신경 사르코이드증

한눈에 알 수 있는 포인트

신경 사르코이드증(NS)은 사르코이드증 환자의 5~15%에서 발생하는 중추·말초 신경계의 육아종성 염증 질환입니다.
약 70%의 증례에서 신경 증상이 질환의 초발 증상이 되며, 전신성 사르코이드증의 진단이 선행되지 않는 경우가 많습니다.
뇌신경 마비(안면 신경이 가장 많음), 포도막염, 수막염, 척수 장애, 뇌하수체 기능 저하증 등 증상이 다양합니다.
확진에는 비건락성 육아종의 조직 확인이 필요하지만, 진단이 어려운 예가 많아 Zajicek 기준에 의한 단계적 진단이 사용됩니다.
치료의 첫 번째 선택은 전신 코르티코스테로이드이며, 저항성 예에는 메토트렉세이트나 TNF 억제제를 추가합니다.
일본에서 포도막염의 원인 질환 1위이며, 안소견은 IWOS 기준으로 평가된다.
조기 진단과 적절한 치료로 병세를 조절할 수 있는 반면, 진단이 늦거나 치료에 저항하는 경우 심각한 신경 장애가 남을 수 있다.

1. 신경 사르코이드증이란

사르코이드증은 비건락성 육아종을 특징으로 하는 원인 불명의 만성 염증성 질환이다. 폐, 피부, 눈이 호발 장기이지만, 중추신경계(CNS) 및/또는 말초신경계(PNS)를 침범하는 경우를 **신경 사르코이드증(Neurosarcoidosis; NS)**이라고 한다. 다른 장기의 사르코이드증에 동반되기도 하고, 신경계만 단독으로 침범하기도 한다.

역학

발병률: 미국에서는 백인 10만 명당 11명, 아프리카계 미국인 10만 명당 35.5~36명으로 알려져 있습니다.
유병률: 약 10만 명당 152~215명
호발 연령: 30~50대. 아프리카계 미국인 여성에게 많습니다.
신경학적 병변의 빈도: 사르코이드증 환자의 5~15%에서 나타남⁴⁾⁷⁾. 부검 시 최대 25%에서 증거가 있으며, 잠재적 가능성이 있음
신경 증상으로 첫 발현: 약 70%의 증례에서 신경 증상이 첫 발현이며, 전신 진단이 선행되지 않는 경우가 많음³⁾

일본에서는 사르코이드증이 비교적 흔하게 나타나며, 포도막염의 원인 질환 1위를 차지한다. 남성은 20대에 많고, 여성은 20대와 50~60대의 두 봉우리 피크를 보인다.

Q 신경 사르코이드증은 얼마나 자주 발생하는가?

사르코이드증 환자의 5~15%에서 신경학적 병변이 관찰됩니다⁴⁾⁷⁾. 부검 시 최대 25%에서 신경 사르코이드증 소견이 있다고 하여 잠재적 사례가 많을 가능성이 있습니다. 약 70%의 증례에서는 신경 증상이 질환의 첫 번째 징후가 됩니다³⁾.

2. 주요 증상과 임상 소견

Chaoyi Feng, Qian Chen, Wei Liu et al. Neurosarcoidosis presenting as CRVO combined CRAO: a biopsy-proven case report of a Chinese patient. BMC Ophthalmology. 2020 Aug 27; 20:348. Figure 1. PMCID: PMC7457306. License: CC BY.

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자각 증상

NS의 증상은 병변 부위에 따라 다양합니다. 단일 증상에서부터 여러 장기에 걸친 복합 증상까지 폭넓게 나타납니다.

