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神经眼科

神经结节病

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 神经结节病概述

Section titled “1. 神经结节病概述”

结节病是一种原因不明的慢性炎症性疾病，以非干酪样肉芽肿为特征。肺、皮肤和眼是好发器官，但累及中枢神经系统（CNS）和/或周围神经系统（PNS）时称为神经结节病（Neurosarcoidosis; NS）。它可伴随其他器官的结节病发生，也可单独侵犯神经系统。

流行病学

Section titled “流行病学”
  • 发病率：美国白人为每10万人11例，非裔美国人为每10万人35.5～36例
  • 患病率：约每10万人152～215例
  • 好发年龄：30～50岁。非裔美国女性多见
  • 神经系统病变的发生率：5%至15%的结节病患者出现神经系统受累4)7)。尸检中高达25%有证据，可能存在隐匿性
  • 以神经症状为首发：约70%的病例以神经症状为首发表现，常先于全身诊断3)

在日本，结节病相对常见，是葡萄膜炎的首要病因。男性多见于20多岁，女性则呈现20多岁和50至60多岁的双峰分布。

Q 神经结节病发生的频率有多高？
A

5%至15%的结节病患者出现神经系统病变4)7)。尸检中发现高达25%的患者有神经结节病的表现，提示可能存在较多无症状病例。约70%的病例中，神经系统症状是该疾病的首发表现3)。

2. 主要症状与临床所见

Section titled “2. 主要症状与临床所见”
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Chaoyi Feng, Qian Chen, Wei Liu et al. Neurosarcoidosis presenting as CRVO combined CRAO: a biopsy-proven case report of a Chinese patient. BMC Ophthalmology. 2020 Aug 27; 20:348. Figure 1. PMCID: PMC7457306. License: CC BY.
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自觉症状

Section titled “自觉症状”

NS的症状因病变部位而异，范围从单一症状到涉及多器官的复合症状。

全身及非特异性症状

  • 倦怠感、发热、体重减轻
  • 头痛、认知功能障碍、情绪障碍

脑神经障碍

  • 面神经麻痹：最常见的脑神经障碍。可能伴有腮腺肿胀
  • 视神经障碍：视力下降、视野缺损（中心或周边）
  • 眼球运动障碍：复视、眼睑下垂。也有报道第4脑神经麻痹9)

神经眼科症状

脑膜炎症状

  • 颈项强直、头痛、恶心、呕吐

脊髓及周围神经症状

  • 感觉异常、肌力下降、亚急性截瘫
  • 膀胱直肠功能障碍、勃起功能障碍6)

内分泌症状

  • 尿崩症、高泌乳素血症、甲状腺功能减退症。10~15%有垂体受累
  • 重症病例表现为全垂体功能减退症：皮质醇1.9 mcg/dL、FT4 0.4 ng/dL、泌乳素86.8 ng/mL等显著降低4)

血管炎相关症状

  • 头痛69%、运动症状48%、脑神经障碍41%、认知行为变化28%7)

癫痫发作

  • 儿童中24.5%出现发作5)

临床所见

Section titled “临床所见”

CNS病变的主要表现

弥漫性软脑膜强化：钆增强MRI中最常见的表现。

脑神经强化：包括面神经、视神经在内的脑神经增强。

脑肿块样病变：单发或多发，易被误认为肿瘤或转移。

脑积水：交通性和非交通性两种类型。57%的病例可见2)。

眼部表现（IWOS标准6项）

肉芽肿性前葡萄膜炎：羊脂状角膜后沉着物、虹膜结节。

房角结节或帐篷状周边虹膜前粘连：特征性眼前节表现。

块状玻璃体混浊：雪球状或串珠状混浊。

视网膜血管周围炎：主要发生在静脉的血管周围炎和结节。

多发性蜡样视网膜脉络膜渗出斑：或类似光凝斑的萎缩病灶。

视神经乳头肉芽肿或脉络膜肉芽肿：视神经乳头充血、肿胀。

脊髓MRI的4种模式（PMC11213433）6)

  • 长节段横贯性脊髓炎（LETM）：45%。从C2至脊髓圆锥的纵向广泛横贯性病变
  • 脑膜脊髓神经根炎：23%。
  • 肿瘤样脊髓炎：23%。
  • 前脊髓炎：10%。发生于椎间盘变性相邻区域

