의의
혈청 ACE, 가용성 IL-2 수용체(sIL-2R)	활동성 지표
흉부 X선/CT	양측 폐문 림프절 종대 확인
갈륨 신티그래피	섭취 소견 평가
기관지폐포 세척	림프구 비율 증가, CD4/CD8 비율 3.5 이상
혈액 검사	ESR, CRP, 간 효소

안구 OCT 및 FAG 소견:⁵⁾

OCT에서 망막전 결절은 고반사성 소견(후방 음영 동반)으로 나타납니다. 형광 안저 조영술에서는 망막혈관염 및 유두염에 의한 형광 누출이 확인됩니다. 인도시아닌그린 조영술은 맥락막 병변 평가에 유용하지만, 망막 국한형에서는 정상일 수 있습니다. ⁵⁾

결막 생검의 적응증과 시술 방법

결막 결절이 시각화된 경우 표적 생검(directed biopsy)을, 시각화되지 않은 경우 블라인드 생검(non-directed biopsy)을 고려한다.

진단 능력 비교:¹⁾

• 블라인드 결막 생검: 20~70%
• 표적 결막 생검: 36~75%
• 표준 절편 제작(기관 표준): 43%
• 다평면 절편 제작: 63%(표준 음성 예를 재절편하여 향상)¹⁾

생검 기술(표준 절차):¹⁾

1. 결막 결절을 확인하고 표시한 후, 1% 리도카인을 결막하 공간에 주입하여 팽창시킵니다.
2. 아래 눈꺼풀을 견인하고 0.12 겸자로 결절에서 떨어진 아래 원개부를 잡습니다.
3. Westcott 가위로 병변 결막을 띠 모양으로 절제하고 여과지 위에 평평하게 놓습니다.
4. 2~3분간 압박하여 지혈하고 예방적 항생제 점안액을 투여합니다.
5. 공기 건조 후 10% 중성 완충 포르말린에 넣어 파라핀 포매 및 HE 염색을 시행합니다.

다평면 절편 제작법:¹⁾

표준법(1개 레벨에서 5개 절편)에 추가로 15마이크론 간격으로 3개의 다른 레벨에서 절편을 추가 제작합니다. 균일하게 분포하지 않는 육아종을 다른 깊이에서 검출할 수 있어 누적 진단 능력이 향상됩니다.

생검 전 주의사항

스테로이드 점안액 사용 중에는 육아종이 축소·소실되어 위음성이 나타날 수 있습니다. 생검에서 양성으로 나온 환자는 모두 생검 당시 스테로이드 점안액을 사용하지 않았던 반면, 음성으로 나온 환자 대부분은 생검 전 최소 1개월 동안 스테로이드를 사용했습니다. ¹⁾ 가능하면 생검 전에 스테로이드를 중단하는 것을 고려하십시오.

5. 표준 치료법

국소 치료 (전안부 염증)

• 스테로이드 점안액 (예: 린데론 0.1%): 하루 4~6회
• 산동제 (예: 미드린 P): 홍채 후유착 예방 및 해리
• 안압 상승 시: 베타 차단제 또는 탄산탈수효소 억제제 추가 (필로카르핀, 프로스타글란딘 계열은 원칙적으로 회피)

빈번한 점안으로 조절되지 않는 전안부 염증에는 수용성 스테로이드제의 결막하 주사를 시행합니다. 황반부종, 유리체 혼탁, 후극부 염증에는 트리암시놀론 후부 테논낭하 주사가 유용합니다.

전신 치료

1차 선택: 경구 스테로이드(프레드니솔론)

경증에서는 점안만으로 자연 회복을 기대할 수 있지만, 중증 및 후안부 염증은 전신 스테로이드가 필요합니다. 만성 경과를 보이는 경우가 많아 장기간 스테로이드 사용이 필요한 경우가 많습니다.

스테로이드 절약 요법:²⁾

스테로이드 의존성 또는 난치성 예에는 면역 조절제를 추가합니다.

• 메토트렉세이트(가장 흔히 사용됨; HLA-B27 관련, 소아 특발성 관절염 관련, 유육종증 관련 포도막염 모두에서 1차 치료제로 보고됨) ²⁾
• 마이코페놀레이트 모페틸(1000mg 1일 2회)
• 아자티오프린

생물학적 제제:

• 아달리무맙(TNF-α 억제제): 난치성 안구 유육종증에서 효과 보고 ²⁾
• 단, TNF-α 억제제 자체가 DISR을 유발할 위험이 있으므로 주의 필요 ⁴⁾

치료 변경 사례 (PMC11584688):²⁾

47세 남성 다계통 유육종증 환자에서 프레드니솔론+아달리무맙에서 메토트렉세이트 7.5mg 주 1회, 미코페놀레이트 모페틸 1000mg 1일 2회로 단계적 변경 후 최종 관해에 도달했습니다. FAST 시험에서 미코페놀레이트 모페틸과 메토트렉세이트 간 유의한 차이는 없었으나, 치료 성공률은 메토트렉세이트 74%, 미코페놀레이트 모페틸 55%였습니다.²⁾

약물 유발 유육종증(DISR)의 관리:⁴⁾

에타너셉트 유발 유육종증에서는 원인 약물 중단이 기본입니다. 전신 스테로이드(프레드니손 50mg/일)로 염증이 부분적으로 개선되었으나 스테로이드 의존이 지속된 증례에 세쿠키누맙(IL-17A 억제제)을 도입하여 4년간 완전 관해를 달성했습니다.⁴⁾

Q 유육종증의 안구 병변에서 백내장이나 녹내장이 잘 발생하나요?

