약물 유발 포도막염

한눈에 보는 포인트

참고

• 약물 유발성 포도막염은 전체 포도막염의 0.38~1.4%를 차지합니다¹⁾
• 비스포스포네이트 제제가 가장 많으며, 전체 약물 유발성 포도막염의 2/3 이상을 차지합니다¹⁾
• 프로스타글란딘 관련 약물(PGA)이 포도막염을 악화시킨다는 통념과 달리, 대규모 연구에서는 다른 녹내장 약물보다 위험이 낮은 것으로 나타났습니다 ²⁾
• 진단은 배제 진단입니다. 원인 약물 중단과 국소 스테로이드가 기본 치료입니다
• 반코마이신 관련 출혈성 폐쇄성 망막혈관염(HORV): 56%가 1~2개월 내에 신생혈관녹내장을 발병합니다 ¹⁾

1. 약물 유발 포도막염이란?

약물 유발 포도막염(drug-induced uveitis)은 전신 또는 국소 투여 약물이 안내 염증을 유발하는 비교적 드문 질환입니다. 전체 포도막염 증례의 0.38~1.4%를 차지하며 ¹⁾, 3차 의뢰 포도막염 클리닉에서는 0.5% 미만으로 보고됩니다.

1990년대에 리파부틴과 시도포비어가 AIDS 환자에서 사례 보고되면서 널리 인식되기 시작했습니다. ¹⁾ 최근에는 유리체강내 주사제, 면역관문억제제, 백신의 보급으로 보고가 증가하고 있습니다.

진단 단서 (Naranjo 기준)

약물 인과관계를 확립하는 데 다음 기준이 도움이 됩니다.

1. 약물 사용 후 합리적인 시간적 순서로 발병
2. 약물 감량 또는 중단으로 증상 호전
3. 다른 원인이 배제됨
4. 용량 증가 시 증상 악화
5. 약물 재투여(rechallenge) 시 재발

모든 기준을 충족할 필요는 없으나, 의심되는 약물의 중단과 대체 약물로의 변경을 고려한다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

약물 유발 포도막염에서의 양지방성 각막후침착물

Miyashiro MJ, et al. Bilateral Granulomatous Keratic Precipitates Following Inadequate Antibiotic Coverage for Presumed Lyme Disease. Cureus. 2025. Figure 4. PMCID: PMC12669937. License: CC BY.

좌안 세극등 현미경 확대 사진으로, 각막 내피에 군집하는 여러 개의 대형 양지방성 각막후침착물이 관찰되나, 전방은 안정적이며 플레어나 전방축농은 보이지 않는다. 본문 “2. 주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 각막후침착물에 해당한다.

자각 증상

• 안통, 충혈, 눈부심
• 시야 흐림
• 발병까지의 기간: 약물 시작 후 수일에서 수개월까지 다양함

임상 소견

원인 약물에 따라 전포도막염부터 범포도막염까지 다양한 양상을 보입니다. 가장 흔한 것은 전포도막염(84.7%)이며, 다음으로 후포도막염(10.2%), 중간포도막염(2.6%) 순입니다. ²⁾

주의

약물 유발 포도막염은 자가면역성 및 감염성 포도막염과 임상 양상이 중복됩니다. 정확한 진단을 위해 상세한 투약력(점안약 포함) 청취가 필수적입니다.

Q 안약으로도 포도막염이 발생할 수 있나요?

A

네, 브리모니딘(녹내장 안약)이나 프로스타글란딘 유사체와 같은 국소 안과용 약물에서도 포도막염이 보고되었습니다. 특히 브리모니딘은 사용 시작 후 수주에서 최대 5년 후까지 발생할 수 있으며, 환자가 안약 사용을 알리지 않으면 간과될 수 있습니다. ¹⁾

3. 원인 약물 및 위험 요인

발병 기전

약물 유발 포도막염의 발병 기전은 직접적 기전과 간접적 기전으로 크게 나뉩니다. ¹⁾

직접적 기전: 약물, 대사산물 또는 부형제의 직접적인 독성으로 혈액-안구 장벽(BAB/BRB)이 파괴되어 염증 세포가 유입됩니다. 보통 24~48시간 이내에 발병합니다.

