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神經眼科

原發性中樞神經系統血管炎

一目了然的要點

Section titled “一目了然的要點”

1. 什麼是原發性中樞神經系統血管炎？

Section titled “1. 什麼是原發性中樞神經系統血管炎？”

原發性中樞神經系統血管炎（PACNS）是一種僅限於腦、脊髓和腦膜的動脈及靜脈發生發炎的血管炎，與繼發性中樞神經系統血管炎（與全身性疾病相關）有明確區別。

1922年Harbitz首次報告，1988年Calabrese提出診斷標準5)。

流行病學上，年發生率約為每百萬人2.4例，是一種罕見疾病1, 2)。診斷時的中位年齡約為50歲，但可發生於包括兒童在內的所有年齡層。性別方面，以往報告男性佔優勢（2:1），但近年一些病例系列顯示無性別差異。

血管炎症候群是根據受影響血管大小分類的一組疾病的總稱，PACNS被定位為侷限於中樞神經系統血管的亞型。

病因不明；有提出VZV、黴漿菌等感染因子觸發的發炎反應可能參與，但尚無確鑿證據。

Q PACNS與繼發性中樞神經系統血管炎有何不同？
A

PACNS是侷限於CNS的血管炎，特點是不伴隨全身性疾病。繼發性CNS血管炎與SLE、乾燥症、感染、惡性腫瘤等全身性疾病相關，更為常見。若出現發燒或ESR顯著升高，應積極懷疑繼發性血管炎。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
原發性中樞神經系統血管炎閉塞性視網膜血管炎
原發性中樞神經系統血管炎閉塞性視網膜血管炎
A Case of Presumed Tuberculosis Uveitis with Occlusive Vasculitis from an Endemic Region. Turk J Ophthalmol. 2017 Jun 1; 47(3):169-173. Figure 1. PMCID: PMC5468532. License: CC BY.
左眼閉塞性血管炎和脈絡膜炎病灶

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

PACNS的症狀多為非特異性，容易導致診斷延遲。

  • 頭痛：最常見的初始症狀。高達63%的患者出現，並逐漸惡化。
  • 認知功能障礙：第二常見，高達54%。包括記憶障礙、注意力下降和定向障礙。
  • 中風樣症狀：局部神經功能缺損，如偏癱、失語和感覺障礙；類似短暫性腦缺血發作的一過性症狀。
  • 癲癇發作：局部性發作可能是初始表現10)。
  • 全身症狀缺乏：發燒、體重減輕和ESR升高罕見，因為病變局限於中樞神經系統。

在兒童中，偏癱（高達80%）、感覺缺失（79%）和精細運動障礙（73%）常見，而頭痛和認知障礙較成人少見（56%和37%）。

臨床所見（醫師檢查時確認的發現）

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眼科所見

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  • 傳入路徑障礙導致的視力障礙：一過性黑矇（單眼）和同向偏盲（雙眼）。
  • 傳出路徑障礙導致的複視：由眼球運動神經麻痺引起。
  • 視乳頭水腫：相對罕見但有報告。已有病例表現為雙側視乳頭水腫和黃斑部滲出物。
  • 巴林特症候群：眼球運動失用、同時性失認和視覺性運動失調三聯徵。由頂枕葉病變引起。
  • 葡萄膜炎/視網膜血管炎：在PACNS中不常見。若出現這些表現，應積極懷疑繼發性CNS血管炎。

Zhuo等人（2022）報告了一名5歲女性腫瘤樣PACNS患兒，表現為左側同向偏盲，影像學顯示左枕葉和顳葉有腫瘤樣病變2)。

Q PACNS會出現眼部症狀嗎？
A

當視覺路徑（視神經、視交叉、枕葉）或動眼神經受損時，可能出現視力下降、視野缺損和複視。葡萄膜炎和視網膜血管炎在PACNS中不典型，若出現，需排除全身性血管炎等繼發性疾病。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

PACNS的確切病因尚未明瞭，也無特定風險因素獲得證實。

以下是次發性中樞神經系統血管炎的病因，在診斷PACNS時需要排除這些疾病。

病因類別代表性疾病/因素
感染VZV、HIV、HCV、CMV、梅毒、結核、麴菌症
結締組織疾病SLE、RA、修格連氏症候群、皮肌炎
其他全身性疾病抗磷脂抗體症候群、惡性淋巴瘤、神經類肉瘤病
藥物古柯鹼、安非他命、麻黃素

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

PACNS是一種排除性診斷，沒有單一的確定性生物標誌物。

診斷標準

Section titled “診斷標準”

