La uveítis inducida por fármacos (drug-induced uveitis) es una afección relativamente rara en la que fármacos administrados por vía sistémica o tópica desencadenan inflamación intraocular. Representa el 0.38–1.4% de todos los casos de uveítis 1) y menos del 0.5% en clínicas de uveítis de referencia terciaria.
Se reconoció ampliamente en la década de 1990 tras informes de casos de rifabutina y cidofovir en pacientes con SIDA. 1) En los últimos años, los informes han aumentado debido al uso generalizado de inyecciones intravítreas, inhibidores de puntos de control inmunitario y vacunas.
Los siguientes criterios son útiles para establecer una relación de causalidad farmacológica.
No es necesario cumplir todos los criterios, pero se debe considerar suspender el fármaco sospechoso y cambiarlo por una alternativa.
Según el fármaco causante, puede presentarse desde uveítis anterior hasta panuveítis. La más frecuente es la uveítis anterior (84.7%), seguida de la posterior (10.2%) y la intermedia (2.6%). 2)
Sí, se ha reportado uveítis con medicamentos tópicos oftálmicos como brimonidina (gotas para glaucoma) y análogos de prostaglandinas. En particular, la brimonidina puede desarrollarse desde varias semanas hasta 5 años después del inicio, y puede pasarse por alto si el paciente no informa el uso de gotas. 1)
La patogenia de la uveítis inducida por fármacos se divide en mecanismos directos e indirectos. 1)
Mecanismo directo: La toxicidad directa del fármaco, metabolito o excipiente altera la barrera hematoocular (BAB/BRB), permitiendo la infiltración de células inflamatorias. La aparición suele ocurrir dentro de las 24 a 48 horas.
Mecanismos indirectos (tres vías principales):
La uveítis inducida por fármacos es un diagnóstico de exclusión. Se deben descartar la uveítis infecciosa (p. ej., VHS, VVZ, citomegalovirus, toxoplasma) y la uveítis autoinmune.
En vasculitis y uveítis posterior, se realizan pruebas adicionales como cribado de vasculitis (ANCA, ANA, ENA, dsDNA). 1)
La suspensión del fármaco causante es el tratamiento más importante. Sin embargo, en la inmunoterapia contra el cáncer, el efecto de prolongación de la vida puede superar el riesgo de uveítis. Es necesaria la consulta con el médico prescriptor (oncología, reumatología, etc.) antes de la suspensión.
Uveítis anterior: Generalmente manejable con gotas oftálmicas de esteroides tópicos. Uveítis posterior/vasculitis retiniana: Requiere esteroides sistémicos o inyección local de esteroides.
Si se planea la readministración, se recomienda una visita oftalmológica dentro de 1 a 2 semanas después de la administración. 1)
Bisfosfonatos (más frecuentes)
Ejemplos de fármacos: Ácido zoledrónico, ácido alendrónico, ácido pamidrónico
Incidencia: Uveítis anterior aguda 0.8–1.1% con ácido zoledrónico1)
Inicio: 1–7 días después de IV (media 5 días), 15–21 días después de vía oral
Tratamiento: Suspensión del fármaco + corticoides tópicos (uveítis anterior); corticoides sistémicos (escleritis)
Nota: Representa más de dos tercios de todas las uveítis inducidas por fármacos1)
Rifabutina (fármaco para tratamiento de MAC)
Ejemplo de fármaco: Mycobutin®
Inicio: 2 semanas a 7 meses después del inicio
Características: Uveítis anterior con hipopión. El riesgo aumenta con la combinación de inhibidores de CYP4501)
Tratamiento: Suspender rifabutina + corticosteroides tópicos y ciclopléjicos
Pronóstico: Resolución en 1-2 meses tras la suspensión
Fármacos anti-VEGF (inyección intravítrea)
Brolucizumab: Riesgo de uveítis 4.6% (vasculitis retiniana 3.3%)1)
Faricimab: Incidencia de uveítis 0.87%, vitritis 0.63%1)
Aflibercept/Bevacizumab/Ranibizumab: Endoftalmitis estéril 0.02–0.16%1)
Tratamiento: Corticosteroides tópicos intensivos. Corticosteroides sistémicos en casos graves. En casos leves, es posible continuar con el mismo fármaco, pero a menudo se requiere suspenderlo o cambiarlo.
Vancomicina (inyección intracameral)
Complicaciones: Vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica (HORV)
Inicio: Promedio de 9 días después de vancomicina intravítrea1)
Síntomas: Visión borrosa indolora y escotoma periférico. Inflamación mínima de cámara anterior/vítreo
Pronóstico: 56% desarrolla glaucoma neovascular en 1–2 meses1)
Tratamiento: Esteroides, panfotocoagulación retiniana, terapia anti-VEGF
Un gran estudio retrospectivo de 67,517 pacientes con glaucoma comparó la incidencia de uveítis según el medicamento tópico para el glaucoma, con los siguientes resultados. 2)
| Clase de fármaco | Incidencia de uveítis | Odds ratio vs. PGA |
|---|---|---|
| PGA (análogos de prostaglandina) | 0.32% | Referencia |
| Betabloqueantes | 1.95% | 6 veces más alto |
| Agonistas alfa | 1.63% | 5 veces más alto |
| Inhibidor de la anhidrasa carbónica | 1.68% | 6 veces más alto |
La creencia común de que los PGA causan uveítis ha sido refutada por datos a gran escala.2) Incluso en pacientes con antecedentes de uveítis, no se observó un aumento de brotes inflamatorios con los PGA.
