İlaca bağlı üveit (drug-induced uveitis), sistemik veya topikal ilaçların göz içi inflamasyonu tetiklediği nispeten nadir bir durumdur. Tüm üveit vakalarının %0,38-1,4’ünü oluşturur1) ve üçüncü basamak üveit kliniklerinde %0,5’ten az olduğu bildirilmiştir.
1990’larda AIDS hastalarında rifabutin ve sidofovir kullanımına bağlı vaka raporlarıyla yaygın olarak tanınmaya başlanmıştır.1) Son yıllarda intravitreal enjeksiyonlar, immün kontrol noktası inhibitörleri ve aşıların yaygınlaşmasıyla bildirimler artmaktadır.
İlaç nedenselliğini belirlemek için aşağıdaki kriterler referans alınabilir.
Tüm bu kriterlerin karşılanması gerekmez, ancak şüpheli ilacın kesilmesi ve alternatif bir ilaca geçilmesi düşünülmelidir.
Neden olan ilaca bağlı olarak ön üveitten panüveite kadar değişen klinik tablolar görülür. En sık ön üveit (%84.7), ardından arka (%10.2) ve orta üveit (%2.6) gelir.2)
Evet, brimonidin (glokom göz damlası) ve prostaglandin ilişkili ilaçlar gibi oküler topikal ilaçlar da üveit rapor edilmiştir. Özellikle brimonidin, başlangıçtan birkaç hafta sonra en fazla 5 yıla kadar ortaya çıkabilir ve hasta damlayı bildirmezse gözden kaçabilir. 1)
İlaca bağlı üveitin oluşum mekanizması doğrudan mekanizma ve dolaylı mekanizma olarak ikiye ayrılır. 1)
Doğrudan mekanizma: İlaç, metabolit veya yardımcı maddenin doğrudan toksisitesi kan-göz bariyerini (BAB/BRB) bozar ve inflamatuar hücrelerin girişine neden olur. Genellikle 24-48 saat içinde ortaya çıkar.
Dolaylı mekanizma (üç ana yol):
İlaca bağlı üveit dışlama tanısıdır. Enfeksiyöz üveit (HSV, VZV, sitomegalovirüs, toksoplazma gibi) ve otoimmün üveit dışlanmalıdır.
Vaskülit ve arka üveitte ek test olarak vaskülit taraması (ANCA, ANA, ENA, dsDNA) yapılır. 1)
Neden olan ilacın kesilmesi en önemli tedavidir. Ancak, kanser immünoterapisinde yaşam süresini uzatma etkisi üveit riskinden daha ağır basabilir. Kesmeden önce reçete eden doktor (onkolog, romatolog vb.) ile görüşülmelidir.
Ön üveit: Genellikle topikal steroid damlalarla kontrol edilebilir. Arka üveit ve retina vasküliti: Sistemik steroid veya lokal steroid enjeksiyonu gerekir.
Tekrar uygulama planlanıyorsa, uygulamadan sonraki 1-2 hafta içinde göz muayenesi önerilir. 1)
Bifosfonatlar (en sık)
İlaç örnekleri: Zoledronik asit, Alendronik asit, Pamidronik asit
Görülme sıklığı: Zoledronik asit ile akut ön üveit %0.8-1.11)
Başlangıç zamanı: İntravenöz enjeksiyondan 1-7 gün sonra (ortalama 5 gün), oral alımdan 15-21 gün sonra
Tedavi: İlacın kesilmesi + topikal steroid (ön üveit); sistemik steroid (sklerit)
Not: Tüm ilaca bağlı üveitlerin üçte ikisinden fazlasını oluşturur1)
Rifabutin (MAC tedavisi ilacı)
İlaç örneği: Mykobutin®
Başlangıç zamanı: Tedavi başlangıcından 2 hafta ila 7 ay sonra
Özellik: Hipopiyonlu (ön kamarada irin) ön üveit. CYP450 inhibitörleriyle birlikte kullanım riski artırır1)
Tedavi: Rifabutinin kesilmesi + topikal steroid ve sikloplejik ilaç
Prognoz: İlacın kesilmesinden sonra 1-2 ay içinde düzelme
Anti-VEGF İlaçlar (Vitre İçi Enjeksiyon)
Brolucizumab: Üveit riski %4.6 (retinal vaskülit %3.3) 1)
Faricimab: Üveit insidansı %0.87, vitrit %0.63 1)
Aflibercept/Bevacizumab/Ranibizumab: %0.02-0.16 aseptik endoftalmi 1)
Tedavi: Yoğun topikal steroid. Şiddetli olgularda sistemik steroid. Hafif olgularda aynı ilaca devam edilebilir ancak çoğunlukla kesme veya değiştirme gerekir.
