CNS病變的主要發現
瀰漫性軟腦膜增強：在釓增強MRI中最常見的發現。
腦神經增強：包括顏面神經和視神經在內的腦神經造影增強。
腦腫塊樣病變：單發至多發。容易誤認為腫瘤或轉移。
水腦症：交通性及非交通性兩型。57%的病例可發現2)。
神經類肉瘤病
一目瞭然的重點
Section titled “一目瞭然的重點”1. 什麼是神經類肉瘤病
Section titled “1. 什麼是神經類肉瘤病”類肉瘤病是一種原因不明的慢性發炎性疾病，特徵為非乾酪性肉芽腫。肺、皮膚和眼睛是好發器官，但當侵犯中樞神經系統（CNS）和/或周邊神經系統（PNS）時，稱為神經類肉瘤病（Neurosarcoidosis; NS）。它可能伴隨其他器官的類肉瘤病，也可能單獨侵犯神經系統。
- 發生率：美國白人中每10萬人約11人，非裔美國人中每10萬人約35.5至36人
- 盛行率：約每10萬人152至215人
- 好發年齡：30至50歲。非裔美國女性較多
- 神經病變的發生率：在類肉瘤病患者中，5%至15%可發現神經病變4)7)。在屍檢中，高達25%有證據顯示可能存在潛在病變
- 以神經症狀為首發表現：約70%的病例以神經症狀為首發表現，通常不會先有全身性診斷3)
在日本，類肉瘤病相對常見，是葡萄膜炎的首要病因。男性多見於20多歲，女性則有兩個高峰：20多歲及50至60多歲。
Q
神經類肉瘤病發生的頻率有多高？
A
5%至15%的類肉瘤病患者會出現神經系統病變4)7)。屍檢中發現高達25%的患者有神經類肉瘤病的表現，可能有很多潛在病例。約70%的病例中，神經症狀是該疾病的首發徵兆3)。
2. 主要症狀與臨床表現
Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”
Chaoyi Feng, Qian Chen, Wei Liu et al. Neurosarcoidosis presenting as CRVO combined CRAO: a biopsy-proven case report of a Chinese patient. BMC Ophthalmology. 2020 Aug 27; 20:348. Figure 1. PMCID: PMC7457306. License: CC BY.
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NS的症狀因病變部位而多樣，範圍從單一症狀到涉及多器官的複合症狀。
全身性及非特異性症狀
- 倦怠感、發燒、體重減輕
- 頭痛、認知功能障礙、情緒障礙
腦神經障礙
神經眼科症狀
腦膜炎症狀
- 頸部僵硬、頭痛、噁心、嘔吐
脊髓及周邊神經症狀
- 感覺異常、肌力減弱、亞急性下肢癱瘓
- 膀胱直腸功能障礙、勃起功能障礙6)
內分泌症狀
- 尿崩症、高泌乳素血症、甲狀腺功能低下症。10~15%有垂體相關
- 重症病例出現全垂體功能低下症：皮質醇1.9 mcg/dL、FT4 0.4 ng/dL、泌乳素86.8 ng/mL等顯著低下4)
血管炎相關症狀
- 頭痛69%、運動症狀48%、腦神經障礙41%、認知行為變化28%7)
癲癇發作
- 兒童中有24.5%出現癲癇發作5)
眼部所見（IWOS標準6項）
肉芽腫性前部葡萄膜炎：羊脂狀角膜後沉積物、虹膜結節。
隅角結節或帳篷狀周邊虹膜前粘連：特徵性前眼部所見。
塊狀玻璃體混濁：雪球狀或串珠狀混濁。
視網膜血管周圍炎：主要發生於靜脈的血管周圍炎及結節。
多發性蠟樣視網膜脈絡膜滲出斑：或類似雷射光凝固斑的萎縮病灶。
視神經乳頭肉芽腫或脈絡膜肉芽腫：視神經乳頭發紅、腫脹。
脊髓MRI的4種模式（PMC11213433）6)
