خزعة الملتحمة في الساركويد العيني

1. خزعة الملتحمة في الساركويد العيني

الساركويد هو مرض حبيبي مزمن يصيب أجهزة أعضاء متعددة. وهو مرض مناعي ذاتي غير معروف السبب، يُعتقد أن تفاعل الخلايا التائية من النوع الأول (الحساسية من النوع الرابع) تجاه محفزات مستضدية يؤدي إلى تكوين أورام حبيبية في أعضاء مختلفة من الجسم.

توجد آفات العين في حوالي 25-38% من حالات الساركويد. ¹⁾ في حوالي 20% من الحالات، تكون الأعراض العينية أول علامة على المرض. ¹⁾ في اليابان، تعتبر الساركويد العينية شائعة نسبيًا، وهي السبب الأول لالتهاب العنبية والتهاب العين الداخلي.

يتطلب التشخيص المؤكد دليلاً نسيجيًا على وجود ورم حبيبي غير جبني، ولكن لا يمكن دائمًا إجراء الخزعة بسهولة. تساهم خزعة الملتحمة كإجراء طفيف التوغل في التشخيص النسيجي للساركويد العيني.

مزايا خزعة الملتحمة

طفيفة التوغل: يمكن إجراؤها في وقت قصير تحت التخدير الموضعي.

دليل تشخيصي مباشر: يمكن التأكيد النسيجي للورم الحبيبي غير الجبني

تجنب الإجراءات الغازية الأخرى: يجب محاولته قبل تنظير القصبات أو تنظير المنصف

القيود والملاحظات

نتائج سلبية كاذبة أثناء استخدام الستيرويدات: قد يصبح سلبياً بسبب قطرات الستيرويد قبل الخزعة

لا يتم تصور العقيدات بالضرورة: الخزعة العمياء تقلل من القدرة التشخيصية

البحث الجهازي إلزامي أيضًا: لا يمكن التشخيص النهائي بناءً على النتائج العينية فقط

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

احمرار العين، ألم العين، رهاب الضوء (التهاب الجزء الأمامي من العين)
تشوش الرؤية، انخفاض حدة البصر
العوائم (عتامة الجسم الزجاجي)
اضطرابات المجال البصري (آفات العصب البصري، وذمة البقعة)

النتائج السريرية

العلامات المميزة لساركويد العين:

الموقع	العلامات النموذجية
الغرفة الأمامية	رواسب دهنية خلف القرنية (mutton-fat KP)، عقيدات قزحية (عقيدات كوبي وبوساكا)
الزاوية	عقيدات زاوية، التصاقات قزحية أمامية محيطية على شكل خيمة
الجسم الزجاجي	عكارة على شكل كرات ثلج أو سلسلة من اللؤلؤ (snowballs/string of pearls)
قاع العين	بقع نضحية شبكية مشيمية شمعية، التهاب حول الأوردة الشبكية، ورم حبيبي في القرص البصري
الملتحمة	عقيدات صفراء إلى بنية فاتحة (تظهر غالبًا في قبو الجفن السفلي)

تتنوع نتائج فحص قاع العين بشكل كبير، وتشمل عتامة زجاجية منتشرة، وآفات ضمور شبكي مشيمية تشبه بقع التخثير الضوئي، ووذمة بقعة صفراء كيسية، وورم حبيبي مشيمي. تعتبر العقيدات الزاوية التي تسبب ارتفاع ضغط العين عند ظهورها من النتائج المحددة نسبيًا.

