La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida caracterizada por granulomas no caseificantes. Los órganos más frecuentemente afectados son pulmón, piel y ojos, pero cuando afecta al sistema nervioso central (SNC) y/o al sistema nervioso periférico (SNP) se denomina neurosarcoidosis (NS). Puede acompañar a la sarcoidosis de otros órganos o afectar al sistema nervioso de forma aislada.
En Japón, la sarcoidosis es relativamente frecuente y constituye la primera causa de uveítis. En los hombres, es más común en la tercera década de vida, mientras que en las mujeres presenta dos picos de incidencia: en la tercera década y entre los 50 y 60 años.
Entre el 5 y el 15% de los pacientes con sarcoidosis presentan afectación neurológica4)7). En autopsias se encuentran hallazgos de neurosarcoidosis hasta en un 25%, lo que sugiere que puede haber muchos casos no diagnosticados. En aproximadamente el 70% de los casos, los síntomas neurológicos son la primera manifestación de la enfermedad3).
Los síntomas de la NS son diversos según la ubicación de la lesión. Van desde un solo síntoma hasta síntomas complejos que afectan múltiples órganos.
Síntomas generales e inespecíficos
Neuropatía craneal
Síntomas neuroftalmológicos
Síntomas meníngeos
Síntomas espinales y de nervios periféricos
Síntomas endocrinos
Síntomas asociados a vasculitis
Crisis epilépticas
Hallazgos principales de la lesión del SNC
Refuerzo leptomeníngeo difuso: hallazgo más frecuente en la RM con gadolinio.
Refuerzo de nervios craneales: realce de nervios craneales, incluidos el facial y el óptico.
Lesiones pseudotumorales cerebrales: únicas o múltiples, fácilmente confundibles con tumores o metástasis.
Hidrocefalia: tipos comunicante y no comunicante. Se presenta en el 57% de los casos 2).
Hallazgos oculares (6 criterios de IWOS)
Uveítis anterior granulomatosa: precipitados queráticos en grasa de carnero, nódulos iridianos.
Nódulos del ángulo o sinequias anteriores periféricas en tienda de campaña: hallazgos característicos del segmento anterior.
Opacidades vítreas en bloque: opacidades en forma de bola de nieve o en rosario.
Periflebitis retiniana: periflebitis y nódulos que afectan principalmente a las venas.
Múltiples exudados coriorretinianos cerosos: o lesiones atróficas similares a cicatrices de fotocoagulación.
Granuloma del disco óptico o granuloma coroideo: enrojecimiento e hinchazón del disco óptico.
4 patrones en RM de médula espinal (PMC11213433)6)
Hallazgos asociados de referencia para la sarcoidosis ocular: queratoconjuntivitis seca, epiescleritis/escleritis, hinchazón lagrimal, parálisis del nervio facial
Complicaciones de la sarcoidosis ocular: edema macular quístico, membrana epirretiniana, glaucoma secundario, catarata complicada
Características de la neuropatía óptica: el 28% se presenta de forma bilateral y secuencial, el 37% presenta hinchazón del disco óptico y el 4% presenta perineuritis óptica10).
La uveítis es la más frecuente, y es característica la uveítis anterior granulomatosa con precipitados queráticos en grasa de carnero y nódulos iridianos. Se sospecha sarcoidosis ocular si se cumplen al menos 2 de los 6 criterios de IWOS (uveítis anterior granulomatosa, nódulos del ángulo, opacidades vítreas en bola, periflebitis retiniana, placas exudativas coriorretinianas ceroides, granuloma del nervio óptico/coroideo). En la neuropatía óptica, el 28% se presenta bilateralmente 10).
La etiología de la sarcoidosis no está clara. La formación de granulomas no caseificantes debido a una reacción inmunitaria celular Th1 (alergia tipo IV) es la patología básica. Se cree que la exposición prolongada a estímulos antigénicos provoca una activación excesiva de macrófagos y células T. En Japón, hay informes que indican la participación de Propionibacterium acnes.
El diagnóstico de NS se realiza mediante la combinación de diversos hallazgos clínicos y resultados de pruebas. Aunque la confirmación diagnóstica requiere la identificación histológica de granulomas no caseificantes, la biopsia del SNC conlleva riesgos, por lo que se utilizan múltiples criterios diagnósticos.
| Certeza | Requisitos principales |
|---|---|
| Definitivo | Biopsia del SNC que muestra granulomas no caseificantes + síntomas clínicos + exclusión de otras enfermedades |
| Probable | Evidencia tisular de sarcoidosis sistémica + hallazgos de laboratorio de inflamación del SNC |
| Posible | Los hallazgos clínicos son sugestivos pero no cumplen los criterios anteriores |
La confirmación de granulomas no caseificantes es el estándar de oro. La biopsia del SNC es ideal pero muy invasiva, por lo que se considera la biopsia de otros sitios como ganglios linfáticos, piel, conjuntiva o biopsia pulmonar transbronquial.
El diagnóstico definitivo requiere la confirmación histológica de granulomas no caseificantes mediante biopsia del SNC. Sin embargo, debido a su alta invasividad, en la práctica se utiliza con frecuencia un diagnóstico escalonado que combina análisis del líquido cefalorraquídeo (elevación de proteínas, linfocitosis), RM con gadolinio, ACE sérica y sIL-2R, y TC de tórax (confirmación de BHL). Si se confirman granulomas no caseificantes en otros sitios (ganglios linfáticos, piel, biopsia pulmonar transbronquial, etc.), es posible un diagnóstico probable.