Vankomisin (Ön Kamara İçi Enjeksiyon)
Komplikasyonlar: Hemorajik obstrüktif retinal vaskülit (HORV)
Başlangıç zamanı: İntravitreal vankomisin sonrası ortalama 9 gün1)
Belirtiler: Ağrısız bulanık görme, periferik skotom. Ön segment ve vitreus iltihabı hafiftir
Prognoz: %56’si 1-2 ay içinde neovasküler glokom geliştirir1)
Tedavi: Steroid, panretinal fotokoagülasyon, anti-VEGF tedavisi
67.517 glokom hastasını içeren büyük bir retrospektif çalışmada, topikal glokom ilaçlarına göre üveit insidansı karşılaştırılmış ve sonuçlar aşağıdaki gibidir: 2)
| İlaç sınıfı | Üveit insidansı | PGA’ya göre olasılık oranı |
|---|---|---|
| PGA (prostaglandin ilişkili ilaçlar) | %0.32 | Referans |
| Beta blokerler | %1.95 | 6 kat daha yüksek |
| Alfa agonistleri | %1.63 | 5 kat daha yüksek |
| Karbonik anhidraz inhibitörleri | %1.68 | 6 kat daha yüksek |
PGA’nın üveite neden olduğu yaygın inancı büyük ölçekli verilerle reddedilmiştir.2) Üveit öyküsü olan hastalarda bile PGA ile inflamatuar alevlenme artışı gözlenmemiştir.
Brimonidin damla: Granülomatöz ön üveite neden olabilir. Başlangıçtan 1 hafta ile 5 yıl sonrasına kadar ortaya çıkabilir. 1) Kesilmesi ve topikal steroid ile prognoz iyidir, ancak tekrar uygulamada nüks eder.
Metipranolol (beta bloker): Üveite neden olan en yaygın beta blokerdir. Kesildikten 3-5 hafta sonra kaybolur.
Büyük ölçekli çalışmalarda, PGA’nın diğer glokom ilaçlarına (beta blokerler, alfa agonistler, karbonik anhidraz inhibitörleri) kıyasla en düşük üveit insidansına sahip olduğu ve üveit öyküsü olan hastalarda bile nüks riskinde artış gözlenmediği bildirilmiştir. Üveit nedeniyle PGA’dan kaçınmak, en etkili göz içi basıncı düşürücü tedaviyi alma fırsatını kaybetmeye yol açabilir. 2)
İmmün kontrol noktası inhibitörleri (anti-PD-1, anti-CTLA-4 gibi): T hücre aktivasyonu yoluyla üveite neden olur. Ön üveitten panüveit ve retinal vaskülite kadar çeşitli tablolar görülür. TNF-α, IL-17 ve IL-2 kaynaklı sitokin fırtınası doku hasarına ve kan-göz bariyerinin bozulmasına yol açar. 1) Antikanser tedavinin yaşam süresini uzatma etkisi göz önünde bulundurularak ilacın devamına multidisipliner ekip karar vermelidir.