معايير تشخيص IWOS (7 علامات داخل العين):²⁾

رواسب دهنية (KP) و/أو عقيدات قزحية
عقيدات تربيقية و/أو التصاقات قزحية أمامية محيطية على شكل خيمة
عتامة زجاجية على شكل كرات ثلج أو مسبحة
آفات مشيمية شبكية محيطية
التهاب محيط الوريد الشبكي العقدي أو القطعي و/أو تمدد الأوعية الدموية الكبيرة
عقيدات في القرص البصري أو المشيمية
ثنائي الجانب

تصنيف التشخيص كما يلي: ²⁾

الساركويد العيني المؤكد (Definite OS): خزعة إيجابية + التهاب العنبية المتوافق
الساركويد العيني المفترض (Presumed OS): تضخم العقد اللمفية النقيري الثنائي + 2 من العلامات السبعة المذكورة أعلاه
الساركويد العيني المحتمل (Probable OS): لا خزعة ولا تضخم العقد اللمفية النقيري، 3 من العلامات المذكورة أعلاه + 2 من العلامات الجهازية

Q هل يصاب الجزء الأمامي من العين دائمًا في الساركويد العيني؟

لا. قد يكون هناك التهاب في الجزء الأمامي من العين فقط، ولكن قد يمتد الالتهاب إلى الأجزاء الوسطى والخلفية أو التهاب العنبية الشامل. يُذكر أن التقدم إلى الجزء الخلفي أكثر شيوعًا لدى المرضى المسنين والحالات الشديدة. كما تم الإبلاغ عن أن الأعراض العينية عند ظهور المرض تكون أول مؤشر للفحص الجهازي في حوالي 20% من الحالات.

3. الأسباب وعوامل الخطر

سبب الساركويد غير معروف. يُعتقد أن المستضدات المسببة للأمراض تؤدي إلى استجابة مناعية من النوع Th1 لدى الأفراد المعرضين للإصابة، مما يؤدي إلى تكوين أورام حبيبية غير متجبنة.

العوامل التي يُقترح ارتباطها:

بكتيري: تم الإبلاغ عن دور Propionibacterium acnes
فيروسي: تم الإبلاغ عن حدوث التهاب العنبية بعد التطعيم بلقاح كوفيد-19. تشمل آليات التهاب العنبية الناجم عن اللقاح التفاعل التبادلي بين ببتيدات اللقاح وببتيدات العنبية، والضرر الالتهابي الناجم عن أملاح الألومنيوم، وفرط الحساسية من النوع الرابع³⁾
دوائي: يمكن أن تسبب مثبطات عامل نخر الورم ألفا (خاصة إيتانيرسيبت) تفاعلًا حبيبيًا شبيهًا بالساركويد⁴⁾
عوامل بيئية ووراثية: تم الإبلاغ عن حدوث المرض بين الأشقاء (الآباء والأبناء)

التفاعل الشبيه بالساركويد المستحث بالأدوية (DISR): ⁴⁾

يمكن أن تسبب مثبطات عامل نخر الورم ألفا (TNF-α) الساركويد بشكل متناقض (أحداث ضارة متناقضة). في مراجعة لأكثر من 100 تقرير، كان حوالي نصف حالات التفاعل الشبيه بالساركويد المستحث بالأدوية ناتجة عن إيتانيرسيبت. يُعزى ذلك إلى أن إيتانيرسيبت يستهدف بشكل أساسي عامل نخر الورم ألفا القابل للذوبان، وتأثيره غير كامل على الشكل المرتبط بالغشاء، مما يؤدي إلى عدم كفاية تنظيم Th1. ⁴⁾

4. طرق التشخيص والفحص

الفحص الجهازي

عند الاشتباه في الساركويد بناءً على نتائج فحص العين، يتم إجراء الفحص الجهازي التالي وتحويل المريض إلى أخصائي الباطنة أو الجلدية. يُتجنب إعطاء الستيرويدات الجهازية قبل تأكيد التشخيص من حيث المبدأ (لأنها قد تقلص الآفات وتجعل التشخيص صعبًا).