眼结节病的参考伴随表现：角膜干燥症、上巩膜炎/巩膜炎、泪腺肿胀、面神经麻痹

眼结节病的并发症：囊样黄斑水肿、视网膜前膜、继发性青光眼、并发性白内障

视神经病变的特征：28%为双侧连续发病，37%出现视盘水肿，4%出现视神经周围炎10)。

Q 眼睛会出现哪些症状？
A

葡萄膜炎最为常见，特征性表现为伴有猪脂状角膜后沉着物和虹膜结节的肉芽肿性前葡萄膜炎。符合IWOS标准6项（肉芽肿性前葡萄膜炎、房角结节、块状玻璃体混浊、视网膜血管周围炎、蜡样视网膜脉络膜渗出斑、视乳头/脉络膜肉芽肿）中2项或以上时，应怀疑眼结节病。视神经病变中28%为双侧发病10)。

3. 病因与风险因素

Section titled “3. 病因与风险因素”

病因

Section titled “病因”

NS的病因尚未明确。Th1细胞免疫反应（IV型过敏反应）导致的非干酪性肉芽肿形成是基本病理状态。推测是由于长期暴露于抗原刺激导致巨噬细胞和T细胞过度活化。在日本，有报告指出痤疮丙酸杆菌可能参与其中。

风险因素

Section titled “风险因素”
  • 职业暴露：从事农业、接触杀虫剂和霉菌
  • 遗传因素：在非裔美国人中更常见，BTNL2基因突变可能增加易感性
  • 社会经济因素：低社会经济地位可能通过压力和免疫异常增加风险3)

4. 诊断和检查方法

Section titled “4. 诊断和检查方法”

NS的诊断需综合多种临床表现和检查结果。确诊需要组织学确认非干酪性肉芽肿，但由于CNS活检存在风险，因此采用多种诊断标准。

诊断标准

Section titled “诊断标准”

Zajicek标准（1999年，2018年修订）

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确定度主要条件
确诊（Definite）CNS活检显示非干酪性肉芽肿+临床症状+排除其他疾病
高度可能（Probable）全身性结节病的组织学证据+CNS炎症的检查结果
可能（Possible）临床所见提示但不符合上述标准

日本结节病诊断标准（2015年修订）

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  • 组织诊断组（确诊）：2个或以上器官病变 + 检查结果2项以上 + 病理组织阳性
  • 临床诊断组（基本确定）：2个或以上器官病变 + 2项或以上检查结果
  • 应排除的疾病：恶性淋巴瘤、结核、多血管炎性肉芽肿病（GPA）、IgG4相关疾病、Sjögren综合征等

IWOS眼结节病诊断标准（2017年修订）

Section titled “IWOS眼结节病诊断标准（2017年修订）”
  • 确诊：活检确认 + 葡萄膜炎
  • 推定：双侧肺门淋巴结肿大（BHL）+葡萄膜炎（无活检）
  • 可能性高：眼内体征3项+检查结果2项
  • 可能：眼内体征4项+检查结果2项

血液与生化检查

Section titled “血液与生化检查”
  • 血清ACE：升高有助于辅助诊断（例如：73 U/L9)）。对全身性结节病有用，但对神经型的特异性不足
  • 血清溶菌酶：可见升高
  • 血清可溶性IL-2R（sIL-2R）：升高。与淋巴细胞减少一起是眼结节病的有效标志物
  • 67Ga-枸橼酸盐闪烁扫描或FDG-PET：阳性聚集影有助于诊断

脑脊液检查

Section titled “脑脊液检查”
  • CSF蛋白：升高（74%）7)
  • 细胞增多：78%（主要为淋巴细胞）7)
  • IgG指数：升高（56%）7)
  • 寡克隆带：25~30%阳性7)
  • CSF ACE：升高有助于诊断（例如：56.9 U/L5)）
  • 即使影像学正常，70%的患者也存在CSF异常

影像诊断

Section titled “影像诊断”
  • 钆增强MRI：敏感性最高。弥漫性/肥厚性软脑膜强化是最常见表现。脑室周围分布+软脑膜强化是典型的两种表现组合1)
  • 胸部CT：确认BHL。在白人中，即使胸部CT正常也不能排除结节病
  • FDG-PET：有助于评估其他部位病变和选择活检部位3)
  • MRI血管壁成像（VWI）：有助于评估血管炎相关NS

组织活检

Section titled “组织活检”