전신·비특이적 증상

권태감, 발열, 체중 감소
두통, 인지 기능 장애, 기분 장애

뇌신경 장애

안면 신경 마비: 가장 흔한 뇌신경 장애. 이하선 종창을 동반할 수 있음
시신경 장애: 시력 저하, 시야 결손(중심·주변)
안구운동장애：복시, 안검하수. 제4뇌신경마비도 보고됨⁹⁾

신경안과 증상

전방/후방 포도막염, 안통, 안구돌출, 안구건조증

수막염 증상

목 경직, 두통, 메스꺼움 및 구토

척수·말초신경 증상

감각 이상, 근력 약화, 아급성 하반신 마비
방광직장 장애, 발기 부전⁶⁾

내분비 증상

요붕증, 고프로락틴혈증, 갑상선기능저하증. 10~15%에서 뇌하수체 관련 있음
중증 사례에서는 범뇌하수체기능저하증: 코르티솔 1.9 mcg/dL, FT4 0.4 ng/dL, 프로락틴 86.8 ng/mL 등 현저한 저하를 보임⁴⁾

혈관염에 따른 증상

두통 69%, 운동 증상 48%, 뇌신경 장애 41%, 인지·행동 변화 28%⁷⁾

간질 발작

소아에서는 24.5%에서 발작이 관찰됨⁵⁾

임상 소견

CNS 병변의 주요 소견

미만성 연수막 조영증강: 가돌리늄 조영 MRI에서 가장 빈도가 높은 소견.

뇌신경 조영증강: 안면신경·시신경을 포함한 뇌신경의 조영증강.

뇌종양양 병변: 단발~다발. 종양이나 전이로 오인되기 쉬움.

수두증: 교통성 및 비교통성 두 유형 모두. 증례의 57%에서 관찰됨²⁾.

안소견(IWOS 기준 6항목)

육아종성 전방 포도막염: 지방양 각막 뒤 침착물, 홍채 결절.

전방각 결절 또는 텐트 모양 주변 홍채 전방 유착: 특징적인 전안부 소견.

덩어리 유리체 혼탁: 눈덩이 모양 또는 염주 모양의 혼탁.

망막혈관주위염: 주로 정맥에 발생하는 혈관주위염 및 결절.

다발성 밀랍 모양 맥락망막 삼출반: 또는 광응고반 모양의 위축 병소.

시신경유두 육아종 또는 맥락막 육아종: 시신경유두의 발적·종창.

척수 MRI의 4가지 패턴 (PMC11213433)⁶⁾

장구간 횡단성 척수염 (LETM) : 45%. C2부터 척수 원뿔까지 이어지는 종방향 광범위 횡단 병변
수막척수신경근염 : 23%.
종양양 척수염 : 23%.
전척수염 : 10%. 추간판 변성 인접 영역에 발생

안구 사르코이드증의 참고가 되는 부수 소견 : 각막 건조증, 상공막염·공막염, 눈물샘 종창, 안면 신경 마비

안구 사르코이드증의 합병증 : 낭포황반부종, 망막상막, 속발녹내장, 병발백내장

시신경병증의 특징 : 28%가 양측성으로 연속 발병하고, 37%에서 시신경 유두 종창, 4%에서 시신경 주위염이 관찰됨¹⁰⁾.

Q 눈에는 어떤 증상이 나타나나요?

포도막염이 가장 흔하며, 돼지기름 같은 각막 뒤 침착물과 홍채 결절을 동반한 육아종성 전방 포도막염이 특징적입니다. IWOS 기준 6항목(육아종성 전방 포도막염, 전방각 결절, 덩어리 유리체 혼탁, 망막혈관주위염, 밀랍 모양 망맥락막 삼출반, 시신경유두/맥락막 육아종) 중 2개 이상에서 안구 사르코이드증을 의심합니다. 시신경병증에서는 28%가 양측성으로 발생합니다¹⁰⁾.

3. 원인과 위험 요인

병인

NS의 병인은 아직 밝혀지지 않았다. Th1 세포성 면역 반응(IV형 알레르기)에 의한 비건락성 육아종 형성이 기본 병태이다. 항원 자극에 장기간 노출되어 대식세포와 T 세포가 과도하게 활성화되는 것으로 추정된다. 일본에서는 Propionibacterium acnes의 관련성을 보고한 연구가 있다.