- 長節段橫斷性脊髓炎（LETM）：45%。從C2延伸至脊髓圓錐的縱向廣泛橫斷性病變
- 腦膜脊髓神經根炎：23%。
- 腫瘤樣脊髓炎：23%。
- 前脊髓炎：10%。發生於椎間盤退化相鄰區域
眼類肉瘤病相關的附帶發現：角膜乾燥症、上鞏膜炎/鞏膜炎、淚腺腫脹、顏面神經麻痺
眼類肉瘤病的併發症：囊樣黃斑水腫、視網膜上膜、續發性青光眼、併發性白內障
視神經病變的特徵：28%為雙側連續發病，37%有視神經乳頭腫脹，4%有視神經周圍炎10)。
Q
眼睛會出現哪些症狀？
A
最常見的是葡萄膜炎，特徵為伴有豬脂狀角膜後沉著物及虹膜結節的肉芽腫性前部葡萄膜炎。若符合IWOS標準6項（肉芽腫性前部葡萄膜炎、隅角結節、塊狀玻璃體混濁、視網膜血管周圍炎、蠟樣視網膜脈絡膜滲出斑、視神經乳頭/脈絡膜肉芽腫）中的2項以上，則懷疑眼類肉瘤病。視神經病變中28%為雙側發病10)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”NS的病因尚未明確。Th1細胞性免疫反應（第四型過敏反應）導致的非乾酪性肉芽腫形成是基本病理狀態。推測是長期暴露於抗原刺激導致巨噬細胞和T細胞過度活化。在日本，有報告指出痤瘡丙酸桿菌可能參與其中。
- 職業暴露：農業工作、接觸殺蟲劑與黴菌
- 遺傳因素：非裔美國人較常見，BTNL2基因變異可能增加易感性
- 社會經濟因素：低社會經濟地位可能透過壓力和免疫異常增加風險3)
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”NS的診斷需綜合多樣的臨床表現與檢查結果。確診需要組織確認非乾酪性肉芽腫，但由於中樞神經系統切片檢查具有風險，因此常使用多種診斷標準。
Zajicek標準（1999年，2018年修訂）
Section titled “Zajicek標準（1999年，2018年修訂）”| 確定度 | 主要條件 |
|---|---|
| 確定（Definite） | CNS切片顯示非乾酪性肉芽腫＋臨床症狀＋排除其他疾病 |
| 高度可能（Probable） | 全身性類肉瘤病的組織證據＋CNS發炎的檢查結果 |
| 可能（Possible） | 臨床表現提示但未滿足上述標準 |
日本類肉瘤病診斷標準（2015年修訂）
Section titled “日本類肉瘤病診斷標準（2015年修訂）”- 組織診斷組（確定）：2個以上器官病變＋檢查所見2項以上＋病理組織陽性
- 臨床診斷群（幾乎確定）：2個以上器官病變＋2項以上檢查所見
- 應排除的疾病：惡性淋巴瘤、結核、多發性血管炎性肉芽腫症（GPA）、IgG4相關疾病、Sjögren症候群等
IWOS眼部類肉瘤病診斷標準（2017年修訂）
Section titled “IWOS眼部類肉瘤病診斷標準（2017年修訂）”- 確定：切片確認＋葡萄膜炎
- 推定：雙側肺門淋巴結腫大（BHL）＋葡萄膜炎（無切片檢查）
- 可能性高：眼內徵象3項＋檢查結果2項
- 可能：眼內徵象4項＋檢查結果2項
血液與生化檢查
Section titled “血液與生化檢查”- 血清ACE：升高有助於診斷輔助（例如：73 U/L9)）。對全身性類肉瘤病有用，但對神經型特異性不足
- 血清溶菌酶：可觀察到升高
- 血清可溶性IL-2R（sIL-2R）：升高。與淋巴球減少同為眼部類肉瘤病的有效標記
- 67Ga-citrate閃爍造影或FDG-PET：出現聚集陽性影像有助於診斷輔助
腦脊髓液檢查
Section titled “腦脊髓液檢查”- CSF蛋白：上升（74%）7)
- 細胞增多：78%（主要為淋巴球）7)
