Vaskulitis sistem saraf pusat primer (PACNS) adalah vaskulitis yang terjadi terbatas pada arteri dan vena otak, sumsum tulang belakang, dan meninges, dan dibedakan secara jelas dari vaskulitis SSP sekunder (yang terkait dengan penyakit sistemik).
Harbitz pertama kali melaporkan pada tahun 1922, dan Calabrese mengusulkan kriteria diagnosis pada tahun 1988 5).
Secara epidemiologis, angka kejadian tahunan sekitar 2,4 kasus per 1 juta orang, penyakit yang jarang terjadi 1, 2). Usia median saat diagnosis sekitar 50 tahun, tetapi dapat terjadi pada semua kelompok usia termasuk anak-anak. Mengenai jenis kelamin, sebelumnya dilaporkan dominasi pria dengan rasio 2:1, namun beberapa laporan terbaru tidak menunjukkan perbedaan jenis kelamin.
Sindrom vaskulitis adalah istilah umum yang diklasifikasikan berdasarkan ukuran pembuluh darah yang terkena, dan PACNS merupakan subtipe yang terbatas pada pembuluh darah SSP dalam kategori ini.
Penyebabnya tidak diketahui, dan telah diusulkan keterlibatan reaksi inflamasi akibat faktor infeksi seperti VZV dan mikoplasma, tetapi tidak ada kepastian.
PACNS adalah vaskulitis yang terbatas pada CNS dan ditandai dengan tidak adanya penyakit sistemik. Vaskulitis CNS sekunder terjadi terkait dengan penyakit sistemik seperti SLE, sindrom Sjögren, infeksi, dan tumor ganas, dan jauh lebih sering. Jika ada demam atau peningkatan LED yang signifikan, kecurigaan kuat terhadap penyebab sekunder harus dipertimbangkan.
Gejala PACNS sering tidak spesifik, sehingga mudah menyebabkan keterlambatan diagnosis.
Pada anak-anak, hemiparesis (hingga 80%), kehilangan sensorik (79%), dan gangguan motorik halus (73%) sering terjadi, sedangkan sakit kepala dan gangguan kognitif lebih jarang (56% dan 37%).
Zhuo dkk. (2022) melaporkan seorang anak perempuan berusia 5 tahun dengan PACNS mirip tumor yang menunjukkan hemianopia homonim kiri, dan pada pencitraan ditemukan lesi mirip tumor di lobus oksipital dan temporal kiri2).
Jika jalur visual (saraf optik, kiasma optikum, lobus oksipital) atau saraf okulomotor terganggu, dapat terjadi penurunan ketajaman penglihatan, defek lapang pandang, dan diplopia. Uveitis dan vaskulitis retina tidak khas pada PACNS; jika ditemukan, perlu disingkirkan penyakit sekunder seperti vaskulitis sistemik.
Penyebab pasti PACNS belum diketahui, dan tidak ada faktor risiko spesifik yang terbukti.
Berikut adalah penyebab vaskulitis CNS sekunder, yang merupakan kelompok penyakit yang harus disingkirkan saat mendiagnosis PACNS.
| Kategori Penyebab | Penyakit/Faktor Representatif |
|---|---|
| Infeksi | VZV, HIV, HCV, CMV, sifilis, tuberkulosis, aspergillosis |
| Penyakit Jaringan Ikat | SLE, RA, sindrom Sjögren, dermatomiositis |
| Penyakit sistemik lainnya | Sindrom antifosfolipid, limfoma maligna, sarkoidosis saraf |
| Obat-obatan | Kokain, amfetamin, efedrin |
PACNS adalah diagnosis eksklusi, dan tidak ada biomarker tunggal yang pasti.
Kriteria Calabrese & Mallek (1988) banyak digunakan1).
Klasifikasi Rice & Scolding juga membagi kasus menjadi “pasti” (dengan bukti histologis) dan “sangat mungkin” (berdasarkan temuan klinis, pencitraan, dan cairan serebrospinal) 5).
Diagnosis banding terpenting adalah sindrom vasokonstriksi serebral reversibel (RCVS). RCVS lebih sering pada usia muda, dengan sakit kepala petir berulang yang berat, dan LCS sering normal. Berbeda dengan PACNS, terapi imunosupresif kontraindikasi pada RCVS.
Arteritis sel raksasa biasanya muncul dengan sakit kepala setelah usia pertengahan 60-an, dikonfirmasi dengan biopsi arteri. 25-50% disertai neuropati optik iskemik anterior, sehingga pemeriksaan oftalmologis penting.
Standar emas adalah konfirmasi histologis melalui biopsi otak, namun sensitivitasnya sekitar 75% dan tidak tinggi 3). MRI, angiografi serebral, dan analisis cairan serebrospinal digabungkan, setelah menyingkirkan penyebab sekunder, untuk diagnosis komprehensif. Disarankan untuk melakukan beberapa tes secara paralel untuk melengkapi sensitivitas.
Pengobatan PACNS berpusat pada terapi imunosupresif. Dikelola dengan kolaborasi multidisiplin antara ahli saraf dan rheumatolog.
