藥物誘發性葡萄膜炎

一目瞭然的要點

注意

• 藥物誘發性葡萄膜炎佔所有葡萄膜炎的0.38%至1.4%¹⁾
• 雙磷酸鹽類製劑最常見，佔所有藥物誘發性葡萄膜炎的三分之二以上¹⁾
• 與「前列腺素相關藥物（PGA）會惡化葡萄膜炎」的傳統觀點不同，大規模研究顯示其風險低於其他青光眼藥物 ²⁾
• 診斷為排除性診斷。停用致病藥物與局部類固醇為基本治療
• 萬古黴素相關出血性閉塞性視網膜血管炎（HORV）：56%在1-2個月內發生新生血管性青光眼 ¹⁾

1. 什麼是藥物誘發性葡萄膜炎

藥物誘發性葡萄膜炎（drug-induced uveitis）是一種相對罕見的疾病，由全身或局部用藥引發眼內發炎。佔所有葡萄膜炎病例的0.38-1.4% ¹⁾，在三級轉診葡萄膜炎診所中報告低於0.5%。

1990年代，隨著利福布汀和西多福韋在愛滋病患者中的病例報告，該病被廣泛認識。¹⁾ 近年來，由於玻璃體內注射藥物、免疫檢查點抑制劑和疫苗的普及，報告數量有所增加。

診斷線索（Naranjo標準）

以下標準有助於建立藥物因果關係。

1. 在用藥後合理的時間序列內發病
2. 減量或停藥後症狀改善
3. 已排除其他原因
4. 增加劑量後症狀加重
5. 藥物再激發（rechallenge）後復發

並非所有標準都必須滿足，但應考慮停用可疑藥物並更換替代藥物。

2. 主要症狀與臨床所見

藥物誘發性葡萄膜炎中的羊脂狀角膜後沉著物

Miyashiro MJ, et al. Bilateral Granulomatous Keratic Precipitates Following Inadequate Antibiotic Coverage for Presumed Lyme Disease. Cureus. 2025. Figure 4. PMCID: PMC12669937. License: CC BY.

左眼裂隙燈顯微鏡放大照片，可見角膜內皮上聚集多個大型羊脂狀角膜後沉著物，前房安靜，無閃輝或前房蓄膿。對應本文「2. 主要症狀與臨床所見」一節中討論的角膜後沉著物。

自覺症狀

• 眼痛、充血、畏光
• 視力模糊
• 發病時間：用藥後數天至數月不等

臨床所見

根據致病藥物不同，可表現為前葡萄膜炎至全葡萄膜炎等多種病變。最常見的是前葡萄膜炎（84.7%），其次是後葡萄膜炎（10.2%）和中間葡萄膜炎（2.6%）。²⁾

警告

藥物誘發性葡萄膜炎的臨床表現與自體免疫性和感染性葡萄膜炎有重疊。詳細詢問用藥史（包括眼藥水）對診斷至關重要。

Q 眼藥水也會引起葡萄膜炎嗎？

A

是的，局部眼科用藥如溴莫尼定（青光眼眼藥水）和前列腺素類似物也有葡萄膜炎的報告。特別是溴莫尼定，可在開始用藥後數週至最長5年內發病，如果患者未告知使用眼藥水，可能會被漏診。¹⁾

3. 致病藥物和風險因素

發病機制

藥物誘導性葡萄膜炎的發病機制大致分為直接機制和間接機制。¹⁾

直接機制：藥物、代謝物或賦形劑的直接毒性破壞血-眼屏障（BAB/BRB），導致發炎細胞浸潤。通常在24至48小時內發病。

間接機制（三條主要途徑）：

1. 免疫複合物沉積：藥物誘導的抗體形成免疫複合物，沉積在葡萄膜組織，釋放TNF-α和IL-6（例如：雙磷酸鹽）
2. 抗菌藥物導致微生物死亡後抗原釋放：死亡微生物的細胞壁蛋白形成免疫複合物（例如：利福布丁）
3. 免疫細胞活化：免疫檢查點抑制劑活化T細胞，靶向葡萄膜抗原

患者相關風險因素

• HLA類型（HLA-B27、HLA-A29、HLA-B51、HLA-DR4等）
• 既有的自體免疫疾病
• 葡萄膜炎病史
• 免疫抑制狀態（如HIV）

4. 診斷與檢查方法

藥物誘發性葡萄膜炎是排除性診斷。需排除感染性葡萄膜炎（如HSV、VZV、巨細胞病毒、弓漿蟲等）和自體免疫性葡萄膜炎。

評估步驟

1. 詳細用藥史詢問：包括處方藥、成藥、眼藥水及疫苗接種史
2. 時間順序確認：藥物開始使用與葡萄膜炎發病的時間關係
3. 標準葡萄膜炎篩檢：全血細胞計數、C反應蛋白、抗核抗體、抗中性球細胞質抗體、梅毒血清學檢查、血管張力素轉換酶、胸部X光
4. 眼底、光學同調斷層掃描、螢光血管攝影：評估後部病變及視網膜血管炎
5. 停藥後觀察：確認停用致病藥物後是否改善