الفحص	الأهمية
ACE في المصل والمستقبل القابل للذوبان لـ IL-2 (sIL-2R)	مؤشر النشاط
تصوير الصدر بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب	تأكيد تضخم العقد اللمفية النقيري الثنائي
تصوير الغاليوم الومضاني	تقييم مواقع التراكم
غسل القصبات والأسناخ	زيادة نسبة الخلايا اللمفاوية ونسبة CD4/CD8 ≥ 3.5
فحص الدم	ESR، CRP، إنزيمات الكبد

نتائج OCT وFAG للعين: ⁵⁾

يظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) العقدة أمام الشبكية كمنطقة عالية الانعكاس (مع ظل خلفي). يُظهر تصوير الأوعية بالفلوريسين تسربًا فلوريًا مرتبطًا بالتهاب الأوعية الدموية الشبكية والتهاب القرص البصري. يُعد تصوير الأوعية بالخضرة الإندوسيانينية مفيدًا لتقييم آفات المشيمية، لكنه قد يكون طبيعيًا في الحالات المحدودة بالشبكية. ⁵⁾

مؤشرات خزعة الملتحمة وتقنيتها

إذا كانت العقيدات الملتحمية مرئية، يُنظر في الخزعة الموجهة (directed biopsy)، وإذا لم تكن مرئية، يُنظر في الخزعة العمياء (non-directed biopsy).

مقارنة القدرة التشخيصية: ¹⁾

خزعة الملتحمة العمياء: 20-70%
خزعة الملتحمة المستهدفة: 36-75%
طريقة تحضير المقاطع القياسية (معيار المنشأة): 43%
طريقة تحضير المقاطع متعددة المستويات: 63% (تتحسن بإعادة تقطيع الحالات السلبية بالطريقة القياسية)¹⁾

تقنية الخزعة (الإجراء القياسي):¹⁾

بعد تحديد العقدة الملتحمية ووضع علامة عليها، يتم حقن 1% ليدوكائين في الحيز تحت الملتحمة لإحداث انتفاخ (بالون)
يتم سحب الجفن السفلي واستخدام ملقط 0.12 للإمساك بقبة الملتحمة السفلية بعيدًا عن العقدة
باستخدام مقص ويستكوت (Westcott scissors)، يتم استئصال الملتحمة المصابة بشكل شريطي ووضعها بشكل مسطح على ورق الترشيح
يتم الضغط لمدة 2-3 دقائق لوقف النزيف، ثم يتم إعطاء قطرات عينية مضادة للبكتيريا للوقاية
بعد التجفيف بالهواء، يوضع في فورمالين محايد 10% ويُغمر بالبارافين ويُصبغ بـ HE

طريقة المقاطع متعددة المستويات: ¹⁾

بالإضافة إلى الطريقة القياسية (5 مقاطع من مستوى واحد)، تُحضَّر مقاطع إضافية من 3 مستويات مختلفة بفاصل 15 ميكرون. يمكن اكتشاف الأورام الحبيبية غير الموزعة بشكل متجانس على أعماق مختلفة، مما يحسن القدرة التشخيصية التراكمية.

5. العلاج القياسي

العلاج الموضعي (التهاب الجزء الأمامي من العين)

قطرات الستيرويد للعين (مثل لينديرون 0.1%): 4-6 مرات يوميًا
موسعات الحدقة (ميدرين بي): الوقاية من التصاقات القزحية الخلفية وحلها
عند ارتفاع ضغط العين: إضافة حاصرات بيتا أو مثبطات الأنهيدراز الكربوني (تجنب البيلوكاربين ومشابهات البروستاجلاندين من حيث المبدأ)

في حالات التهاب الجزء الأمامي من العين التي لا يمكن السيطرة عليها بقطرات العين المتكررة، يتم إجراء حقن تحت الملتحمة باستخدام الستيرويدات القابلة للذوبان في الماء. بالنسبة للوذمة البقعية، عتامة الجسم الزجاجي، والتهاب القطب الخلفي، فإن حقن تريامسينولون تحت محفظة تينون الخلفية مفيد.

العلاج الجهازي

الخيار الأول: الستيرويدات الفموية (بريدنيزولون)

في الحالات الخفيفة، يمكن توقع التحسن التلقائي باستخدام القطرات فقط، لكن الحالات الشديدة والتهاب الجزء الخلفي من العين تتطلب ستيرويدات جهازية. غالبًا ما يكون المسار مزمنًا ويتطلب استخدام الستيرويدات لفترة طويلة.

العلاج الموفر للستيرويدات:²⁾

في الحالات المعتمدة على الستيرويدات أو المقاومة للعلاج، يتم إضافة أدوية معدلة للمناعة.

