L’uvéite médicamenteuse (drug-induced uveitis) est une pathologie relativement rare dans laquelle un médicament administré par voie systémique ou locale déclenche une inflammation intraoculaire. Elle représente 0,38 à 1,4 % de tous les cas d’uvéite1) et moins de 0,5 % dans les cliniques d’uvéite de référence tertiaire.
Elle a été largement reconnue dans les années 1990 suite à des rapports de cas chez des patients atteints du SIDA traités par rifabutine et cidofovir. 1) Ces dernières années, les rapports ont augmenté en raison de la généralisation des injections intravitréennes, des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires et des vaccins.
Les critères suivants aident à établir la causalité médicamenteuse.
Survenue dans un délai raisonnable après l’utilisation du médicament
Amélioration des symptômes après réduction ou arrêt du médicament
Exclusion d’autres causes
Aggravation des symptômes avec l’augmentation de la dose
Récidive lors de la réadministration (rechallenge) du médicament
Il n’est pas nécessaire de remplir tous ces critères, mais il convient d’envisager l’arrêt du médicament suspecté et son remplacement par une alternative.
Dépôts cornéens postérieurs graisseux dans l'uvéite médicamenteuse
Miyashiro MJ, et al. Bilateral Granulomatous Keratic Precipitates Following Inadequate Antibiotic Coverage for Presumed Lyme Disease. Cureus. 2025. Figure 4. PMCID: PMC12669937. License: CC BY.
Photographie agrandie au microscope à lampe à fente de l’œil gauche montrant de multiples gros précipités rétro-cornéens en graisse de mouton regroupés sur l’endothélium cornéen, mais la chambre antérieure est calme, sans flare ni hypopion. Cela correspond aux précipités rétro-cornéens traités dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques » du texte.
Selon le médicament responsable, le tableau clinique peut varier d’une uvéite antérieure à une panuvéite. La plus fréquente est l’uvéite antérieure (84,7 %), suivie de l’uvéite postérieure (10,2 %) et de l’uvéite intermédiaire (2,6 %). 2)
QLes collyres peuvent-ils aussi provoquer une uvéite ?
A
Oui, des uvéites ont également été rapportées avec des médicaments topiques ophtalmiques tels que la brimonidine (collyre pour le glaucome) et les prostaglandines. En particulier, la brimonidine peut se manifester de quelques semaines à jusqu’à 5 ans après le début du traitement, et peut passer inaperçue si le patient ne déclare pas l’utilisation du collyre. 1)
Le mécanisme de l’uvéite induite par les médicaments se divise en mécanisme direct et mécanisme indirect. 1)
Mécanisme direct : la toxicité directe du médicament, de ses métabolites ou des excipients rompt la barrière hémato-oculaire (BAB/BRB), permettant l’afflux de cellules inflammatoires. Survient généralement dans les 24 à 48 heures.
Mécanisme indirect (3 voies principales) :
Dépôt de complexes immuns : les anticorps induits par le médicament forment des complexes immuns qui se déposent dans le tissu uvéal, libérant du TNF-α et de l’IL-6 (ex. : bisphosphonates)
Libération d’antigènes après destruction microbienne par les antibiotiques : les protéines de la paroi cellulaire des microbes morts forment des complexes immuns (ex. : rifabutine)
Activation des cellules immunitaires : les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires activent les lymphocytes T qui ciblent les antigènes uvéaux
L’uvéite médicamenteuse est un diagnostic d’exclusion. Il faut exclure les uvéites infectieuses (HSV, VZV, cytomégalovirus, toxoplasme, etc.) et les uvéites auto-immunes.
L’arrêt du médicament causal est le traitement le plus important.
Cependant, dans l’immunothérapie anticancéreuse, l’effet de prolongation de la vie peut l’emporter sur le risque d’uvéite.
Une consultation avec le médecin prescripteur (oncologue, rhumatologue, etc.) est nécessaire avant l’arrêt.
Uvéite antérieure : généralement traitable par des collyres stéroïdiens locaux.
Uvéite postérieure et vascularite rétinienne : nécessitent des stéroïdes systémiques ou des injections locales de stéroïdes.
Si une réadministration est prévue, il est recommandé de consulter un ophtalmologiste dans les 1 à 2 semaines suivant l’administration. 1)
Traitement : corticostéroïdes locaux intensifs. Cas sévères : corticostéroïdes systémiques. Cas légers : poursuite possible du même médicament, mais souvent nécessité d’arrêt ou de changement
Une vaste étude rétrospective portant sur 67 517 patients glaucomateux a comparé l’incidence de l’uvéite selon les différents collyres antiglaucomateux topiques, avec les résultats suivants. 2)
Classe de médicament
Incidence de l’uvéite
Rapport de cotes vs PGA
PGA (analogue des prostaglandines)
0,32 %
Référence
Bêta-bloquant
1,95 %
6 fois plus élevé
Alpha-agoniste
1,63 %
5 fois plus élevé
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
1,68 %
6 fois plus élevé
La croyance selon laquelle les PGA provoquent une uvéite a été réfutée par des données à grande échelle.2)
Même chez les patients ayant des antécédents d’uvéite, aucune augmentation des poussées inflammatoires n’a été observée avec les PGA.
Collyre à la brimonidine : peut provoquer une uvéite antérieure granulomateuse. Survient entre 1 semaine et jusqu’à 5 ans après le début du traitement.1)
L’arrêt du traitement associé à des stéroïdes locaux donne un bon pronostic, mais une récidive survient en cas de réexposition.