對於血管炎及後部葡萄膜炎，需進行額外檢查，包括血管炎篩檢（抗中性球細胞質抗體、抗核抗體、可萃取核抗原抗體、雙股DNA抗體）。¹⁾

5. 標準治療方法

基本方針

停用致病藥物是最重要的治療。 但在癌症免疫治療中，延長生命的效果可能超過葡萄膜炎的風險。 停藥前需與處方醫師（腫瘤科、風濕科等）協商。

前葡萄膜炎：通常可用局部類固醇眼藥水處理。 後葡萄膜炎/視網膜血管炎：需要全身類固醇或局部類固醇注射。

如果計劃再次給藥，建議在給藥後1-2週內進行眼科檢查。¹⁾

主要致病藥物及治療

雙磷酸鹽製劑（最常見）

藥物範例：唑來磷酸、阿侖磷酸、帕米磷酸

發生率：唑來磷酸引起急性前葡萄膜炎0.8～1.1%¹⁾

發病時間：靜脈注射後1～7天（平均5天），口服後15～21天

治療：停藥+局部類固醇（前葡萄膜炎）；全身類固醇（鞏膜炎）

備註：佔所有藥物誘發性葡萄膜炎的三分之二以上¹⁾

利福布汀（MAC治療藥物）

藥物範例：米可布丁®

發病時間：開始治療後2週至7個月

特徵：伴有前房蓄膿的前葡萄膜炎。與CYP450抑制劑併用增加風險¹⁾

治療：停用利福布汀+局部類固醇和睫狀肌麻痺劑

預後：停藥後1-2個月內消退

抗VEGF藥物（玻璃體內注射）

布羅魯珠單抗：葡萄膜炎風險4.6%（視網膜血管炎3.3%）¹⁾

法瑞西單抗：葡萄膜炎發生率0.87%，玻璃體炎0.63%¹⁾

阿柏西普/貝伐珠單抗/雷珠單抗：0.02~0.16%的無菌性眼內炎¹⁾

治療：局部強化類固醇。重症病例全身使用類固醇。輕症可繼續使用原藥物，但多數需要停藥或換藥。

萬古黴素（前房內注射）

併發症：出血性閉塞性視網膜血管炎（HORV）

發病時間：玻璃體內注射萬古黴素後平均9天¹⁾

症狀：無痛性視力模糊、周邊暗點。前房/玻璃體發炎輕微

預後：56%在1~2個月內發生新生血管性青光眼¹⁾

治療：類固醇、全視網膜光凝、抗VEGF治療

青光眼藥物的葡萄膜炎風險

一項針對67,517名青光眼患者的大型回溯性研究比較了不同局部青光眼藥物的葡萄膜炎發生率，結果如下。²⁾

藥物類別	葡萄膜炎發生率	與PGA的勝算比
PGA（前列腺素類似物）	0.32%	參考
β阻斷劑	1.95%	6倍更高
α作用劑	1.63%	5倍更高
碳酸酐酶抑制劑	1.68%	高6倍

PGA會引起葡萄膜炎的普遍說法已被大規模數據否定。²⁾ 即使有葡萄膜炎病史的患者，使用PGA也未觀察到炎症發作增加。

溴莫尼定眼藥水：可引起肉芽腫性前葡萄膜炎。發病時間從開始用藥後1週至最長5年。¹⁾ 停藥加局部類固醇預後良好，但再次使用會復發。

美替普洛爾（β受體阻滯劑）：最常引起葡萄膜炎的β受體阻滯劑。停藥後3-5週消失。

Q 如果同時患有青光眼和葡萄膜炎，可以使用前列腺素眼藥水嗎？

A

大規模研究顯示，與其他青光眼藥物（β阻斷劑、α作用劑、碳酸酐酶抑制劑）相比，PGA的葡萄膜炎發生率最低，即使有葡萄膜炎病史的患者也未發現復發風險增加。因擔心葡萄膜炎而避免使用PGA，可能會失去接受最有效降眼壓治療的機會。²⁾

