La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crónica que afecta a múltiples sistemas orgánicos. Es una enfermedad autoinmune de causa desconocida, que se cree que implica respuestas inmunitarias celulares de tipo Th1 (alergia tipo IV) a la estimulación antigénica, lo que lleva a la formación de granulomas en varios órganos de todo el cuerpo.
La afectación ocular ocurre en aproximadamente el 25–38% de los casos de sarcoidosis. 1) En aproximadamente el 20% de los casos, los síntomas oculares son la primera manifestación de la enfermedad. 1) Es relativamente común en Japón y es la principal causa de uveítis y endoftalmitis.
El diagnóstico definitivo requiere evidencia histológica de granulomas no caseificantes, pero no siempre es fácil realizar una biopsia. La biopsia conjuntival, como procedimiento mínimamente invasivo, contribuye al diagnóstico histológico de la sarcoidosis ocular.
Ventajas de la biopsia conjuntival
Mínimamente invasiva: Se puede realizar en poco tiempo bajo anestesia local.
Evidencia diagnóstica directa: Es posible la confirmación histológica de granulomas no caseificantes
Evitación de otros procedimientos invasivos: Debe intentarse antes de la broncoscopia o mediastinoscopia
Limitaciones y Precauciones
Falsos negativos durante el uso de esteroides: Puede volverse negativo con gotas de esteroides antes de la biopsia
Los nódulos no siempre son visibles: La biopsia ciega reduce el rendimiento diagnóstico
La evaluación sistémica también es esencial: No se puede diagnosticar solo con hallazgos oculares
Hallazgos característicos de la sarcoidosis ocular:
| Sitio | Hallazgos representativos |
|---|---|
| Cámara anterior | Precipitados queráticos en grasa de carnero (mutton-fat KP), nódulos de iris (nódulos de Koeppe/Busacca) |
| Ángulo | Nódulos del ángulo, sinequias anteriores periféricas en tienda de campaña |
| Vítreo | Opacidades en bola de nieve/collar de perlas |
| Fondo de ojo | Exudados coriorretinianos céreos, periflebitis retiniana, granuloma del disco óptico |
| Conjuntiva | Nódulos pequeños de color amarillo a marrón claro (comunes en el fondo de saco conjuntival inferior) |
Los hallazgos del fondo de ojo son diversos, incluyendo opacidades vítreas difusas, atrofia coriorretiniana similar a cicatrices de fotocoagulación, edema macular quístico y granulomas coroideos. Los nódulos del ángulo que causan elevación de la presión intraocular al inicio son hallazgos relativamente específicos.
Criterios diagnósticos de IWOS (7 hallazgos oculares):2)
Las categorías diagnósticas son las siguientes: 2)
No. Puede haber solo uveítis anterior, pero la inflamación también puede extenderse a uveítis intermedia, posterior o panuveítis. En particular, la progresión al segmento posterior es más común en pacientes de edad avanzada y casos graves. Además, los síntomas oculares al inicio son el primer desencadenante para la evaluación sistémica en aproximadamente el 20% de los casos.
Se desconoce la causa de la sarcoidosis. Se cree que en individuos susceptibles, un antígeno patógeno desencadena una respuesta inmunitaria de tipo Th1, lo que lleva a la formación de granulomas no caseificantes.
Factores que se han sugerido como asociados:
Reacción similar a sarcoidosis inducida por fármacos (DISR): 4)
Los inhibidores del TNF-α pueden causar paradójicamente sarcoidosis, una condición para la cual están indicados (eventos adversos paradójicos). Una revisión de más de 100 casos encontró que aproximadamente la mitad de todos los casos de DISR se debieron a etanercept. Se cree que esto se debe a que etanercept se dirige principalmente al TNF-α soluble y tiene efectos incompletos sobre el TNF-α unido a membrana, lo que lleva a una regulación insuficiente de Th1. 4)
Cuando se sospecha sarcoidosis basándose en los hallazgos oculares, realice la siguiente evaluación sistémica y derive a medicina interna/dermatología. La administración sistémica de esteroides debe evitarse en principio antes de confirmar el diagnóstico (ya que puede reducir las lesiones y dificultar el diagnóstico).
| Prueba | Significado |
|---|---|
| ACE sérico, receptor soluble de IL-2 (sIL-2R) | Indicador de actividad |
| Radiografía de tórax/TC | Confirmación de adenopatía hiliar bilateral |
| Gammagrafía con galio | Evaluación de hallazgos de captación |
| Lavado broncoalveolar | Aumento del porcentaje de linfocitos, relación CD4/CD8 ≥3.5 |
| Análisis de sangre | VSG, PCR, enzimas hepáticas |
Hallazgos de OCT y FAG ocular:5)
En la OCT, los nódulos prerretinianos aparecen como lesiones hiperreflectivas (con sombra posterior). La angiografía con fluoresceína muestra fuga debida a vasculitis retiniana y papilitis. La angiografía con verde de indocianina es útil para evaluar lesiones coroideas, pero puede ser normal en la forma limitada a la retina. 5)
Si el nódulo conjuntival es visible, considere una biopsia dirigida; si no es visible, considere una biopsia no dirigida (biopsia ciega).