TNF inhibitörleri (etanersept gibi): Artrit hastalarında üveiti sıklıkla baskılar, ancak tersine üveiti tetiklediğine dair raporlar da vardır. Etanersept kaynaklı üveitte adalimumab veya infliksimaba geçiş bir seçenektir. 1)
BRAF ve MEK inhibitörleri: Melanom tedavisinde kullanılır. Üveit riski vardır. 1)
İlaca bağlı tübülointerstisyel nefrit ve üveit (TINU) sendromu, akut interstisyel nefrit + bilateral anterior üveit ile ortaya çıkan bağımsız bir hastalık birimidir. Flurbiprofen, antibiyotikler (çoğunlukla solunum yolu enfeksiyonları tedavisinde kullanılır: vakaların %24’ü) ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar gibi ilaçların kullanımından sonra bildirilmiştir. Tedavi: nedensel ilacın kesilmesi + topikal steroid (ağır vakalarda sistemik steroid).
:::caution Dikkat İlaca bağlı üveit dışlama tanısıdır. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda, tanı koymadan önce enfeksiyöz üveit (özellikle CMV ve tüberküloz) dışlanmalıdır. TNF inhibitörü kesildikten sonra bile latent tüberküloz reaktivasyonuna dikkat edin.1) :::
İlaca bağlı üveitin ortak son yolu kan-göz bariyerinin (BAB/BRB) bozulmasıdır. BRB bozulma mekanizması ilaca göre değişir.3)
| İlaç | Etki mekanizması | KBB bozulma mekanizması |
|---|---|---|
| Brimonidin | Seçici α2 agonisti | İnflamatuar sitokin üretiminde artış |
| Bisfosfonat | Osteoklast fonksiyon inhibisyonu | Bağışıklık sistemine karşı idiyosenkratik reaksiyon (T hücre aktivasyonu) |
| Brolusizumab | Anti-VEGF | Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu (CCL2, IL-6, IL-8, ICAM-1 gibi inflamatuar sitokinlerde artış) 3) |
| İmmün kontrol noktası inhibitörleri | İmmünosupresif reseptör blokajı | Otoimmün reaksiyon oranında artış |
Brolucizumab durumunda, intravitreal enjeksiyon sonrası vitreus içinde CD4+T hücreleri, CD8+T hücreleri, CD20+B hücreleri ve CD68+ histiyositlerin biriktiği ve inflamasyonu şiddetlendirdiği gösterilmiştir. 3)
HORV, tip III aşırı duyarlılık reaksiyonu (antijen-antikor komplekslerinin damar duvarında birikmesi) olarak düşünülmektedir, ancak histolojik olarak retina damar ağında nekroza neden olan non-granülomatöz koroiditin olası bir primer koroidal süreç olabileceği de öne sürülmüştür. 1)
Son yıllarda, COVID-19 mRNA aşısı sonrası üveit bildirimleri artmıştır. Mekanizma olarak ① canlı zayıflatılmış aşı ile doğrudan enfeksiyon, ② adjuvan/katkı maddelerinin uvea dokusunda birikmesi ve ③ moleküler taklit yoluyla göz yapılarıyla immün çapraz reaksiyon olmak üzere üç hipotez öne sürülmüştür. 1)
Yeni antikanser ilaçların yaygınlaşmasıyla ilaca bağlı üveit yelpazesi genişlemiştir. Kanıtların çoğu vaka raporları ve retrospektif çalışmalara dayanmaktadır; prospektif çalışmalar veya kayıtlar aracılığıyla insidans ve sonuçların ölçülmesi bir zorluktur. 1)
Göz doktoru, onkolog, romatolog, dahiliye uzmanı ve eczacı arasındaki iş birliği, ilaca bağlı üveitin erken tanınması ve uygun yönetimi için gereklidir. Eczacılar ve optometristler sıklıkla ilk başvuru noktasıdır ve erken tanımada rolleri büyüktür.1)
:::danger Sorumluluk Reddi Bu makale tıbbi bilgi sağlamayı amaçlayan eğitim içeriğidir. Bireysel hastaların tanı ve tedavisi için aile hekiminize veya uzman doktorunuza danışınız. Bu makaledeki bilgilere dayanarak kendi kendinize tanı koymayınız veya tedavi uygulamayınız. Özellikle immün kontrol noktası inhibitörleri gibi kanser ilaçları kullanıyorsanız, üveit belirtileri ortaya çıksa bile doktorunuza danışmadan kendi kararınızla ilacı kesmeyiniz. :::