간접 기전 (세 가지 주요 경로):

1. 면역 복합체 침착: 약물 유도 항체가 면역 복합체를 형성하여 포도막 조직에 침착되고 TNF-α 및 IL-6가 방출됨 (예: 비스포스포네이트)
2. 항균제에 의한 미생물 사멸 후 항원 방출: 사멸된 미생물의 세포벽 단백질이 면역 복합체를 형성함 (예: 리파부틴)
3. 면역 세포 활성화: 면역 관문 억제제가 T 세포를 활성화하여 포도막 항원을 표적으로 함

환자 측 위험 인자

• HLA 유형 (HLA-B27, HLA-A29, HLA-B51, HLA-DR4 등)
• 기존 자가면역 질환
• 포도막염 병력
• 면역억제 상태 (예: HIV)

4. 진단 및 검사 방법

약물 유발 포도막염은 배제 진단입니다. 감염성 포도막염(HSV, VZV, 거대세포바이러스, 톡소포자충 등) 및 자가면역 포도막염을 배제해야 합니다.

평가 절차

1. 상세 복약력 청취: 처방약, 일반의약품, 점안약, 예방접종력 포함
2. 시간 순서 확인: 약물 시작과 포도막염 발병 간의 시간적 관계
3. 표준 포도막염 선별검사: CBC, CRP, ANA, ANCA, RPR, ACE, 흉부 X선
4. 안저, OCT, 형광안저혈관조영술: 후부 병변 및 망막혈관염 평가
5. 중단 후 경과: 원인 약물 중단 후 호전 여부 확인

혈관염 및 후부 포도막염의 경우 추가 검사로 혈관염 선별검사(ANCA, ANA, ENA, dsDNA)를 시행합니다. ¹⁾

5. 표준 치료법

기본 방침

원인 약물 중단이 가장 중요한 치료입니다. 그러나 항암 면역요법에서는 생명 연장 효과가 포도막염 위험보다 클 수 있습니다. 중단 전에 처방 의사(종양내과, 류마티스내과 등)와 상의가 필요합니다.

전방 포도막염: 국소 스테로이드 점안액으로 대개 대응 가능합니다. 후방 포도막염/망막 혈관염: 전신 스테로이드 또는 국소 스테로이드 주사가 필요합니다.

재투여를 계획하는 경우, 투여 후 1~2주 이내에 안과 진료를 권장합니다. ¹⁾

주요 원인 약물과 치료

비스포스포네이트 제제 (가장 흔함)

약물 예: 졸레드론산, 알렌드론산, 파미드론산

발생률: 졸레드론산에서 급성 전포도막염 0.8~1.1%¹⁾

발병 시기: 정맥 주사 후 17일(평균 5일), 경구 후 1521일

치료: 약물 중단 + 국소 스테로이드(전포도막염); 전신 스테로이드(공막염)

특기: 전체 약물 유발 포도막염의 2/3 이상을 차지함¹⁾

리파부틴 (MAC 치료제)

약물 예: 마이코부틴®

발병 시기: 투여 시작 후 2주~7개월

특징: 전방축농을 동반한 전방포도막염. CYP450 억제제와 병용 시 위험 증가¹⁾

치료: 리파부틴 중단 + 국소 스테로이드 및 조절마비제

예후: 중단 후 1~2개월 이내 소실

항VEGF 약물(유리체내 주사)

브롤루시주맙: 포도막염 위험 4.6%(망막혈관염 3.3%)¹⁾

파리시맙: 포도막염 발생률 0.87%, 유리체염 0.63%¹⁾

아플리버셉트/베바시주맙/라니비주맙: 0.02~0.16%의 무균성 안내염¹⁾

치료: 집중적 국소 스테로이드. 중증 사례는 전신 스테로이드. 경증에서는 동일 약물 지속도 가능하나 대부분 중단 또는 약물 변경 필요

반코마이신(전방내 주사)

