La angiitis primaria del sistema nervioso central (PACNS) es una vasculitis en la que la inflamación ocurre exclusivamente en las arterias y venas del cerebro, la médula espinal y las meninges, y se distingue claramente de la vasculitis secundaria del SNC (asociada a enfermedades sistémicas).
Harbitz la reportó por primera vez en 1922, y Calabrese propuso criterios diagnósticos en 1988 5).
Epidemiológicamente, la incidencia anual es de aproximadamente 2.4 casos por millón, lo que la convierte en una enfermedad rara 1, 2). La mediana de edad al diagnóstico es de aproximadamente 50 años, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluidos los niños. En cuanto al sexo, anteriormente se reportó un predominio masculino de 2:1, pero algunas series de casos recientes sugieren que no hay diferencia de sexo.
Los síndromes de vasculitis son un grupo de afecciones clasificadas según el tamaño de los vasos sanguíneos afectados, y la PACNS se posiciona como un subtipo limitado a los vasos del SNC.
Se desconoce la causa; se ha propuesto la participación de reacciones inflamatorias desencadenadas por agentes infecciosos como VZV y Mycoplasma, pero no hay evidencia definitiva.
La PACNS es una vasculitis limitada al SNC y se caracteriza por la ausencia de enfermedad sistémica. La vasculitis secundaria del SNC se asocia con enfermedades sistémicas como LES, síndrome de Sjögren, infecciones y neoplasias malignas, y es mucho más frecuente. Si hay fiebre o elevación marcada de la VSG, se debe sospechar activamente una vasculitis secundaria.
Los síntomas de la PACNS suelen ser inespecíficos, lo que puede retrasar el diagnóstico.
En niños, la hemiparesia (hasta el 80%), la pérdida sensorial (79%) y la alteración de la motricidad fina (73%) son frecuentes, mientras que la cefalea y el deterioro cognitivo son menos comunes que en adultos (56% y 37%).
Zhuo et al. (2022) reportaron una niña de 5 años con PACNS similar a un tumor que presentaba hemianopsia homónima izquierda y en las imágenes se observaron lesiones tumorales en los lóbulos occipital y temporal izquierdos2).
Cuando la vía visual (nervio óptico, quiasma óptico, lóbulo occipital) o los nervios oculomotores están afectados, pueden ocurrir disminución de la visión, defectos del campo visual y diplopía. La uveítis y la vasculitis retiniana no son típicas en PACNS; si están presentes, se deben descartar enfermedades secundarias como vasculitis sistémica.
La etiología exacta de la PACNS sigue siendo desconocida y no se han demostrado factores de riesgo específicos.
Las siguientes son causas de vasculitis secundaria del SNC, que deben excluirse al diagnosticar PACNS.
| Categoría de causa | Enfermedades/factores representativos |
|---|---|
| Infecciones | VZV, VIH, VHC, CMV, sífilis, tuberculosis, aspergilosis |
| Enfermedades del tejido conectivo | LES, AR, síndrome de Sjögren, dermatomiositis |
| Otras enfermedades sistémicas | Síndrome antifosfolípido, linfoma maligno, neurosarcoidosis |
| Fármacos | Cocaína, anfetamina, efedrina |
La PACNS es un diagnóstico de exclusión y no existe un biomarcador único y definitivo.
Los criterios de Calabrese & Mallek (1988) son ampliamente utilizados1).
La clasificación de Rice & Scolding divide los casos en “definitivos” (con evidencia histológica) y “probables” (basados en hallazgos clínicos, de imagen y de LCR) 5).
El diagnóstico diferencial más importante es el SRCV (síndrome de vasoconstricción cerebral reversible). El SRCV es más común en personas jóvenes, se presenta con cefalea en trueno recurrente y grave, y el LCR suele ser normal. A diferencia de la PACNS, la terapia inmunosupresora está contraindicada en el SRCV.
La arteritis de células gigantes generalmente se presenta con cefalea después de los 60 años y se confirma mediante biopsia arterial. Dado que el 25-50% se complica con neuropatía óptica isquémica anterior, es importante evaluar los hallazgos oftalmológicos.
El estándar de oro es la confirmación histológica mediante biopsia cerebral, pero su sensibilidad es solo de aproximadamente el 75% 3). Se combinan resonancia magnética, angiografía cerebral y análisis del líquido cefalorraquídeo para diagnosticar de manera integral después de excluir causas secundarias. Se recomienda realizar múltiples pruebas en paralelo para complementar la sensibilidad.
El tratamiento de la PACNS se centra en la terapia inmunosupresora. El manejo debe realizarse en colaboración multidisciplinaria con neurólogos y reumatólogos.
Terapia de inducción
Pulso de esteroides: Metilprednisolona 1 g/día durante 3–5 días.