Calabrese & Mallek（1988）的標準被廣泛使用1)。

  1. 存在其他原因無法解釋的局部神經功能缺損症狀
  2. 腦血管造影陽性發現或腦切片證實血管炎的組織學證據
  3. 無全身性血管炎的證據

Rice & Scolding分類進一步分為「確診」（有組織學證據）和「極可能」（基於臨床、影像和腦脊液表現）5)。

各種檢查

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  • 血液檢查：PACNS無特異性生物標誌物。CBC、ESR、CRP通常正常或輕度異常。ESR、CRP顯著升高提示繼發性CNS血管炎。通過ANA、ANCA、抗磷脂抗體等排除繼發性原因。
  • 腦脊液分析：高達90%的確診患者存在異常。典型表現為蛋白升高和輕度白血球增多。通過培養、PCR、流式細胞術排除感染和惡性腫瘤。Lopes等人（2023）的病例中，腦脊液白血球44個/L，蛋白0.52 g/L 3)。
  • MRI：首選初始影像學檢查。最常見的是多發雙側皮質和皮質下梗塞。也可能出現釓增強病灶、顱內出血和腫塊樣病變。表現非特異且多樣。兒童中單側白質病變更常見。
  • 腦血管造影：特徵性表現為血管的「串珠樣改變」（狹窄與擴張交替出現）、閉塞及側支循環形成4)。敏感性有變化且非特異性，但對鑑別診斷有用。
  • 經顱都卜勒超音波：懷疑PACNS時用於初步評估。可監測血流動力學變化，並用於評估治療反應。Campos等人（2023）的病例中，右側MCA收縮期血流速度達到470 cm/s，開始使用類固醇10天後改善至285 cm/s1)。
  • 腦活檢：診斷的黃金標準。但由於病變呈節段性，敏感性約為75%，部分系統性回顧報告為35.4%3)。陰性結果不能排除該病。

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”

最重要的鑑別診斷是RCVS（可逆性腦血管收縮症候群）。RCVS多見於年輕人，表現為嚴重的復發性雷擊樣頭痛，腦脊液通常正常。與PACNS不同，RCVS禁用免疫抑制治療。

巨細胞動脈炎通常在60歲以後以頭痛為首發症狀，通過動脈活檢確診。25%～50%合併前部缺血性視神經病變，因此眼科檢查很重要。

Q 確診PACNS需要哪些檢查？
A

黃金標準是腦部活檢的組織學確認，但敏感度僅約75% 3)。需結合MRI、腦血管造影和腦脊液分析，在排除繼發性原因後綜合診斷。建議並行多項檢查以互補敏感度。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

PACNS的治療以免疫抑制療法為主。需在神經內科醫師和風濕病專家的多學科合作下進行管理。

誘導治療

Section titled “誘導治療”
  • 皮質類固醇：甲潑尼龍脈衝療法（1克/天，3-5天），之後轉為口服潑尼松龍1毫克/公斤/天 3)。
  • 環磷醯胺（CYC）：與類固醇併用更為標準。採用NIH方案，可每月靜脈注射500 mg，共6個月3, 7)。有報告指出，併用CYC比單獨使用類固醇復發更少6)。

誘導治療

類固醇脈衝：甲基潑尼松龍1 g/日，持續3–5天。

口服類固醇：轉為潑尼松龍1 mg/kg/日，然後逐漸減量。

環磷醯胺：500 mg/月，共6個月（NIH方案）。與類固醇併用為標準。

維持治療

開始時機：導入治療4～6個月後切換。

藥物選擇：使用嗎替麥考酚酯（MMF）、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤中的一種。

MMF劑量示例：從500 mg每日2次開始，增至1000 mg每日2次4)。

維持治療

Section titled “維持治療”

導入治療4～6個月後切換。使用MMF、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤6)。

Kuruvilaa等人（2022）的35歲男性病例中，使用類固醇+MMF（500 mg每日2次→1000 mg每日2次）開始治療，獲得了良好結局4)。

Datyner等人（2023）報告的一例8歲兒童SV-cPACNS（GFAP抗體陽性）病例，根據Brainworks方案治療：地塞米松→甲基潑尼松龍脈衝5天→12個月逐漸減量+環磷醯胺7次→嗎替麥考酚酯維持8)。

二線治療（難治性病例）

Section titled “二線治療（難治性病例）”
  • 利妥昔單抗：在病例報告層面已報導對難治性病例有效。Sarhan等人（2022）的病例中，利妥昔單抗500 mg靜脈輸注2次（間隔2週），隨後每6個月給予1 g維持治療6)。
  • TNF-α抑制劑：英夫利西單抗和依那西普在快速進展病例中顯示出良好反應。
Q PACNS的治療需要持續多久？
A

誘導治療（類固醇+CYC）約進行6個月，之後轉為MMF等維持治療。因有復發風險，需長期追蹤，治療時長因病例而異。在定期影像學及臨床評估監測治療反應的同時逐漸減量。

6. 病理生理學與詳細發病機制

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組織病理學亞型

Section titled “組織病理學亞型”