- IgG指數：上升（56%）7)
- 寡克隆帶：25~30%陽性7)
- CSF ACE：升高有助診斷（例如：56.9 U/L5)）
- 即使影像正常，70%病例仍可見CSF異常
- 釓增強MRI：敏感度最高。最常見的表現為瀰漫性/肥厚性軟腦膜增強。腦室周圍分布加上軟腦膜增強是典型的兩種表現組合1)
- 胸部CT：確認雙側肺門淋巴結腫大。在白人患者中，即使胸部CT正常，也不能排除類肉瘤病
- FDG-PET：有助於評估其他部位病變及選擇切片部位3)
- MRI血管壁成像（VWI）：有助於評估血管炎相關的神經類肉瘤病
組織切片檢查
Section titled “組織切片檢查”確認非乾酪性肉芽腫是黃金標準。中樞神經系統切片檢查雖為理想方式，但因侵襲性高，會考慮以淋巴結、皮膚、結膜、經支氣管肺切片等其他部位替代。
Q
神經類肉瘤病的確定診斷需要哪些檢查？
A
確定診斷需要透過中樞神經系統切片確認非乾酪性肉芽腫。然而，由於侵襲性高，臨床上常採用階段性診斷，結合腦脊髓液檢查（蛋白質升高、淋巴球增多）、釓顯影磁振造影、血清ACE及sIL-2R、胸部電腦斷層（確認肺門淋巴結腫大）等。若在其他部位（如淋巴結、皮膚、經支氣管肺切片等）確認非乾酪性肉芽腫，則可診斷為極可能。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”日本眼類肉瘤病的治療
Section titled “日本眼類肉瘤病的治療”由於此疾病病程起伏不定，輕症病例可期待自然緩解，僅以類固醇眼藥水觀察即可。重症病例則需全身性類固醇治療。
前眼部炎症
- 類固醇眼藥水：Rinderon 0.1% 每日4次。即使無前房炎症，仍應持續使用以預防隅角結節。
- 散瞳藥：Mydrin P 每日3次（預防虹膜後粘連）
後眼部炎症（重症病例）
- 口服類固醇：從Prednisolone 0.5〜1.0 mg/kg/日開始，逐漸減量
Prednisolone逐漸減量的處方範例如下。
| 期間 | 劑量 |
|---|---|
| 2週 | 30毫克/日 |
| 1個月 | 20毫克/日 |
| 1個月 | 15毫克/日 |
| 1個月 | 10毫克/日 |
| 1個月 | 7.5毫克/日 |
| 1個月 | 5毫克/日 |
| 1個月 | 5毫克隔日 |
- 後部Tenon囊下注射：緩釋型類固醇（Kenacort A 40mg）。對囊樣黃斑水腫、玻璃體混濁有效。效果高峰約1個月，有效期間約3個月
眼部併發症的治療
- 併發性白內障：在消炎期進行手術。可在口服類固醇下進行
- 續發性青光眼：降眼壓眼藥水（前列腺素製劑、β阻斷劑、碳酸酐酶抑制劑、α2受體激動劑）→口服碳酸酐酶抑制劑→D-甘露醇點滴。手術（小樑切開術）對類固醇性青光眼特別有效
- 阻塞性血管炎導致的無血管區：視網膜光凝固術
神經類肉瘤病的藥物治療
Section titled “神經類肉瘤病的藥物治療”第一線
口服皮質類固醇：輕至中度患者的第一線治療。
靜脈注射皮質類固醇（脈衝療法）：用於重症或類固醇抗藥性病例。Methylprednisolone 1g×5天→口服Prednisolone 1 mg/kg6)。
第二線
Methotrexate（MTX）：最常用的免疫抑制劑。因藥效發揮需時，故與類固醇併用。
Azathioprine、Mycophenolate mofetil：作為MTX的替代或追加用藥。
第三線
合併腦血管炎的病例：糖皮質激素＋MTX/環磷醯胺/英夫利西單抗的組合是主要治療策略7)。診斷為類肉瘤病後5年內腦血管事件的風險比高達10.067)。
癲癇合併：併用levetiracetam等抗癲癇藥物5)。