위험 요인

직업적 노출: 농업 종사, 살충제·곰팡이에 대한 노출
유전적 요소: 아프리카계 미국인에게 많으며, BTNL2 유전자 변이가 감수성을 높일 가능성이 있다.
사회경제적 요인: 낮은 사회경제적 지위는 스트레스와 면역 이상을 통해 위험을 높일 수 있습니다³⁾

4. 진단과 검사 방법

NS의 진단은 다양한 임상 양상과 검사 결과를 종합하여 이루어집니다. 확진을 위해서는 비건락성 육아종의 조직 확인이 필요하지만, CNS 생검은 위험이 따르므로 여러 진단 기준이 사용됩니다.

진단 기준

Zajicek 기준 (1999년, 2018년 개정)

확실도	주요 요건
확실(Definite)	CNS 생검에서 비건락성 육아종 + 임상 증상 + 기타 질환 배제
가능성이 높음(Probable)	전신 유육종증의 조직 증거 + CNS 염증의 검사 소견
가능성 있음 (Possible)	임상 소견이 시사되나 상기 기준을 충족하지 않음

일본의 사르코이드증 진단 기준 (2015년 개정)

조직 진단군 (확실) : 2개 이상의 장기 병변 + 검사 소견 2항목 이상 + 병리 조직 양성
임상 진단군(거의 확실) : 2개 이상의 장기 병변 + 검사 소견 2항목 이상
배제해야 할 병태 : 악성 림프종, 결핵, 다발혈관염성 육아종증(GPA), IgG4 관련 질환, 쇼그렌 증후군 등

IWOS에 의한 안구 사르코이드증 진단 기준(2017년 개정)

확실 : 생검 확인 + 포도막염
추정: 양측 폐문 림프절 종대(BHL) + 포도막염(생검 없음)
가능성 높음: 안내 소견 3개 + 검사 소견 2개
가능성 있음: 안내 소견 4개 + 검사 결과 2개

혈액·생화학 검사

혈청 ACE : 상승이 진단 보조에 유용함 (예: 73 U/L⁹⁾). 전신성 사르코이드증에는 유용하지만 신경형에 대한 특이도는 불충분함
혈청 리소자임 : 상승을 보임
혈청 가용성 IL-2R (sIL-2R) : 상승. 림프구 감소와 함께 안구 사르코이드증의 유효 마커
67Ga-citrate 신티그램 또는 FDG-PET : 섭취 양성으로 진단 보조

뇌척수액 검사

CSF 단백질: 상승 (74%)⁷⁾
세포 증가: 78% (주로 림프구)⁷⁾
IgG-Index: 상승 (56%)⁷⁾
올리고클로날 밴드: 25~30%에서 양성⁷⁾
CSF ACE: 상승이 진단 보조 (예: 56.9 U/L⁵⁾)
CSF 이상은 영상 정상인 경우에도 70%에서 관찰됨

영상 진단

가돌리늄 조영 MRI: 민감도가 가장 높습니다. 미만성/비후성 연수막 조영증강이 가장 흔한 소견입니다. 뇌실주위 분포 + 연수막 조영증강이 전형적인 두 소견의 조합입니다¹⁾
흉부 CT: BHL 확인. 백인에서는 흉부 CT가 정상이어도 사르코이드증을 배제할 수 없습니다
FDG-PET: 다른 부위의 병변 평가 및 생검 부위 선택에 유용합니다³⁾
MRI 혈관벽 영상(VWI): 혈관염 관련 신경사르코이드증 평가에 유용합니다

조직 생검

비건락성 육아종의 확인이 gold standard이다. CNS 생검이 이상적이나 침습성이 높기 때문에 림프절, 피부, 결막, 경기관지 폐 생검 등 다른 부위에서의 대체가 고려된다.

감별 진단

결핵성 수막염, 다발성 경화증, CNS 림프종, EBV 관련 림프종양 육아종증
다발혈관염성 육아종증(GPA), 수막종, 시신경교종, 베체트병, IgG4 관련 질환

Q 신경 사르코이드증의 확진을 위해 어떤 검사가 필요한가?

