Sarkoidose ist eine chronische granulomatöse Erkrankung, die mehrere Organsysteme betrifft. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung unbekannter Ursache, bei der angenommen wird, dass eine Th1-Zell-vermittelte Immunantwort (Typ-IV-Allergie) auf Antigenstimulation zur Bildung von Granulomen in verschiedenen Organen des Körpers führt.
Augenbeteiligung tritt bei etwa 25–38 % der Sarkoidose-Fälle auf. 1) Bei etwa 20 % der Fälle sind Augensymptome das erste Anzeichen der Erkrankung. 1) In Japan ist sie relativ häufig und die häufigste Ursache für Uveitis und Endophthalmitis.
Für die definitive Diagnose ist der histologische Nachweis nicht-verkäsender Granulome erforderlich, aber eine Biopsie ist nicht immer leicht durchführbar. Die Konjunktivalbiopsie trägt als minimalinvasives Verfahren zur histologischen Diagnose der okulären Sarkoidose bei.
Vorteile der Konjunktivalbiopsie
Minimale Invasivität: Kann unter Lokalanästhesie in kurzer Zeit durchgeführt werden.
Direkter diagnostischer Nachweis: Gewebebestätigung eines nicht-verkäsenden Granuloms möglich
Vermeidung anderer invasiver Verfahren: Sollte vor Bronchoskopie und Mediastinoskopie versucht werden
Grenzen und Vorsichtsmaßnahmen
Falsch-negativ unter Steroidtherapie: Kann durch Steroid-Augentropfen vor der Biopsie negativ werden
Knötchen sind nicht immer sichtbar: Die blinde Biopsie hat eine geringere diagnostische Aussagekraft
Auch eine systemische Abklärung ist erforderlich: Eine definitive Diagnose allein anhand der Augenuntersuchung ist nicht möglich
Charakteristische Befunde der okulären Sarkoidose:
| Lokalisation | Typische Befunde |
|---|---|
| Vorderkammer | Mutton-Fett-KP (mutton-fat KP), Irisknötchen (Koeppe-/Busacca-Knötchen) |
| Kammerwinkel | Kammerwinkelknötchen, zeltförmige periphere anteriore Synechien |
| Glaskörper | Schneeball- oder perlschnurartige Trübungen (snowballs/string of pearls) |
| Augenhintergrund | Wachsartige chorioretinale Exsudatherde, Periphlebitis retinae, Granulom der Papille |
| Bindehaut | Kleine gelbe bis hellbraune Knötchen (bevorzugt im unteren Fornix) |
Die Fundusbefunde sind vielfältig und umfassen diffuse Glaskörpertrübungen, photokoagulationsartige chorioretinale Atrophieherde, zystoides Makulaödem, choroidale Granulome und mehr. Ein relativ spezifischer Befund ist das Kammerwinkelknötchen, das zu einem erhöhten Augeninnendruck bei Erkrankungsbeginn führt.
IWOS-Diagnosekriterien (7 intraokulare Befunde):2)
Die diagnostischen Kategorien sind wie folgt: 2)
Nein. Es kann nur eine Entzündung des vorderen Augenabschnitts vorliegen, aber die Entzündung kann sich auch auf den mittleren, hinteren Abschnitt oder eine Panuveitis ausdehnen. Besonders bei älteren Patienten und schweren Fällen wird häufig ein Fortschreiten in den hinteren Abschnitt beobachtet. Zudem wird in etwa 20% der Fälle berichtet, dass die Augensymptome bei Ausbruch der erste Anlass für eine systemische Untersuchung sind.
Die Ursache der Sarkoidose ist unbekannt. Es wird angenommen, dass bei empfänglichen Individuen pathogene Antigene eine Th1-Immunantwort auslösen, die zur Bildung nicht-verkäsender Granulome führt.