- 水腦症：VP分流（可調式閥門5 cmH2O＋抗虹吸裝置）合併類固醇治療有效2)。術後若發生一過性快速腦室塌陷（slit ventricles），則將閥門調整為15 cmH2O2)
- 脊髓壓迫（硬膜外病變）：可能需要外科減壓（椎板切除術）8)
- 除非有危及生命的併發症，否則手術適應症原則上有限
內分泌補充療法
Section titled “內分泌補充療法”對於因垂體病變導致的全垂體功能低下症，需要補充氫化可的松、左甲狀腺素、去氨加壓素（尿崩症）等激素。神經損傷通常不可逆，可能需要終身補充4)。
Q
類固醇治療需要持續多久？
6. 病理生理學・詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學・詳細發病機制”肉芽腫形成的機制
Section titled “肉芽腫形成的機制”Th1細胞釋放IL-2、IFN-γ，動員並活化巨噬細胞。活化的巨噬細胞分泌細胞激素，維持持續的肉芽腫形成。組織學上，類上皮細胞與多核巨細胞形成中心，周圍聚集淋巴球、漿細胞、肥大細胞。多核巨細胞內有時可觀察到星狀體。
腦血管炎的機制
Section titled “腦血管炎的機制”肉芽腫形成於血管壁內或血管周圍，尤其好發於小穿通動脈。確診類肉瘤病後5年內的腦血管事件風險比為10.06，腦血管併發症的風險顯著升高7)。
脊髓病變的病理生理學
Section titled “脊髓病變的病理生理學”主要為發炎性髓鞘破壞。神經及肌肉切片檢查可發現神經上膜肉芽腫及神經內膜浸潤6)。
水腦症的機制
Section titled “水腦症的機制”腦膜肉芽腫性瘢痕化導致腦脊髓液通路阻塞，以及蛛網膜絨毛發炎導致腦脊髓液吸收障礙。可能發生交通性及非交通性兩種型態2)。
腦下垂體病變的機制
Section titled “腦下垂體病變的機制”下視丘、腦下垂體柄及腦下垂體的肉芽腫浸潤會損害內分泌軸。嚴重損害時可能出現伴隨鈉離子168（高血鈉症）的中樞性尿崩症4)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”MRI血管壁成像（VWI）診斷血管炎
Section titled “MRI血管壁成像（VWI）診斷血管炎”MRI血管壁成像技術有望提高血管炎相關NS的診斷準確性。
Focke等人（2025）的系統性回顧顯示，13例NS患者中有9例（69%）成功通過MRI VWI檢測到血管壁病變7)。該技術可能可視化傳統釓造影MRI難以捕捉的血管壁炎症。
腦脊液生物標誌物的探索
Section titled “腦脊液生物標誌物的探索”作為血管炎相關NS的生物標誌物，腦脊液中的新蝶呤和溶菌酶備受關注。
Focke等人（2025）報告，在血管炎相關NS病例中，CSF新蝶呤在100%的病例中升高（平均5.2 ng/ml），溶菌酶在75%中升高（平均4.25 mg/l）7)。這些標誌物可能成為診斷工具。
新型影像學策略
Section titled “新型影像學策略”作為不依賴FDG-PET的影像學方法，正在探索以生長抑素受體影像學和靶向CXCR4（在活化巨噬細胞上表達）的PET影像學。
JAK抑制劑
Section titled “JAK抑制劑”托法替尼和巴瑞替尼等JAK抑制劑正處於探索階段，應用於難治性類肉瘤病。
利妥昔單抗（抗CD20抗體）
Section titled “利妥昔單抗（抗CD20抗體）”部分難治性NS病例有症狀改善的報告，但利妥昔單抗在NS中的角色目前仍不明確6)。
8. 參考文獻
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