ميثوتريكسات (الأكثر استخدامًا. تم الإبلاغ عنه كدواء الخط الأول لـ HLA-B27 والتهاب المفاصل مجهول السبب عند الأطفال المرتبط والتهاب الساركويد) ²⁾
ميكوفينولات موفيتيل (1000 مجم مرتين يوميًا)
آزاثيوبرين

العوامل البيولوجية:

أداليموماب (مثبط عامل نخر الورم ألفا): تم الإبلاغ عن فعاليته في حالات الساركويد العيني المقاوم للعلاج²⁾
ومع ذلك، يجب الانتباه إلى خطر تحريض مثبطات عامل نخر الورم ألفا نفسها لمتلازمة الالتهاب القزحي الناتج عن الأدوية⁴⁾

مثال عملي لتغيير العلاج (PMC11584688):²⁾

في حالة رجل يبلغ من العمر 47 عامًا مصاب بالساركويد متعدد الأجهزة، تم تحقيق الشفاء النهائي عن طريق التغيير التدريجي من بريدنيزولون + أداليموماب إلى ميثوتريكسات 7.5 ملغ أسبوعيًا ثم إلى ميكوفينولات موفيتيل 1000 ملغ مرتين يوميًا. في تجربة FAST، لم يكن هناك فرق كبير بين ميكوفينولات موفيتيل وميثوتريكسات، لكن نجاح العلاج كان 74% للميثوتريكسات و55% لميكوفينولات موفيتيل.²⁾

إدارة الساركويد الناجم عن الأدوية (DISR): ⁴⁾

في حالة الساركويد الناجم عن إيتانيرسيبت، فإن إيقاف الدواء المسبب هو الأساس. أظهرت الكورتيكوستيرويدات الجهازية (بريدنيزون 50 ملغ/يوم) تحسنًا جزئيًا في الالتهاب، ولكن في حالة استمرار الاعتماد على الستيرويد، تم إعطاء سيكيوكينوماب (مثبط IL-17A) مما أدى إلى شفاء تام لمدة 4 سنوات. ⁴⁾

Q هل من الشائع حدوث إعتام عدسة العين أو الجلوكوما في إصابة العين بالساركويد؟

نعم. غالبًا ما يكون المسار مزمنًا، وتكثر المضاعفات مثل الوذمة البقعية الكيسية، الغشاء فوق الشبكي، الجلوكوما الثانوية، وإعتام عدسة العين المصاحب. أسباب الجلوكوما الثانوية متعددة: عقيدات الزاوية، التصاقات القزحية الخلفية المحيطية، التهاب التربيق، والاستجابة للستيرويدات. للكشف المبكر عن هذه المضاعفات، من المهم قياس ضغط العين بانتظام وفحص المصباح الشقي.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية المرض

آلية تكوين الورم الحبيبي

في الساركويد، يتم بلع ومعالجة المستضد المسبب (من أصل ممرض أو مستضد بيئي) بواسطة البلاعم، مما ينشط الخلايا اللمفاوية Th1. تنتج الخلايا Th1 المنشطة IFN-γ وTNF-α، مما يؤدي إلى تمايز البلاعم إلى خلايا ظهارية. تتجمع هذه الخلايا لتشكيل الورم الحبيبي.

الخصائص النسيجية المرضية للورم الحبيبي الملتحمي

في الطبقة الذاتية (substantia propria)، توجد أورام حبيبية غير جبنية (تجمعات من الخلايا النسيجية الظهارية).¹⁾ حولها توجد “أكمام” قليلة من الخلايا الليمفاوية والبلازمية. قد توجد خلايا عملاقة متعددة النوى وقد لا توجد.