Debido a que la enfermedad tiene un curso fluctuante, en casos leves se puede esperar una mejoría espontánea y solo se requiere seguimiento con gotas de esteroides. En casos graves se administran esteroides sistémicos.
Inflamación del segmento anterior
Inflamación del segmento posterior (casos graves)
A continuación se muestra un ejemplo de prescripción para la reducción gradual de prednisolona.
| Duración | Dosis |
|---|---|
| 2 semanas | 30 mg/día |
| 1 mes | 20 mg/día |
| 1 mes | 15 mg/día |
| 1 mes | 10 mg/día |
| 1 mes | 7.5 mg/día |
| 1 mes | 5 mg/día |
| 1 mes | 5 mg cada dos días |
Tratamiento de las complicaciones oculares
Primera línea
Corticosteroides orales: primera línea para casos leves a moderados.
Corticosteroides intravenosos (pulso): casos graves o resistentes a esteroides. Metilprednisolona 1 g × 5 días → prednisolona oral 1 mg/kg6).
Segunda línea
Metotrexato (MTX): el inmunosupresor más utilizado. Debido a que tarda en hacer efecto, se combina con esteroides.
Azatioprina, micofenolato de mofetilo: se usan como alternativa o complemento al MTX.
Tercera línea
Infliximab: inhibidor de TNF-α. También se usa en casos con vasculitis cerebral.
Adalimumab: también inhibidor de TNF-α. Su uso está aumentando en casos refractarios.
Casos con vasculitis cerebral: la combinación de glucocorticoides + MTX/ciclofosfamida/infliximab es la estrategia terapéutica principal7). La razón de riesgo de eventos cerebrovasculares a los 5 años del diagnóstico de sarcoidosis es notablemente alta, de 10.067).
Epilepsia concomitante: se utilizan fármacos antiepilépticos como levetiracetam en combinación5).
El panhipopituitarismo debido a una lesión hipofisaria requiere reemplazo hormonal con hidrocortisona, levotiroxina y desmopresina (para diabetes insípida). El daño nervioso suele ser irreversible y puede requerir reemplazo de por vida 4).
Varía mucho según la gravedad de la enfermedad. En la sarcoidosis ocular, típicamente se reduce la prednisolona desde 30 mg hasta 5 mg en días alternos durante aproximadamente 7 meses. En casos graves o recurrentes, puede ser necesaria una dosis de mantenimiento (5-10 mg/día) a largo plazo. La NS suele repetir recaídas y remisiones, por lo que es indispensable un seguimiento a largo plazo.
Las células Th1 liberan IL-2 e IFN-γ, reclutando y activando macrófagos. Los macrófagos activados secretan citocinas, manteniendo la formación persistente de granulomas. Histológicamente, las células epitelioides y las células gigantes multinucleadas forman el centro, con acumulación de linfocitos, células plasmáticas y mastocitos alrededor. A veces se observan cuerpos asteroides dentro de las células gigantes multinucleadas.
Se forman granulomas dentro o alrededor de la pared vascular, especialmente en las arterias perforantes pequeñas. El cociente de riesgos instantáneos de eventos cerebrovasculares a los 5 años del diagnóstico de sarcoidosis es de 10.06, lo que indica un riesgo notablemente elevado de complicaciones cerebrovasculares 7).
La destrucción inflamatoria de la mielina es el mecanismo principal. En la biopsia neuromuscular se confirman granulomas epineurales e infiltrados endoneurales 6).
Se produce obstrucción del flujo de LCR por cicatrización granulomatosa de las meninges y alteración de la absorción de LCR por inflamación de las vellosidades aracnoideas. Pueden ocurrir ambos tipos, comunicante y no comunicante 2).
La infiltración granulomatosa del hipotálamo, tallo hipofisario e hipófisis daña el eje endocrino. En casos graves, puede presentarse diabetes insípida central con Na 168 (hipernatremia) 4).
Se espera que la técnica de imagen de la pared vascular por resonancia magnética mejore la precisión diagnóstica de la NS asociada a vasculitis.
En la revisión sistemática de Focke et al. (2025), se logró detectar lesiones de la pared vascular mediante resonancia magnética con imagen de la pared vascular (VWI) en 9 de 13 pacientes con NS (69%)7). Esta técnica puede visualizar la inflamación de la pared vascular que es difícil de captar con la resonancia magnética convencional con gadolinio.
La neopterina y la lisozima en el LCR están siendo investigadas como biomarcadores de la neurosarcoidosis asociada a vasculitis.
Focke y colaboradores (2025) informaron que la neopterina en el LCR aumentó en el 100% de los casos de vasculitis asociada a NS (promedio 5.2 ng/ml) y la lisozima aumentó en el 75% (promedio 4.25 mg/l)7). Estos marcadores podrían ser una herramienta diagnóstica.
Como imágenes independientes de FDG-PET, se están explorando la imagen del receptor de somatostatina y la imagen PET dirigida a CXCR4 (expresado en macrófagos activados).
Los inhibidores de JAK como tofacitinib y baricitinib se encuentran en fase exploratoria para su aplicación en sarcoidosis refractaria.
Se ha informado mejoría de los síntomas en algunos casos de NS refractaria, pero su papel en la NS sigue siendo incierto en la actualidad6).