A

네. 만성 경과를 보이기 쉬우며, 낭포황반부종, 망막전막, 속발성 녹내장, 합병 백내장의 합병이 흔합니다. 속발성 녹내장의 원인은 각결절, 주변 홍채후유착, 섬유주염, 스테로이드 반응자 등 다양합니다. 이러한 합병증을 조기 발견하기 위해 정기적인 안압 측정과 세극등 현미경 검사가 중요합니다.

6. 병태생리학 및 발병 기전

육아종 형성 기전

사르코이드증에서는 원인 항원(병원체 유래 또는 환경 항원)이 대식세포에 의해 식작용 및 처리되어 Th1 림프구를 활성화합니다. 활성화된 Th1 세포는 IFN-γ와 TNF-α를 생성하여 대식세포가 상피양 세포로 분화하도록 합니다. 이 세포들이 모여 육아종을 형성합니다.

결막 육아종의 조직병리학적 특징

고유층 내에 비건락성 육아종(상피양 조직구의 집합)이 관찰됩니다. ¹⁾ 주변에는 림프구와 형질세포로 구성된 최소한의 ‘커프’가 보입니다. 다핵 거대 세포가 존재할 수도 있고 없을 수도 있습니다.

보조적인 현미경적 특징(특이적이지 않음): ¹⁾

• 샤우만 소체(Schaumann bodies) : 칼슘과 단백질로 구성된 층상 응고물
• 성상체(asteroid bodies) : 거대 세포 내에 봉입된 별 모양의 봉입체

망막 육아종의 국소화에 관하여

맥락막은 후안부 병변의 호발 부위입니다. 맥락막 혈관계는 혈류량이 많고 혈관벽에 창문이 존재하여 림프구와 대식세포의 상호작용이 쉽게 일어납니다. ⁵⁾ 망막에 국한된 육아종은 드물며, 외혈액-망막 장벽이 대부분의 염증을 차단하는 것으로 생각됩니다. ⁵⁾ 그러나 전망막 및 망막내 육아종의 보고 사례에서는 신경학적 증상과의 연관성이 시사됩니다. ⁵⁾

COVID-19 백신 후 안구 유육종증

백신 유발 포도막염은 일반적으로 경증이며 국소 스테로이드에 잘 반응합니다. ³⁾ BNT162b2(mRNA 백신)가 유발하는 강력한 면역 반응이 포도막염을 일으킬 수 있습니다. ³⁾ 신경 유육종증 병력이 있는 35세 남성에서 Covishield COVID-19 백신 접종 2년 후 양안 전방 및 후방 포도막염(전방 세포 2+, 정맥주위염, 다초점 맥락막염)이 발생했으며, 프레드니솔론 아세테이트 1% 점안액 하루 4회 및 티몰롤 점안액 하루 2회로 2주 이내에 호전되었습니다. ³⁾

7. 최신 연구와 향후 전망

IL-17A 억제제의 새로운 가능성

TNF-α 억제제 관련 DISR을 동반한 불응성 사르코이드증 안구 병변에 대해 세쿠키누맙(IL-17A 억제제)이 유망한 선택지로 보고되었습니다. ⁴⁾ Hueber 등의 개념 증명 시험에서는 건선, 류마티스 관절염, 포도막염에서 세쿠키누맙의 활성이 입증되었고, Letko 등의 시험에서는 비감염성 포도막염에서 스테로이드 절약 효과가 확인되었습니다(정맥 투여가 피하 투여보다 우수한 결과). ⁴⁾ 그러나 세쿠키누맙은 아직 포도막염에 대해 승인되지 않았습니다.

진단 기술의 발전

OCT를 이용한 망막 전 및 망막 내 육아종의 시각화가 가능해졌으며, 초광각 안저 촬영도 주변부 병변 평가에 기여하고 있습니다. ⁵⁾ 다평면 절편 제작법의 보급으로 결막 생검의 진단 능력이 더욱 향상될 것으로 기대됩니다.

면책 조항

이 글은 의료 정보 제공을 목적으로 하며, 특정 진단이나 치료를 권장하지 않습니다. 실제 진단 및 치료 시에는 반드시 담당 안과 의사나 내과 의사와 상담하시기 바랍니다. 사르코이드증은 다계통 질환으로, 다학제 협력을 통한 관리가 중요합니다.

8. 참고문헌

1. Pasadhika S, Rosenbaum JT. Ocular sarcoidosis. Clin Chest Med. 2015;36(4):669-683. doi:10.1016/j.ccm.2015.08.009.
2. Rao A, Hwang J, Wen J, et al. Clinico-pathologic correlation in ocular sarcoidosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102220. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102220.
3. Gandhi S, Paranjpe R, Radhakrishnan O, et al. A Case of Ocular Sarcoidosis Post-COVID-19 Vaccination. Cureus. 2023;15(11):e49303. doi:10.7759/cureus.49303.
4. Bonifazi T, Cerquaglia A, Iaccheri B. Etanercept-induced sarcoidosis presenting with bilateral panuveitis: diagnostic value of ocular signs and therapeutic response to IL-17A inhibition—a case-based review. Clin Rheumatol. 2025;44:5123-5128. doi:10.1007/s10067-025-07759-4.
5. de Saint Sauveur G, Gratiot C, Debieb AC, et al. Retinal and pre-retinal nodules: A rare manifestation of probable ocular sarcoidosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101525. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101525.