합병증: 출혈성 폐쇄성 망막혈관염(HORV)

발병 시기: 유리체내 반코마이신 주사 후 평균 9일¹⁾

증상: 무통성 시야 흐림, 주변부 암점. 전방/유리체 염증은 경미

예후: 56%가 1~2개월 내에 신생혈관녹내장 발생¹⁾

치료: 스테로이드, 전망막광응고술, 항VEGF 치료

녹내장 치료제의 포도막염 위험

67,517명의 녹내장 환자를 대상으로 한 대규모 후향적 연구에서 국소 녹내장 약물별 포도막염 발생률을 비교한 결과는 다음과 같습니다. ²⁾

약물 계열	포도막염 발생률	PGA 대비 오즈비
PGA (프로스타글란딘 유사체)	0.32%	기준
베타 차단제	1.95%	6배 높음
알파 작용제	1.63%	5배 높음
탄산탈수효소 억제제	1.68%	6배 높음

PGA가 포도막염을 일으킨다는 통설은 대규모 데이터로 부정되었다.²⁾ 포도막염 병력이 있는 환자에서도 PGA로 인한 염증 악화는 관찰되지 않았다.

브리모니딘 점안액: 육아종성 전포도막염을 일으킬 수 있다. 시작 후 1주에서 최대 5년 후에 발병한다.¹⁾ 중단 및 국소 스테로이드로 예후가 좋지만, 재투여 시 재발한다.

메티프라놀롤(베타차단제): 포도막염을 가장 흔히 일으키는 베타차단제. 중단 후 3~5주 내에 소실된다.

Q 녹내장과 포도막염이 모두 있는 경우, 프로스타글란딘 점안액을 사용할 수 있나요?

A

대규모 연구에 따르면, PGA는 다른 녹내장 약물(베타차단제, 알파작용제, 탄산탈수효소억제제)에 비해 포도막염 발생률이 가장 낮았으며, 포도막염 병력이 있는 환자에서도 재발 위험 증가가 관찰되지 않았습니다. 포도막염을 이유로 PGA를 피하면 가장 효과적인 안압 강하 치료를 받을 기회를 잃을 수 있습니다. ²⁾

면역관문억제제 및 생물학적 제제

면역관문억제제(항PD-1, 항CTLA-4 등): T세포 활성화로 인해 포도막염이 발생합니다. 전포도막염부터 범포도막염, 망막혈관염까지 다양하게 나타납니다. TNF-α, IL-17, IL-2에 의한 사이토카인 폭풍이 조직 손상과 혈액-안구 장벽 파괴를 유발합니다. ¹⁾ 항암 치료의 생명 연장 효과와의 균형을 고려하여 약물 지속 여부를 다학제적으로 논의합니다.

TNF 억제제(에타너셉트 등): 관절염 환자의 포도막염을 억제하는 경우가 많지만, 반대로 포도막염을 유발한다는 보고도 있습니다. 에타너셉트 유발 포도막염의 경우 아달리무맙, 인플릭시맙으로의 변경이 선택지가 됩니다. ¹⁾

BRAF 및 MEK 억제제: 흑색종 치료제입니다. 포도막염 위험이 있습니다. ¹⁾

TINU 증후군

약물 유발 세뇨관간질신염 및 포도막염(TINU) 증후군은 급성 간질성 신염 + 양측 전포도막염을 나타내는 독립적인 질환 단위입니다. 플루르비프로펜, 항생제(호흡기 감염 치료에 많이 사용: 증례의 24%), 비스테로이드성 소염진통제 등의 약물 사용 후 보고되었습니다. 치료: 원인 약물 중단 + 국소 스테로이드(중증 사례에서는 전신 스테로이드).