Comparación de la capacidad diagnóstica:1)
Técnica de biopsia (procedimiento estándar):1)
Método de seccionamiento multinivel:1)
Además del método estándar (5 secciones de 1 nivel), prepare secciones adicionales de 3 niveles diferentes con intervalos de 15 micras. Esto permite detectar granulomas distribuidos de manera desigual a diferentes profundidades, mejorando el rendimiento diagnóstico acumulativo.
Para la inflamación del segmento anterior que no se controla con gotas frecuentes, se realiza una inyección subconjuntival de esteroides hidrosolubles. Para el edema macular, la opacidad vítrea y la inflamación del polo posterior, es útil la inyección subtenoniana posterior de triamcinolona.
Primera línea: Esteroides orales (prednisolona)
En casos leves, se puede esperar una mejoría espontánea solo con gotas, pero los casos graves y la inflamación del segmento posterior requieren esteroides sistémicos. Con frecuencia el curso es crónico y se necesita uso prolongado de esteroides.
Terapia ahorradora de esteroides:2)
En casos dependientes de esteroides o refractarios, se añaden agentes inmunomoduladores.
Agentes biológicos:
Ejemplo de cambio de tratamiento (PMC11584688):2)
En un varón de 47 años con sarcoidosis multisistémica, el cambio gradual de prednisolona + adalimumab a metotrexato 7,5 mg una vez por semana y luego a micofenolato de mofetilo 1000 mg dos veces al día condujo a la remisión final. En el ensayo FAST, no hubo diferencias significativas entre micofenolato de mofetilo y metotrexato, pero el éxito del tratamiento fue del 74% con metotrexato y del 55% con micofenolato de mofetilo.2)
Manejo de la sarcoidosis inducida por fármacos (DISR):4)
En la sarcoidosis inducida por etanercept, la suspensión del fármaco causal es fundamental. Los esteroides sistémicos (prednisona 50 mg/día) lograron una mejoría parcial de la inflamación, pero en un caso con dependencia continua de esteroides, se introdujo secukinumab (inhibidor de IL-17A), logrando una remisión completa durante 4 años.4)
Sí. La enfermedad tiende a seguir un curso crónico y son comunes las complicaciones como edema macular quístico, membrana epirretiniana, glaucoma secundario y catarata complicada. Las causas del glaucoma secundario incluyen nódulos del ángulo, sinequias anteriores periféricas, trabeculitis y respuesta a esteroides. La medición regular de la presión intraocular y el examen con lámpara de hendidura son importantes para la detección temprana de estas complicaciones.
En la sarcoidosis, el antígeno causal (derivado de patógenos o ambiental) es fagocitado y procesado por los macrófagos, activando los linfocitos Th1. Las células Th1 activadas producen IFN-γ y TNF-α, que diferencian los macrófagos en células epitelioides. Estas células se agregan para formar granulomas.
Se observan granulomas no caseificantes (agregados de histiocitos epitelioides) dentro de la sustancia propia. 1) Alrededor se ve un “manguito” mínimo de linfocitos y células plasmáticas. Pueden o no estar presentes células gigantes multinucleadas.
Características microscópicas auxiliares (no específicas): 1)
La coroides es el sitio más común de lesiones del segmento posterior. Debido al alto flujo sanguíneo y la presencia de fenestraciones en las paredes de los vasos coroideos, las interacciones entre linfocitos y macrófagos ocurren fácilmente. 5) Los granulomas limitados a la retina son raros, ya que se cree que la barrera hematorretiniana externa bloquea la mayoría de la inflamación. 5) Sin embargo, los casos reportados de granulomas prerretinianos e intrarretinianos sugieren una asociación con síntomas neurológicos. 5)
La uveítis inducida por vacunas suele ser leve y responde bien a los esteroides tópicos. 3) La fuerte respuesta inmune desencadenada por BNT162b2 (vacuna de ARNm) puede causar uveítis. 3) En un varón de 35 años con antecedentes de neurosarcoidosis, se desarrolló uveítis anterior y posterior bilateral (células en cámara anterior 2+, periflebitis, coroiditis multifocal) 2 años después de la vacunación con Covishield COVID-19, que mejoró en 2 semanas con acetato de prednisolona al 1% en gotas oftálmicas 4 veces al día y gotas de timolol 2 veces al día. 3)
Se ha informado que secukinumab (inhibidor de IL-17A) es una opción prometedora para las lesiones oculares refractarias de sarcoidosis con DISR asociada a inhibidores de TNF-α. 4) En un estudio de prueba de concepto de Hueber et al, secukinumab mostró actividad en psoriasis, artritis reumatoide y uveítis, y un estudio de Letko et al confirmó su efecto ahorrador de esteroides en uveítis no infecciosa (la administración intravenosa mostró resultados superiores a la subcutánea). 4) Sin embargo, secukinumab aún no está aprobado para uveítis.
La OCT permite la visualización de granulomas prerretinianos e intrarretinianos, y la fotografía de fondo de ojo de campo ultraancho contribuye a la evaluación de lesiones periféricas. 5) Se espera que la capacidad diagnóstica de la biopsia conjuntival mejore aún más con la difusión del método de seccionamiento multiplanar.