免疫檢查點抑制劑和生物製劑

免疫檢查點抑制劑（抗PD-1、抗CTLA-4等）：透過T細胞活化引起葡萄膜炎。可表現為前葡萄膜炎至全葡萄膜炎、視網膜血管炎等多種形式。TNF-α、IL-17、IL-2引起的細胞因子風暴導致組織損傷和血眼屏障破壞。¹⁾需結合抗癌治療的延長生命效果，由多學科團隊討論是否繼續用藥。

TNF抑制劑（依那西普等）：通常可抑制關節炎患者的葡萄膜炎，但也有誘發葡萄膜炎的報告。對於依那西普誘發的葡萄膜炎，可考慮換用阿達木單抗或英夫利西單抗。¹⁾

BRAF和MEK抑制劑：用於黑色素瘤治療。存在葡萄膜炎風險。¹⁾

TINU症候群

藥物誘發之腎小管間質性腎炎與葡萄膜炎（TINU）症候群是一種獨立的疾病實體，表現為急性間質性腎炎+雙側前葡萄膜炎。 在使用氟比洛芬、抗生素（常用於呼吸道感染：佔病例的24%）和非類固醇抗發炎藥等藥物後曾有報告。 治療：停用致病藥物+局部類固醇（重症病例使用全身類固醇）。

:::caution 注意事項 藥物誘發之葡萄膜炎為排除性診斷。 在免疫抑制患者中，需先排除感染性葡萄膜炎（尤其是CMV和結核）再診斷。 即使停用TNF抑制劑後，也需注意潛在結核的再活化。¹⁾ :::

6. 病理生理學與詳細發病機制

血-眼屏障（BAB/BRB）的破壞

藥物誘發之葡萄膜炎的最終共同路徑是血-眼屏障的破壞。 BRB破壞的機制因藥物而異。³⁾

藥物	作用機轉	BRB破壞機轉
溴莫尼定	選擇性α2受體激動劑	發炎性細胞激素產生增加
雙磷酸鹽	抑制破骨細胞功能	免疫系統的特異質反應（T細胞活化）
布羅珠單抗	抗VEGF	第IV型過敏反應（CCL2、IL-6、IL-8、ICAM-1等發炎性細胞因子增加）3)
免疫檢查點抑制劑	免疫抑制性受體阻斷	自體免疫反應率增加

在布羅珠單抗的情況下，玻璃體內注射後，CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD20+B細胞和CD68+組織細胞在玻璃體內積聚，加劇炎症。³⁾

萬古黴素相關HORV的特殊性

HORV被認為是一種III型過敏反應（抗原抗體複合物沉積在血管壁），但組織學上也提示非肉芽腫性脈絡膜炎可能是導致視網膜血管壞死的原發性脈絡膜過程。¹⁾

7. 最新研究與未來展望

疫苗相關葡萄膜炎

近年來，COVID-19 mRNA疫苗接種後葡萄膜炎的報告增加。提出的機制包括：(1) 減毒活疫苗的直接感染，(2) 佐劑/添加物在葡萄膜組織中的積聚，(3) 分子擬態導致的與眼部結構的免疫交叉反應。¹⁾

免疫檢查點抑制劑時代的挑戰

隨著新型抗癌藥物的普及，藥物誘發性葡萄膜炎的範圍正在擴大。大多數證據來自病例報告和回顧性研究；需要前瞻性研究和登記來量化發生率和結局。¹⁾

多專業協作的重要性

眼科醫師、腫瘤科醫師、風濕科醫師、一般科醫師和藥師之間的協作對於早期識別和適當管理藥物誘發性葡萄膜炎至關重要。 藥師和驗光師通常是第一個諮詢窗口，他們在早期識別中扮演重要角色。¹⁾

:::danger 免責聲明 本文是旨在提供醫療資訊的教育內容。 個別患者的診斷與治療請諮詢主治醫師或專科醫師。 請勿根據本文資訊進行自我診斷或自我治療。 特別是使用免疫檢查點抑制劑等抗癌藥物的患者，即使出現葡萄膜炎症狀，也請不要自行判斷停藥，務必諮詢主治醫師。 :::

8. 參考文獻

1. Lu LM, Wilkinson VMT, Niederer RL. Drug-induced uveitis: patterns, pathogenesis and clinical implications. Clin Optometry. 2025;17:141-161. doi:10.2147/OPTO.S492202
2. Chauhan MZ, Elhusseiny AM, Marwah S, et al. Incidence of uveitis following initiation of prostaglandin analogs versus other glaucoma medications: a study from the sight outcomes research collaborative repository. Ophthalmol Glaucoma. 2024;8(2):126-132. doi:10.1016/j.ogla.2024.10.010
3. Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101245