Brimonidina en gotas oftálmicas: Puede causar uveítis anterior granulomatosa. El inicio ocurre desde 1 semana hasta 5 años después del inicio.1) El pronóstico es bueno con la suspensión más esteroides tópicos, pero la recurrencia ocurre al reintroducir el fármaco.
Mepranolol (betabloqueante): El betabloqueante más común que causa uveítis. Se resuelve 3–5 semanas después de la suspensión.
Estudios a gran escala han demostrado que los PGA tienen la incidencia más baja de uveítis en comparación con otros medicamentos para el glaucoma (betabloqueantes, agonistas alfa, inhibidores de la anhidrasa carbónica), y no se encontró un mayor riesgo de recurrencia incluso en pacientes con antecedentes de uveítis. Evitar los PGA por preocupación de uveítis puede resultar en perder la oportunidad de recibir la terapia de reducción de la presión intraocular más efectiva. 2)
Inhibidores de puntos de control inmunitario (anti-PD-1, anti-CTLA-4, etc.): La uveítis ocurre debido a la activación de células T. Puede variar desde uveítis anterior hasta panuveítis y vasculitis retiniana. Las tormentas de citoquinas que involucran TNF-α, IL-17 e IL-2 causan daño tisular y ruptura de la barrera hematoocular. 1) La decisión de continuar o suspender el fármaco debe tomarse mediante discusión multidisciplinaria, considerando los efectos de prolongación de la vida de la terapia contra el cáncer.
Inhibidores de TNF (etanercept, etc.): A menudo suprimen la uveítis en pacientes con artritis, pero también hay informes de inducción de uveítis. Para la uveítis inducida por etanercept, el cambio a adalimumab o infliximab es una opción. 1)
Inhibidores de BRAF y MEK: Utilizados para el tratamiento del melanoma. Existe riesgo de uveítis. 1)
El síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis inducido por fármacos (TINU) es una entidad clínica independiente que se presenta con nefritis intersticial aguda + uveítis anterior bilateral. Se ha reportado tras el uso de fármacos como flurbiprofeno, antibióticos (frecuentemente usados para infecciones respiratorias: 24% de los casos) y antiinflamatorios no esteroideos. Tratamiento: suspensión del fármaco causal + corticoides tópicos (corticoides sistémicos en casos graves).
:::caution Nota La uveítis inducida por fármacos es un diagnóstico de exclusión. En pacientes inmunocomprometidos, se debe descartar uveítis infecciosa (especialmente CMV y tuberculosis) antes del diagnóstico. Preste atención a la posible reactivación de tuberculosis latente incluso después de suspender los inhibidores de TNF.1) :::
La vía final común de la uveítis inducida por fármacos es la alteración de la barrera hematoocular. El mecanismo de alteración de la BRB varía según el fármaco.3)
| Fármaco | Mecanismo de acción | Mecanismo de disrupción de la BRB |
|---|---|---|
| Brimonidina | Agonista α2 selectivo | Aumento de la producción de citocinas inflamatorias |
| Bisfosfonatos | Inhibición de la función osteoclástica | Reacción idiosincrásica del sistema inmunitario (activación de células T) |
| Brolucizumab | Anti-VEGF | Reacción de hipersensibilidad tipo IV (aumento de citocinas inflamatorias como CCL2, IL-6, IL-8, ICAM-1)3) |
| Inhibidores de puntos de control inmunitario | Bloqueo de receptores inmunosupresores | Aumento de la tasa de reacción autoinmune |
En el caso de brolucizumab, se ha confirmado que después de la inyección intravítrea, se acumulan células T CD4+, células T CD8+, células B CD20+ e histiocitos CD68+ en el vítreo, exacerbando la inflamación. 3)
Se cree que la HORV es una reacción de hipersensibilidad tipo III (depósito de complejos antígeno-anticuerpo en las paredes vasculares), pero histológicamente también se ha sugerido que la coroiditis no granulomatosa podría ser un proceso coroideo primario que conduce a la necrosis vascular retiniana. 1)
En los últimos años, han aumentado los informes de uveítis tras la vacunación con ARNm de COVID-19. Se han propuesto tres mecanismos: (1) infección directa por vacunas vivas atenuadas, (2) acumulación de adyuvantes/aditivos en el tejido uveal y (3) reactividad cruzada inmune con estructuras oculares debido a mimetismo molecular. 1)
Con la difusión de nuevos fármacos anticancerosos, el alcance de la uveítis inducida por fármacos se está expandiendo. La mayor parte de la evidencia proviene de informes de casos y estudios retrospectivos; se necesitan estudios prospectivos y registros para cuantificar la incidencia y los resultados. 1)
La colaboración entre oftalmólogos, oncólogos, reumatólogos, médicos generales y farmacéuticos es esencial para el reconocimiento temprano y el manejo adecuado de la uveítis inducida por fármacos. Los farmacéuticos y optometristas suelen ser el primer punto de contacto, y su papel en el reconocimiento temprano es significativo. 1)
:::danger Aviso de exención de responsabilidad Este artículo es un contenido educativo destinado a proporcionar información médica. Para el diagnóstico y tratamiento de pacientes individuales, consulte a su médico de cabecera o especialista. No realice autodiagnósticos ni automedicación basándose en la información de este artículo. En particular, si está usando medicamentos contra el cáncer como inhibidores de puntos de control inmunitario, no suspenda la medicación por su cuenta sin consultar a su médico, incluso si aparecen síntomas de uveítis. :::