확진을 위해서는 CNS 생검을 통한 비건락성 육아종의 조직 확인이 필요하다. 그러나 침습성이 높기 때문에 뇌척수액 검사(단백 상승·림프구 증가), 가돌리늄 조영 MRI, 혈청 ACE·sIL-2R, 흉부 CT(BHL 확인) 등을 조합한 단계적 진단이 실제로 많이 사용된다. 다른 부위(림프절·피부·경기관지 폐생검 등)에서 비건락성 육아종이 확인되면 Probable 진단이 가능하다.

5. 표준적인 치료법

일본에서의 안구 사르코이드증 치료

질병의 활동성에 변동이 있는 질환이므로, 경증 사례에서는 자연 회복을 기대하며 스테로이드 점안만으로 경과 관찰이 가능합니다. 중증 사례에는 스테로이드 전신 투여를 시행합니다.

전안부 염증

스테로이드 점안: 린데론 0.1% 1일 4회. 전방 염증이 없는 경우에도 각결절 예방을 위해 지속합니다.
산동제: 미드린P 1일 3회 (홍채후유착 예방)

후안부 염증(중증 사례)

스테로이드 경구 투여: 프레드니솔론 0.5~1.0 mg/kg/일로 시작하여 점차 감량

프레드니솔론 감량 처방 예시는 아래와 같다.

기간	용량
2주	30 mg/일
1개월	20 mg/일
1개월	15 mg/일
1개월	10mg/일
1개월	7.5mg/일
1개월	5mg/일
1개월	5mg 격일

후부 테논낭하 주사: 서방형 스테로이드(케나코르트 A 40mg). 낭포황반부종·유리체 혼탁에 효과적. 효과 피크는 약 1개월, 유효 기간은 약 3개월

안합병증의 치료

병발 백내장: 소염기에 수술. 스테로이드 경구 복용 하에 시행 가능
속발 녹내장: 안압하강 점안액(PG 제제·베타 차단제·탄산탈수효소 억제제·알파2 수용체 자극제) → 탄산탈수효소 억제제 경구 복용 → D-만니톨 정맥 주사. 수술(섬유주 절개술)은 스테로이드 녹내장에 특히 효과적
폐쇄성 혈관염으로 인한 무혈관 영역: 망막 광응고술

신경 사르코이드증의 약물 치료

1차 선택

경구 코르티코스테로이드: 경증~중등증의 1차 선택.

정맥 코르티코스테로이드(펄스) : 중증 사례·스테로이드 저항성 사례. 메틸프레드니솔론 1g×5일 → 경구 프레드니솔론 1 mg/kg⁶⁾.

2차 선택

메토트렉세이트(MTX) : 가장 흔히 사용되는 면역억제제. 효과 발현까지 시간이 걸리므로 스테로이드와 병용합니다.

아자티오프린·마이코페놀산 모페틸 : MTX의 대체 또는 추가로 사용됩니다.

3차 선택

인플릭시맙: TNF-α 억제제. 뇌혈관염 동반 시에도 사용.

아달리무맙: 동일한 TNF-α 억제제. 난치성 사례에 사용 증가.

뇌혈관염 동반 사례: 글루코코르티코이드 + MTX/사이클로포스파미드/인플릭시맙 조합이 주요 치료 전략⁷⁾. 유육종증 진단 후 5년간 뇌혈관 사건 위험비는 10.06으로 현저히 높음⁷⁾.

간질 합병 : 레베티라세탐 등의 항간질약을 병용합니다⁵⁾.

외과적 치료

수두증 : VP 션트(조정판 5 cmH2O + 항사이펀 장치) + 스테로이드 병용이 효과적입니다²⁾. 수술 후 급속한 뇌실 허탈(slit ventricles)이 일시적으로 발생한 경우 판을 15 cmH2O로 변경합니다²⁾
척수 압박(경막외 병변) : 외과적 감압(후궁절제술)이 필요한 경우가 있습니다⁸⁾
생명을 위협하는 합병증이 없는 한, 수술 적응증은 원칙적으로 제한됩니다.