确认非干酪性肉芽肿是金标准。CNS活检最为理想，但创伤较大，因此可考虑淋巴结、皮肤、结膜、经支气管肺活检等其他部位作为替代。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”
Q 神经结节病的确定诊断需要哪些检查？
A

确定诊断需要通过CNS活检确认非干酪性肉芽肿的组织学证据。但由于其侵袭性高，实际中常采用脑脊液检查（蛋白升高、淋巴细胞增多）、钆增强MRI、血清ACE和sIL-2R、胸部CT（确认BHL）等组合进行阶梯式诊断。如果其他部位（淋巴结、皮肤、经支气管肺活检等）确认非干酪性肉芽肿，则可做出可能诊断。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

日本眼结节病的治疗

Section titled “日本眼结节病的治疗”

由于该疾病病程波动，轻症病例可仅使用类固醇滴眼液观察，期待自然缓解。重症病例需全身使用类固醇。

前眼部炎症

  • 类固醇滴眼液：0.1%地塞米松滴眼液，每日4次。即使无前房炎症，也应持续使用以预防房角结节。
  • 散瞳药：美多林P 每日3次（预防虹膜后粘连）

后眼部炎症（重症病例）

  • 口服类固醇：泼尼松龙0.5～1.0 mg/kg/日开始，逐渐减量

泼尼松龙逐渐减量的处方示例如下。

疗程剂量
2周30 mg/日
1个月20 mg/日
1个月15 mg/日
1个月10 mg/日
1个月7.5 mg/日
1个月5 mg/日
1个月5 mg 隔日
  • 后Tenon囊下注射：缓释类固醇（曲安奈德40mg）。对囊样黄斑水肿、玻璃体混浊有效。效果峰值约1个月，有效期约3个月

眼并发症的治疗

  • 并发性白内障：炎症消退期手术。可在口服类固醇下进行
  • 继发性青光眼：降眼压滴眼液（前列腺素制剂、β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、α2受体激动剂）→口服碳酸酐酶抑制剂→D-甘露醇静脉滴注。手术（小梁切开术）对类固醇性青光眼尤其有效
  • 闭塞性血管炎导致的无血管区：视网膜光凝术

神经结节病的药物治疗

Section titled “神经结节病的药物治疗”

一线治疗

口服皮质类固醇：轻至中度的一线治疗。

静脉注射皮质类固醇（冲击疗法）：用于重症或类固醇抵抗病例。甲泼尼龙1g×5天→口服泼尼松龙1 mg/kg6)。

二线治疗

甲氨蝶呤（MTX）：最常用的免疫抑制剂。起效较慢，需与类固醇联用。

硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯：作为MTX的替代或附加用药。

合并脑血管炎的病例：糖皮质激素+MTX/环磷酰胺/英夫利西单抗的组合是主要治疗策略7)。结节病诊断后5年内脑血管事件的风险比为10.06，显著升高7)。

合并癫痫：联合使用左乙拉西坦等抗癫痫药物5)。

外科治疗

Section titled “外科治疗”
  • 脑积水：VP分流（可调压阀5 cmH2O+抗虹吸装置）联合类固醇治疗有效2)。术后若出现一过性快速脑室塌陷（裂隙脑室），应将阀门调至15 cmH2O2)
  • 脊髓压迫（硬膜外病变）：可能需要外科减压（椎板切除术）8)
  • 除非存在危及生命的并发症，否则手术适应症原则上有限

内分泌替代疗法

Section titled “内分泌替代疗法”

垂体病变导致的垂体功能全面减退需要补充氢化可的松、左甲状腺素、去氨加压素（尿崩症）等激素。神经损伤往往不可逆，可能需要终身补充4)。

Q 类固醇治疗需要持续多久？
A

根据病情严重程度差异很大。眼结节病通常从泼尼松龙30 mg开始逐渐减量，约7个月减至隔日5 mg。重症或复发患者可能需要长期维持剂量（5～10 mg/日）。神经结节病常反复发作与缓解，长期随访至关重要。

6. 病理生理学·详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”

肉芽肿形成的机制

Section titled “肉芽肿形成的机制”

Th1细胞释放IL-2和IFN-γ，动员并激活巨噬细胞。活化的巨噬细胞分泌细胞因子，维持持续的肉芽肿形成。组织学上，上皮样细胞和多核巨细胞形成中心，周围聚集淋巴细胞、浆细胞和肥大细胞。多核巨细胞内有时可见星状体。