Métipranolol (bêta-bloquant) : le bêta-bloquant le plus courant à provoquer une uvéite. Disparaît 3 à 5 semaines après l’arrêt.
QEn cas de glaucome et d'uvéite, peut-on utiliser des collyres de prostaglandines ?
A
Dans les grandes études, les PGA ont le taux d’incidence d’uvéite le plus bas par rapport aux autres médicaments antiglaucomateux (bêta-bloquants, alpha-agonistes, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique), et aucun risque accru de récidive n’a été observé chez les patients ayant des antécédents d’uvéite. Éviter les PGA en raison de l’uvéite pourrait priver les patients de la thérapie hypotensive oculaire la plus efficace. 2)
Inhibiteurs de points de contrôle immunitaires et agents biologiques
Inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (anti-PD-1, anti-CTLA-4, etc.) : l’activation des lymphocytes T provoque une uvéite. Elle peut se manifester sous forme d’uvéite antérieure, panuvéite ou vascularite rétinienne. La tempête de cytokines due au TNF-α, à l’IL-17 et à l’IL-2 entraîne des lésions tissulaires et une rupture de la barrière hémato-oculaire. 1) La décision de poursuivre ou non le traitement doit être discutée en équipe pluridisciplinaire, en tenant compte de l’effet d’allongement de la survie du traitement anticancéreux.
Inhibiteurs du TNF (étanercept, etc.) : ils suppriment souvent l’uvéite chez les patients atteints d’arthrite, mais des cas d’induction d’uvéite ont également été rapportés. En cas d’uvéite induite par l’étanercept, le passage à l’adalimumab ou à l’infliximab est une option. 1)
Inhibiteurs de BRAF et de MEK : médicaments pour le mélanome. Ils présentent un risque d’uvéite. 1)
Le syndrome de néphrite tubulo-interstitielle et uvéite d’origine médicamenteuse (TINU) est une entité clinique distincte associant néphrite interstitielle aiguë et uvéite antérieure bilatérale.
Il a été rapporté après l’utilisation de flurbiprofène, d’antibiotiques (souvent utilisés pour les infections respiratoires : 24 % des cas) et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Traitement : arrêt du médicament responsable + corticostéroïdes locaux (corticostéroïdes systémiques dans les cas graves).
:::caution Points d’attention
L’uvéite d’origine médicamenteuse est un diagnostic d’exclusion.
Chez les patients immunodéprimés, exclure une uvéite infectieuse (en particulier CMV et tuberculose) avant de poser le diagnostic.
Même après l’arrêt des anti-TNF, surveiller la réactivation d’une tuberculose latente.1)
:::
La voie finale commune de l’uvéite d’origine médicamenteuse est la rupture de la barrière hémato-oculaire.
Le mécanisme de rupture de la BHR varie selon le médicament.3)
Médicament
Mécanisme d’action
Mécanisme de rupture de la BRB
Brimonidine
Agoniste α2 sélectif
Augmentation de la production de cytokines inflammatoires
Bisphosphonate
Inhibition de la fonction des ostéoclastes
Réaction idiosyncrasique du système immunitaire (activation des lymphocytes T)
Brolucizumab
Anti-VEGF
Réaction d’hypersensibilité de type IV (augmentation des cytokines inflammatoires telles que CCL2, IL-6, IL-8, ICAM-1) 3)
Inhibiteurs de points de contrôle immunitaires
Blocage des récepteurs immunosuppresseurs
Augmentation du taux de réaction auto-immune
Dans le cas du brolucizumab, il a été confirmé que l’injection intravitréenne entraîne une accumulation de cellules T CD4+, de cellules T CD8+, de cellules B CD20+ et d’histiocytes CD68+ dans le vitré, aggravant ainsi l’inflammation. 3)
On pense que l’HORV est une réaction d’hypersensibilité de type III (dépôt de complexes antigène-anticorps dans les parois vasculaires), mais des études histologiques suggèrent également la possibilité d’un processus choroïdien primaire où une choriorétinite non granulomateuse provoque une nécrose du réseau vasculaire rétinien. 1)
Ces dernières années, les signalements d’uvéite après vaccination par l’ARNm du COVID-19 ont augmenté. Trois mécanismes sont proposés : ① infection directe par un vaccin vivant atténué, ② accumulation d’adjuvants/additifs dans le tissu uvéal, et ③ réaction immunitaire croisée avec les structures oculaires par mimétisme moléculaire. 1)
Défis à l’ère des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires
Avec la diffusion des nouveaux médicaments anticancéreux, le champ des uvéites médicamenteuses s’élargit. La plupart des preuves proviennent de rapports de cas et d’études rétrospectives ; la quantification de l’incidence et des résultats par des études prospectives ou des registres constitue un défi. 1)
Importance de la collaboration interprofessionnelle
La collaboration entre ophtalmologistes, oncologues, rhumatologues, médecins généralistes et pharmaciens est essentielle pour la reconnaissance précoce et la gestion appropriée des uvéites médicamenteuses.
Les pharmaciens et optométristes étant souvent le premier point de contact, leur rôle dans la détection précoce est majeur. 1)
:::danger Avertissement
Cet article est un contenu éducatif destiné à fournir des informations médicales.
Pour le diagnostic et le traitement de chaque patient, veuillez consulter votre médecin traitant ou spécialiste.
Ne pratiquez pas l’autodiagnostic ou l’autotraitement sur la base des informations de cet article.
En particulier, si vous utilisez des médicaments anticancéreux tels que les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire, ne cessez pas votre traitement de votre propre chef sans consulter votre médecin, même en cas de symptômes d’uvéite.
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Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101245
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