:::caution 주의사항 약물 유발 포도막염은 배제 진단입니다. 면역억제 상태의 환자에서는 감염성 포도막염(특히 CMV 및 결핵)을 배제한 후 진단합니다. TNF 억제제 중단 후에도 잠재 결핵의 재활성화에 주의합니다.¹⁾ :::

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

혈액-안구 장벽(BAB/BRB)의 파괴

약물 유발 포도막염의 최종 공통 경로는 혈액-안구 장벽의 파괴입니다. BRB 파괴 메커니즘은 약물마다 다릅니다.³⁾

약물	작용 기전	BRB 파괴 기전
브리모니딘	선택적 α2 작용제	염증성 사이토카인 생성 증가
비스포스포네이트	파골세포 기능 억제	면역계 특이체질 반응(T세포 활성화)
브롤루시주맙	항VEGF	IV형 과민반응(CCL2, IL-6, IL-8, ICAM-1 등 염증성 사이토카인 증가)3)
면역관문억제제	면역억제 수용체 차단	자가면역 반응률 증가

브롤루시주맙의 경우 유리체내 주사 후 CD4+T 세포, CD8+T 세포, CD20+B 세포, CD68+ 조직구가 유리체 내에 축적되어 염증을 악화시키는 것으로 확인되었습니다. ³⁾

반코마이신 관련 HORV의 특수성

HORV는 III형 과민반응(항원-항체 복합체의 혈관벽 침착)으로 생각되지만, 조직학적으로는 비육아종성 맥락막염이 망막 혈관 괴사를 유발하는 일차적 맥락막 과정일 가능성도 시사됩니다. ¹⁾

7. 최신 연구와 향후 전망

백신 관련 포도막염

최근 COVID-19 mRNA 백신 접종 후 포도막염 보고가 증가하고 있습니다. 제안된 기전으로는 (1) 약독화 생백신에 의한 직접 감염, (2) 보조제/첨가제의 포도막 조직 축적, (3) 분자 모방에 의한 안구 구조와의 면역 교차 반응이 있습니다. ¹⁾

면역관문억제제 시대의 과제

새로운 항암제의 보급에 따라 약물 유발 포도막염의 범위가 확대되고 있습니다. 대부분의 증거는 증례 보고 및 후향적 연구에서 비롯되며, 전향적 연구 및 등록을 통한 발생률 및 결과의 정량화가 과제입니다. ¹⁾

다직종 협력의 중요성

안과의사, 종양내과의사, 류마티스내과의사, 일반진료의사, 약사 간의 협력은 약물 유발 포도막염의 조기 인식과 적절한 관리에 필수적입니다. 약사와 검안사가 첫 번째 상담 창구가 되는 경우가 많으며, 조기 인식에 있어 그 역할이 큽니다. ¹⁾

:::danger 면책 조항 본 문서는 의료 정보 제공을 목적으로 하는 교육 콘텐츠입니다. 개별 환자의 진단 및 치료는 주치의나 전문의와 상담하시기 바랍니다. 본 문서의 정보를 바탕으로 한 자가 진단이나 자가 치료는 삼가해 주십시오. 특히 면역관문억제제 등 항암제를 사용 중인 경우, 포도막염 증상이 나타나도 담당 의사와 상의하지 않고 자의로 약물 복용을 중단하지 마십시오. :::

8. 참고문헌

1. Lu LM, Wilkinson VMT, Niederer RL. Drug-induced uveitis: patterns, pathogenesis and clinical implications. Clin Optometry. 2025;17:141-161. doi:10.2147/OPTO.S492202
2. Chauhan MZ, Elhusseiny AM, Marwah S, et al. Incidence of uveitis following initiation of prostaglandin analogs versus other glaucoma medications: a study from the sight outcomes research collaborative repository. Ophthalmol Glaucoma. 2024;8(2):126-132. doi:10.1016/j.ogla.2024.10.010
3. Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101245