내분비 보충 요법

뇌하수체 병변으로 인한 전뇌하수체 기능 저하증에는 하이드로코르티손, 레보티록신, 데스모프레신(요붕증) 등의 호르몬 보충이 필요합니다. 신경 손상은 종종 비가역적이며, 평생 보충이 필요한 경우가 있습니다⁴⁾.

Q 스테로이드 치료는 얼마나 오래 지속되나요?

질병의 중증도에 따라 크게 다릅니다. 안구 사르코이드증에서는 전형적으로 프레드니솔론 30mg에서 시작하여 점차 감량하여 격일 5mg까지 약 7개월에 걸쳐 줄입니다. 중증 사례나 재발 사례에서는 유지 용량(5~10mg/일)이 장기간 필요할 수 있습니다. NS는 재발과 관해를 반복하는 경우가 많아 장기적인 경과 관찰이 필수적입니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

육아종 형성의 기전

Th1 세포가 IL-2·IFN-γ를 방출하여 대식세포를 동원·활성화합니다. 활성화된 대식세포가 사이토카인을 분비하여 지속적인 육아종 형성이 유지됩니다. 조직학적으로는 상피양 세포와 다핵 거대 세포가 중심을 형성하고, 주변에 림프구·형질 세포·비만 세포가 축적됩니다. 다핵 거대 세포 내에 성상체(asteroid body)가 관찰되기도 합니다.

뇌혈관염의 기전

육아종이 혈관벽 내 또는 혈관 주위에 형성됩니다. 특히 작은 관통 동맥에 호발합니다. 유육종증 진단 후 5년간 뇌혈관 사건 위험비는 10.06으로, 뇌혈관 합병증의 위험이 현저히 높습니다⁷⁾.

척수 병변의 병태생리

염증성 수초 파괴가 주를 이룹니다. 신경·근육 생검에서는 신경외막 육아종·신경내막 침윤이 확인됩니다⁶⁾.

수두증의 기전

뇌막의 육아종성 반흔화로 인한 CSF 유로 폐쇄 및 거미막 융모의 염증으로 인한 CSF 흡수 장애가 발생합니다. 교통성 및 비교통성 두 유형 모두 발생할 수 있습니다²⁾.

뇌하수체 병변의 기전

시상하부, 뇌하수체 줄기, 뇌하수체로의 육아종 침윤으로 인해 내분비 축이 손상됩니다. 손상이 심한 경우 Na 168(고나트륨혈증)을 동반한 중추성 요붕증이 나타날 수 있습니다⁴⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

MRI 혈관벽 영상(VWI)을 통한 혈관염 진단

MRI의 혈관벽 영상 기술을 통해 혈관염 관련 NS의 진단 정확도 향상이 기대되고 있습니다.

Focke 등(2025)의 체계적 검토에서는 NS 환자 13명 중 9명(69%)에서 MRI VWI를 통한 혈관벽 병변 검출에 성공했습니다⁷⁾. 기존의 가돌리늄 조영 MRI로는 포착하기 어려운 혈관벽 염증을 시각화할 가능성이 있습니다.

CSF 바이오마커 탐색

혈관염 관련 NS의 바이오마커로, CSF 내 네옵테린과 리소자임이 주목받고 있습니다.

Focke 등(2025)은 혈관염 관련 NS 사례에서 CSF 네오프테린이 100%의 사례에서 상승(평균 5.2 ng/ml)하고, 리소자임이 75%에서 상승(평균 4.25 mg/l)했다고 보고했습니다⁷⁾. 이러한 마커가 진단 도구가 될 가능성이 있습니다.

새로운 이미징 전략

FDG-PET에 의존하지 않는 이미징으로서, 소마토스타틴 수용체 이미징 및 CXCR4(활성화된 대식세포에 발현)를 표적으로 하는 PET 이미징이 탐구되고 있습니다.

JAK 억제제

토파시티닙 및 바리시티닙과 같은 JAK 억제제가 난치성 사르코이드증에 대한 적용 가능성으로 탐색 단계에 있습니다.

리툭시맙(항CD20 항체)

일부 난치성 NS 증례에서 증상 개선이 보고되었으나, NS에서의 역할은 현재 시점에서는 불명확합니다⁶⁾.

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