Esteroides orales: Transición a prednisolona 1 mg/kg/día, luego reducción gradual.
Ciclofosfamida: 500 mg/mes durante 6 meses (protocolo NIH). La combinación con esteroides es estándar.
Terapia de mantenimiento
Momento de inicio: Cambiar después de 4 a 6 meses de terapia de inducción.
Selección de fármacos: Usar micofenolato de mofetilo (MMF), metotrexato o azatioprina.
Ejemplo de dosis de MMF: Iniciar con 500 mg dos veces al día, luego aumentar a 1000 mg dos veces al día4).
Cambiar después de 4 a 6 meses de terapia de inducción. Se usa MMF, metotrexato o azatioprina6).
En un caso de un varón de 35 años de Kuruvilaa et al. (2022), se inició tratamiento con esteroides más MMF (500 mg dos veces al día → 1000 mg dos veces al día) y se obtuvo un buen resultado4).
En un caso de SV-cPACNS (anticuerpos GFAP positivos) en un niño de 8 años reportado por Datyner et al. (2023), el tratamiento siguió el protocolo Brainworks: dexametasona → pulsos de metilprednisolona durante 5 días → reducción gradual en 12 meses + CYC 7 veces → mantenimiento con MMF 8).
La terapia de inducción (esteroides + CYC) se administra durante aproximadamente 6 meses, luego se pasa a terapia de mantenimiento como MMF. Se necesita seguimiento a largo plazo debido al riesgo de recaída, y la duración del tratamiento varía según el caso. Reduzca gradualmente mientras monitorea la respuesta al tratamiento con evaluaciones clínicas y de imagen periódicas.
La PACNS tiene tres subtipos histopatológicos principales.
Granulomatoso
Frecuencia: Subtipo más común.
Hallazgos patológicos: Granulomas bien definidos que afectan todo el espesor de la pared vascular.
Asociación con beta-amiloide: Hasta el 50% de los casos presentan depósitos de beta-amiloide, lo que sugiere superposición con angiopatía amiloide cerebral inflamatoria.
Linfocítica
Hallazgos patológicos: Infiltración de la pared vascular por linfocitos y células plasmáticas.
Características en niños: El patrón linfocítico es común en PACNS pediátrica5).
Necrotizante
Hallazgos patológicos: Necrosis fibrinoide de la pared vascular.
Subtipo raro: También se han reportado casos con infiltración eosinofílica, que muestran hallazgos patológicos de EGPA pero no cumplen con los criterios diagnósticos de EGPA sistémica7).
La inflamación de la pared vascular está impulsada principalmente por la infiltración de células inmunitarias y la red de citocinas/quimiocinas 5).
Por lo general, la PACNS es bilateral (el 95.6% de la cohorte F de la Clínica Mayo era bilateral), pero se ha informado raramente de un subtipo que recurre solo en un lado. Se considera que la asimetría de la respuesta inmune entre los hemisferios cerebrales es la causa, y se han reportado 7 casos hasta la fecha10).
Vibha et al. (2023) reportaron un caso de PACNS en un hombre de 35 años que presentó solo crisis focales conscientes recurrentes 10). Inició solo con convulsiones focales, y la biopsia confirmó vasculitis granulomatosa; las crisis desaparecieron con esteroides + MMF.
La resonancia magnética de pared vascular es una técnica prometedora para diferenciar PACNS de RCVS. En PACNS a menudo se observa realce de la pared vascular (cambios inflamatorios), mientras que en RCVS generalmente no. La sensibilidad de la angiorresonancia cerebral se reporta entre 90 y 100% 1).
El PACNS similar a tumor representa aproximadamente el 5% de todos los PACNS y es difícil de diferenciar de tumores en imágenes 2). Se ha reportado que la combinación de SWI (imagen ponderada por susceptibilidad) y ASL (marcaje de espín arterial) es útil para la diferenciación. El PACNS tiende a mostrar hipoperfusión, mientras que los tumores muestran hiperperfusión.
Se ha informado hidrocefalia en el 1.8% de los casos de vasculitis del SNC y es una causa principal de mortalidad hospitalaria 3). Es extremadamente raro en la PACNS, con solo 2 casos reportados. Se presume que el mecanismo es la obstrucción del flujo de LCR debido a la cicatrización fibrosa de las meninges.
Levit et al. (2023) reportaron un caso de vasculitis del SNC mediada por complemento debido a deficiencia del factor I del complemento (CFI) 9). El CFI inactiva C3b y C4b, suprimiendo la formación de C3 convertasa; su deficiencia conduce a una activación anormal de la vía alternativa y vasculitis neutrofílica. Después del tratamiento con anakinra, un inhibidor de IL-1, no se observó recurrencia durante 20 meses.