Faktoren, die als relevant gelten:
Arzneimittelinduzierte sarkoidoseähnliche Reaktion (DISR): 4)
TNF-α-Inhibitoren können paradoxerweise eine Sarkoidose auslösen, obwohl sie eigentlich zur Behandlung dieser Erkrankung eingesetzt werden (paradoxe unerwünschte Ereignisse). Eine Übersichtsarbeit mit über 100 Fallberichten ergab, dass etwa die Hälfte aller DISR auf Etanercept zurückzuführen war. Dies wird darauf zurückgeführt, dass Etanercept hauptsächlich lösliches TNF-α bindet und die Wirkung auf membrangebundenes TNF-α unvollständig ist, was zu einer unzureichenden Th1-Regulation führt. 4)
Wenn aufgrund der Augenuntersuchung der Verdacht auf Sarkoidose besteht, wird die folgende systemische Abklärung durchgeführt und der Patient an die Innere Medizin oder Dermatologie überwiesen. Eine systemische Steroidtherapie sollte vor der Diagnosebestätigung grundsätzlich vermieden werden (da sie die Läsionen verkleinern und die Diagnose erschweren kann).
| Untersuchung | Bedeutung |
|---|---|
| Serum-ACE und löslicher IL-2-Rezeptor (sIL-2R) | Aktivitätsmarker |
| Thorax-Röntgen und CT | Bestätigung einer beidseitigen hilären Lymphadenopathie |
| Gallium-Szintigraphie | Beurteilung der Anreicherungsbefunde |
| Bronchoalveoläre Lavage | Erhöhung des Lymphozytenanteils, CD4/CD8-Verhältnis ≥ 3,5 |
| Blutuntersuchung | BSG, CRP, Leberenzyme |
OCT- und FAG-Befunde des Auges:5)
Im OCT werden präretinale Knötchen als hyperreflektive Strukturen (mit hinterem Schatten) dargestellt. In der Fluoreszenzangiographie zeigt sich eine Leckage aufgrund von retinaler Vaskulitis und Papillitis. Die Indocyaningrün-Angiographie ist nützlich zur Beurteilung von Aderhautveränderungen, kann aber bei retinal begrenzter Form normal sein.5)
Wenn ein Konjunktivalherd sichtbar ist, wird eine gezielte Biopsie (directed biopsy) in Betracht gezogen; wenn nicht, wird eine Blindbiopsie (non-directed biopsy) erwogen.
Vergleich der diagnostischen Genauigkeit:1)
Biopsietechnik (Standardverfahren):1)
Mehrebenen-Schnitttechnik:1)
Zusätzlich zur Standardmethode (5 Schnitte aus einer Ebene) werden Schnitte aus drei verschiedenen Ebenen im Abstand von 15 Mikrometern angefertigt. Dadurch können ungleichmäßig verteilte Granulome in unterschiedlichen Tiefen erkannt werden, was die kumulative Diagnosefähigkeit verbessert.
Bei Vorderabschnittsentzündung, die durch häufige Tropfen nicht kontrolliert werden kann, wird eine subkonjunktivale Injektion von wasserlöslichen Steroiden durchgeführt. Bei Makulaödem, Glaskörpertrübung oder Entzündung des hinteren Pols ist eine subtenonale Injektion von Triamcinolon im hinteren Bereich nützlich.
Erste Wahl: Orale Steroide (Prednisolon)
Bei leichten Fällen kann man durch Augentropfen allein eine spontane Besserung erwarten, aber bei schweren Fällen und hinterer Uveitis sind systemische Steroide erforderlich. Der Verlauf ist oft chronisch, und eine langfristige Steroidanwendung ist häufig nötig.
Steroidsparende Therapie:2)
Bei steroidabhängigen oder therapieresistenten Fällen werden Immunmodulatoren hinzugefügt.