PACNS有三種主要的組織病理學亞型。

肉芽腫性

頻率：最常見的亞型。

病理所見：侵犯血管全層的邊界清晰之肉芽腫。

與β類澱粉蛋白的關聯：高達50%的病例伴有β類澱粉蛋白沉積，提示與發炎性腦類澱粉血管病變重疊。

淋巴球性

病理所見：淋巴球與漿細胞浸潤血管壁。

兒童特徵：兒童PACNS中淋巴球性模式常見5)。

壞死性

病理所見：血管壁纖維素樣壞死。

罕見亞型：也有報告顯示嗜酸性球浸潤的病例，呈現EGPA的病理表現，但不符合全身性EGPA的診斷標準7)。

發炎機制

Section titled “發炎機制”

血管壁的發炎主要由免疫細胞浸潤和細胞激素/趨化因子網絡驅動5)。

  • 免疫細胞浸潤：以CD4陽性T細胞為主的淋巴球浸潤血管壁。
  • 趨化因子和細胞激素：IL-6、IL-8、CXCL1、CXCL10等放大發炎。
  • 基質金屬蛋白酶和TIMP：破壞血管壁結構，導致纖維性增厚引起的狹窄（→缺血）和血管壁脆弱化引起的動脈瘤形成（→出血）。
  • 兒童特點：好發於前循環近端血管區域。在兒童中，von Willebrand因子可能作為生物標誌物5)。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

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單側（局部性）PACNS亞型

Section titled “單側（局部性）PACNS亞型”

通常PACNS為雙側性（梅約診所隊列F中95.6%為雙側），但罕見有僅單側反覆發作的亞型被報告。大腦半球間的免疫反應不對稱被認為是原因，迄今已有7例報告10)。

Vibha等人（2023）報告了一例35歲男性PACNS病例，僅表現為反覆發作的局部性意識保留發作10)。患者僅以局部性抽搐發病，切片證實為肉芽腫性血管炎，經類固醇+MMF治療後發作消失。

血管壁MRI鑑別PACNS與RCVS

Section titled “血管壁MRI鑑別PACNS與RCVS”

血管壁MRI是鑑別PACNS與RCVS的有前景方法。PACNS常顯示血管壁強化（發炎性變化），而RCVS通常不顯示。腦MRA的敏感性據報導為90-100%1)。

腫瘤樣PACNS的診斷

Section titled “腫瘤樣PACNS的診斷”

腫瘤樣PACNS約佔所有PACNS的5%，在影像上與腫瘤鑑別困難2)。據報導，SWI（磁敏感加權成像）與ASL（動脈自旋標記）聯合使用有助於鑑別。PACNS傾向顯示低灌注，而腫瘤顯示高灌注。

水腦症併發症

Section titled “水腦症併發症”

據報導，1.8%的中樞神經系統血管炎合併水腦症，是院內死亡的主要原因3)。在PACNS中極為罕見，僅有2例報告。其機制推測為腦膜纖維瘢痕化導致腦脊髓液循環障礙。

補體介導的中樞神經系統血管炎與阿那白滯素

Section titled “補體介導的中樞神經系統血管炎與阿那白滯素”

Levit等人（2023年）報告了1例因補體因子I（CFI）缺乏導致的補體介導的中樞神經系統血管炎9)。CFI可滅活C3b和C4b，抑制C3轉化酶形成；其缺乏導致替代途徑異常激活，引起嗜中性球性血管炎。使用IL-1抑制劑阿那白滯素治療後，20個月內未復發。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Campos A, et al. Primary Central Nervous System Vasculitis: A Rare Cause of Stroke. Cureus. 2023;15(5):e39541.
  2. Zhuo X, et al. A 5-year-old child presenting with tumor-like primary angiitis of the central nervous system. Pediatr Investig. 2022;6(2):140-143.
  3. Lopes J, et al. Hydrocephalus: a rare complication of primary central nervous system vasculitis. BMJ Case Rep. 2023;16:e253187.
  4. Thekkekarott Kuruvila A, et al. Primary Angiitis of the Central Nervous System: An Uncommon Cause of Stroke in the Young. Cureus. 2022;14(8):e27799.
  5. Hassan A, Allinson K. Vertebrobasilar circulation hemorrhages in childhood primary angiitis of the central nervous system. Autops Case Rep. 2022;12:e2021391.
  6. Sarhan FMA, et al. Right arm weakness and mouth deviation as a presentation of Primary Angiitis of the Central Nervous System treated with rituximab: A case-report. Ann Med Surg. 2022;79:104040.
  7. Yamashita K, et al. Primary Angiitis of the Central Nervous System with Pathological Findings of Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. Intern Med. 2024;63:1939-1943.
  8. Datyner E, et al. Small vessel childhood primary angiitis of the central nervous system with positive antiglial fibrillary acidic protein antibodies. BMC Neurol. 2023;23:57.
  9. Levit E, et al. Pearls & Oy-sters: Homozygous Complement Factor I Deficiency Presenting as Fulminant Relapsing Complement-Mediated CNS Vasculitis. Neurology. 2023;101:e220-e223.
  10. Vibha D, et al. Focal CNS vasculitis masquerading as new-onset focal aware seizures. BMJ Case Rep. 2023;16:e255535.

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