脑血管炎的机制

Section titled “脑血管炎的机制”

肉芽肿在血管壁内或血管周围形成。尤其好发于小穿通动脉。诊断为结节病后5年内脑血管事件的风险比为10.06，脑血管并发症的风险显著增高7)。

脊髓病变的病理生理

Section titled “脊髓病变的病理生理”

以炎性髓鞘破坏为主。神经和肌肉活检可证实神经外膜肉芽肿和神经内膜浸润6)。

脑积水的机制

Section titled “脑积水的机制”

脑膜肉芽肿性瘢痕形成导致CSF通路阻塞，以及蛛网膜绒毛炎症导致CSF吸收障碍。可发生交通性和非交通性两种类型2)。

垂体病变的机制

Section titled “垂体病变的机制”

下丘脑、垂体柄和垂体的肉芽肿浸润导致内分泌轴受损。严重受损时，可出现伴有Na 168（高钠血症）的中枢性尿崩症4)。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

MRI血管壁成像（VWI）诊断血管炎

Section titled “MRI血管壁成像（VWI）诊断血管炎”

通过MRI血管壁成像技术，有望提高血管炎相关NS的诊断准确性。

Focke等人（2025）的系统评价显示，在13例NS患者中，有9例（69%）通过MRI VWI成功检测到血管壁病变7)。该技术可能能够可视化传统钆增强MRI难以捕捉的血管壁炎症。

脑脊液生物标志物的探索

Section titled “脑脊液生物标志物的探索”

作为血管炎相关NS的生物标志物，脑脊液中的新蝶呤和溶菌酶备受关注。

Focke等人（2025）报告，在血管炎相关NS病例中，脑脊液新蝶呤在100%的病例中升高（平均5.2 ng/ml），溶菌酶在75%的病例中升高（平均4.25 mg/l）7)。这些标志物可能成为诊断工具。

新型影像学策略

Section titled “新型影像学策略”

作为不依赖FDG-PET的影像学方法，生长抑素受体成像和以CXCR4（在活化巨噬细胞上表达）为靶点的PET成像正在探索中。

JAK抑制剂

Section titled “JAK抑制剂”

托法替尼和巴瑞替尼等JAK抑制剂正在探索用于难治性结节病的治疗。

利妥昔单抗（抗CD20抗体）

Section titled “利妥昔单抗（抗CD20抗体）”

部分难治性NS病例报告症状改善，但利妥昔单抗在NS中的作用目前尚不明确6)。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Ach T, Ben Yahia W, Halloul I, et al. Neurosarcoidosis-Induced Hypophysitis Mimicking Pituitary Macroadenoma. Cureus. 2023;15(6):e39865.
  2. Kafai Golahmadi A, Craven CL, Watkins LD. Neurosarcoidosis Mimicking Normal Pressure Hydrocephalus. Cureus. 2023;15(6):e40281.
  3. Hanif Z, Gonzalez Ramos KN, Razminia P, et al. A Perplexing Case of Bladder Mass Biopsy-Proven Neurosarcoidosis. Cureus. 2023;15(6):e40865.
  4. Alfares K, Han HJ. Neurosarcoidosis-Induced Panhypopituitarism. Cureus. 2023;15(8):e43169.
  5. Khawaja MA, Awesat BE, Yasini MN, et al. Neurosarcoidosis Presented as an Isolated Brain Lesion. Cureus. 2023;15(9):e45837.
  6. Chaubey M, Meena K, Singh T, et al. Neurosarcoidosis: An under-diagnosed cause of myelopathy. J Family Med Prim Care. 2024;13:2157-60.
  7. Focke JK, Brokbals M, Becker J, et al. Cerebral vasculitis related to neurosarcoidosis: a case series and systematic literature review. J Neurol. 2025;272:135.
  8. Shields R, Sagan O, Roebke L, et al. Rare case of multifocal extradural and intramedullary neurosarcoidosis without pulmonary involvement. Spinal Cord Ser Cases. 2021;7:89.
  9. Sarac E, Erzurum SA, Arif A. An Unusual Presentation of Neurosarcoidosis. Am J Case Rep. 2022;23:e937125.
  10. Desmond PK, Ben JB, Elizabeth MG, Gordon TP. Optic neuropathy associated with systemic sarcoidosis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflammation. 2016;3:e270.
  11. Kidd D, Beynon HL. The neurological complications of systemic sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffus Lung Dis. 2003;20:85-94.

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