Biologika:
Beispiel für Therapieumstellung (PMC11584688):2)
Bei einem 47-jährigen Mann mit multisystemischer Sarkoidose wurde durch schrittweise Umstellung von Prednisolon + Adalimumab auf Methotrexat 7,5 mg einmal wöchentlich und dann auf Mycophenolatmofetil 1000 mg zweimal täglich eine endgültige Remission erreicht. In der FAST-Studie gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen Mycophenolatmofetil und Methotrexat, jedoch betrug der Behandlungserfolg 74 % für Methotrexat und 55 % für Mycophenolatmofetil.2)
Management der medikamenteninduzierten Sarkoidose (DISR):4)
Bei Etanercept-induzierter Sarkoidose ist das Absetzen des auslösenden Medikaments die Grundlage. Eine systemische Steroidtherapie (Prednison 50 mg/Tag) führte zu einer teilweisen Besserung der Entzündung, aber bei einem Fall mit anhaltender Steroidabhängigkeit wurde Secukinumab (IL-17A-Inhibitor) eingeführt, wodurch eine vollständige Remission über vier Jahre erreicht wurde.4)
Ja. Der Verlauf ist oft chronisch, und Komplikationen wie zystoides Makulaödem, epiretinale Membran, sekundäres Glaukom und begleitender Katarakt sind häufig. Die Ursachen des sekundären Glaukoms sind vielfältig: Kammerwinkelknötchen, periphere Irisverklebungen, Trabekulitis und Steroid-Responder. Zur Früherkennung dieser Komplikationen sind regelmäßige Augeninnendruckmessungen und Spaltlampenuntersuchungen wichtig.
Bei der Sarkoidose werden Antigene (von Krankheitserregern oder aus der Umwelt) von Makrophagen aufgenommen und verarbeitet, wodurch Th1-Lymphozyten aktiviert werden. Aktivierte Th1-Zellen produzieren IFN-γ und TNF-α, die Makrophagen zur Differenzierung in Epitheloidzellen anregen. Diese Zellen aggregieren und bilden Granulome.
In der Substantia propria finden sich nicht-verkäsende Granulome (Ansammlungen von Epitheloid-Histiozyten). 1) Rundherum ist ein minimaler „Manschette“ aus Lymphozyten und Plasmazellen zu sehen. Mehrkernige Riesenzellen können vorhanden sein oder fehlen.
Zusätzliche mikroskopische Merkmale (nicht spezifisch): 1)
Die Aderhaut ist die bevorzugte Lokalisation für hintere Augenabschnitte. Im Aderhautgefäßsystem ist der Blutfluss hoch, und die Gefäßwände weisen Fensterungen auf, was die Interaktion zwischen Lymphozyten und Makrophagen begünstigt. 5) Auf die Netzhaut beschränkte Granulome sind selten, da die äußere Blut-Retina-Schranke vermutlich viele Entzündungen blockiert. 5) Berichte über präretinale und intraretinale Granulome deuten jedoch auf eine Assoziation mit neurologischen Symptomen hin. 5)
Impfstoffinduzierte Uveitis ist in der Regel mild und spricht gut auf lokale Steroide an. 3) Die starke Immunantwort, die durch BNT162b2 (mRNA-Impfstoff) ausgelöst wird, kann eine Uveitis verursachen. 3) Bei einem 35-jährigen Mann mit einer Vorgeschichte von Neurosarkoidose entwickelte sich zwei Jahre nach der Covishield-COVID-19-Impfung eine bilaterale anteriore und posteriore Uveitis (Vorderkammerzellen 2+, Periphlebitis, multifokale Chorioiditis), die sich unter Prednisolonacetat 1% Augentropfen 4-mal täglich + Timolol Augentropfen 2-mal täglich innerhalb von zwei Wochen besserte. 3)
Bei therapierefraktären Augenbeteiligungen der Sarkoidose mit DISR unter TNF-α-Inhibitoren wird Secukinumab (IL-17A-Inhibitor) als vielversprechende Option berichtet. 4) In der Proof-of-Concept-Studie von Hueber et al. zeigte Secukinumab Aktivität bei Psoriasis, rheumatoider Arthritis und Uveitis, und in der Studie von Letko et al. wurde eine steroidsparende Wirkung bei nichtinfektiöser Uveitis bestätigt (intravenöse Gabe war subkutaner Gabe überlegen). 4) Allerdings ist Secukinumab noch nicht für Uveitis zugelassen.
Mit der OCT ist die Darstellung von präretinalen und intraretinalen Granulomen möglich geworden, und die Ultraweitwinkel-Fundusfotografie trägt zur Beurteilung peripherer Läsionen bei. 5) Durch die Verbreitung der Mehrfachschnitt-Technik wird eine weitere Verbesserung der diagnostischen Aussagekraft der Konjunktivalbiopsie erwartet.