السمات المجهرية المساعدة (غير محددة):¹⁾

أجسام شاومان (Schaumann bodies): ترسبات طبقية مكونة من الكالسيوم والبروتين
أجسام نجمية (asteroid bodies): شوائب نجمية الشكل محصورة داخل الخلايا العملاقة

توطين الورم الحبيبي الشبكي

المشيمية هي الموقع الأكثر شيوعًا للإصابة في الجزء الخلفي من العين. بسبب تدفق الدم الكبير في الأوعية المشيمية ووجود نوافذ في جدران الأوعية، يسهل حدوث التفاعل بين الخلايا الليمفاوية والبلاعم.⁵⁾ الأورام الحبيبية المقتصرة على الشبكية نادرة، ويُعتقد أن الحاجز الدموي الشبكي الخارجي يمنع معظم الالتهابات.⁵⁾ ومع ذلك، في الحالات المبلغ عنها للأورام الحبيبية أمام الشبكية وداخلها، يُقترح ارتباطها بأعراض عصبية.⁵⁾

الساركويد العيني بعد لقاح كوفيد-19

التهاب العنبية الناجم عن اللقاح عادة ما يكون خفيفًا ويستجيب بسهولة للستيرويدات الموضعية.³⁾ قد يؤدي التفاعل المناعي القوي الذي يحفزه لقاح BNT162b2 (لقاح mRNA) إلى التهاب العنبية.³⁾ في حالة رجل يبلغ من العمر 35 عامًا لديه تاريخ من الساركويد العصبي، ظهر التهاب عنبية أمامي وخلفي ثنائي (خلايا الغرفة الأمامية 2+، التهاب محيط الأوردة، التهاب المشيمية متعدد البؤر) بعد عامين من تلقي لقاح كوفيشيلد COVID-19، وتحسن في غضون أسبوعين باستخدام بريدنيزولون أسيتات 1% قطرات للعين 4 مرات يوميًا + تيمولول قطرات للعين مرتين يوميًا.³⁾

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

إمكانيات جديدة لمثبطات IL-17A

بالنسبة لالتهاب العين الساركويدي المقاوم للعلاج المصاحب لمتلازمة التفاعل الالتهابي الجهازي الناتج عن مثبطات TNF-α، تم الإبلاغ عن سيكيوكينوماب (مثبط IL-17A) كخيار واعد. ⁴⁾ في دراسة إثبات المفهوم التي أجراها Hueber وآخرون، أظهر سيكيوكينوماب نشاطًا في الصدفية والتهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب العنبية، وأكدت دراسة Letko وآخرون تأثيره الموفر للستيرويدات في التهاب العنبية غير المعدي (مع نتائج أفضل للإعطاء الوريدي مقارنة بالإعطاء تحت الجلد). ⁴⁾ ومع ذلك، لم تتم الموافقة بعد على سيكيوكينوماب لعلاج التهاب العنبية.

تطور تقنيات التشخيص

أصبح من الممكن تصوير الأورام الحبيبية قبل الشبكية وداخل الشبكية باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، كما يساهم التصوير فائق الاتساع لقاع العين في تقييم الآفات المحيطية. ⁵⁾ من المتوقع أن يؤدي انتشار تقنية المقاطع المتعددة المستويات إلى تحسين القدرة التشخيصية لخزعة الملتحمة.

8. المراجع

Pasadhika S, Rosenbaum JT. Ocular sarcoidosis. Clin Chest Med. 2015;36(4):669-683. doi:10.1016/j.ccm.2015.08.009.
Rao A, Hwang J, Wen J, et al. Clinico-pathologic correlation in ocular sarcoidosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102220. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102220.
Gandhi S, Paranjpe R, Radhakrishnan O, et al. A Case of Ocular Sarcoidosis Post-COVID-19 Vaccination. Cureus. 2023;15(11):e49303. doi:10.7759/cureus.49303.
Bonifazi T, Cerquaglia A, Iaccheri B. Etanercept-induced sarcoidosis presenting with bilateral panuveitis: diagnostic value of ocular signs and therapeutic response to IL-17A inhibition—a case-based review. Clin Rheumatol. 2025;44:5123-5128. doi:10.1007/s10067-025-07759-4.
de Saint Sauveur G, Gratiot C, Debieb AC, et al. Retinal and pre-retinal nodules: A rare manifestation of probable ocular sarcoidosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101525. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101525.