Terapi Induksi
Steroid pulsa: Metilprednisolon 1 g/hari × 3–5 hari.
Steroid oral: Beralih ke prednisolon 1 mg/kg/hari, kemudian diturunkan secara bertahap.
Siklofosfamid: 500 mg/bulan × 6 bulan (Protokol NIH). Penggunaan bersama dengan steroid adalah standar.
Terapi Pemeliharaan
Waktu mulai: Beralih setelah 4–6 bulan terapi induksi.
Pemilihan Obat: Gunakan salah satu dari: mikofenolat mofetil (MMF), metotreksat, atau azatioprin.
Contoh dosis MMF: Mulai dengan 500 mg dua kali sehari, lalu tingkatkan menjadi 1000 mg dua kali sehari4).
Dialihkan setelah 4–6 bulan terapi induksi. MMF, metotreksat, dan azatioprin digunakan 6).
Pada kasus pria berusia 35 tahun oleh Kuruvilaa dkk. (2022), pengobatan dimulai dengan steroid + MMF (500 mg × 2 → 1000 mg × 2) dan memberikan hasil yang baik4).
Datyner dkk. (2023) pada kasus SV-cPACNS anak usia 8 tahun (antibodi GFAP positif), pengobatan dilakukan sesuai protokol Brainworks: deksametason → metilprednisolon puls 5 hari → tappering 12 bulan + CYC 7 kali → pemeliharaan MMF 8).
Terapi induksi (steroid + CYC) dilakukan selama sekitar 6 bulan, kemudian beralih ke terapi pemeliharaan seperti MMF. Karena risiko kekambuhan, diperlukan follow-up jangka panjang, dan durasi pengobatan bervariasi tergantung kasus. Dosis diturunkan secara bertahap sambil memantau respons terapi melalui evaluasi klinis dan pencitraan secara teratur.
Ada tiga subtipe histopatologis utama dari PACNS.
Granulomatosa
Frekuensi: Subtipe yang paling umum.
Temuan Patologis: Granuloma yang jelas membatasi dan menyerang seluruh ketebalan dinding pembuluh darah.
Hubungan dengan β-amiloid: Hingga 50% kasus disertai deposisi β-amiloid, menunjukkan tumpang tindih dengan angiopati amiloid serebral inflamasi.
Limfositik
Temuan patologis: Infiltrasi dinding pembuluh darah oleh limfosit dan sel plasma.
Karakteristik pada anak: Pola limfositik lebih sering pada PACNS anak5).
Nekrotik
Temuan patologis: Nekrosis fibrinoid pada dinding pembuluh darah.
Subtipe jarang: Kasus dengan infiltrasi eosinofilik telah dilaporkan, menunjukkan temuan patologis EGPA tetapi tidak memenuhi kriteria diagnostik EGPA sistemik7).
Inflamasi dinding pembuluh darah melibatkan infiltrasi sel imun dan jaringan sitokin/kemokin sebagai peran sentral5).
Biasanya PACNS bersifat bilateral (95,6% dari kohort Mayo Clinic F bersifat bilateral), namun jarang dilaporkan subtipe yang kambuh hanya pada satu sisi. Asimetri respons imun antar hemisfer serebral diduga sebagai penyebabnya, dan sejauh ini telah dilaporkan 7 kasus10).
Vibha dkk. (2023) melaporkan kasus PACNS pada pria berusia 35 tahun yang hanya menunjukkan kejang fokal berulang dengan kesadaran terjaga 10). Awitan hanya dengan kejang fokal, biopsi mengonfirmasi vaskulitis granulomatosa, dan kejang menghilang dengan steroid + MMF.
MRI dinding pembuluh darah adalah teknik yang menjanjikan untuk membedakan PACNS dan RCVS. Pada PACNS, sering ditemukan peningkatan kontras dinding pembuluh darah (perubahan inflamasi), sedangkan pada RCVS biasanya tidak. Sensitivitas MRA otak dilaporkan 90-100% 1).
PACNS mirip tumor mencakup sekitar 5% dari seluruh PACNS, dan sulit dibedakan dari tumor secara pencitraan 2). Kombinasi SWI (citra rentan magnetik) dan ASL (pelabelan spin arteri) dilaporkan berguna untuk diferensiasi. PACNS cenderung menunjukkan hipoperfusi, sedangkan tumor cenderung hiperperfusi.
Hidrosefalus dilaporkan terjadi pada 1,8% kasus vaskulitis SSP dan merupakan penyebab utama kematian di rumah sakit 3). Pada PACNS, sangat jarang dan hanya dua kasus yang dilaporkan. Mekanisme yang diduga adalah gangguan aliran CSF akibat fibrosis sikatrik meningeal.
Levit dkk. (2023) melaporkan satu kasus vaskulitis CNS yang dimediasi komplemen akibat defisiensi faktor komplemen I (CFI) 9). CFI menginaktivasi C3b dan C4b untuk menekan pembentukan C3 konvertase, namun defisiensinya menyebabkan aktivasi abnormal jalur alternatif sehingga terjadi vaskulitis neutrofilik. Setelah pemberian obat penghambat IL-1 anakinra, tidak ada kekambuhan selama 20 bulan.
