Die primäre Vaskulitis des zentralen Nervensystems (PACNS) ist eine auf Arterien und Venen des Gehirns, Rückenmarks und der Hirnhäute beschränkte entzündliche Vaskulitis, die klar von der sekundären ZNS-Vaskulitis (im Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen) abgegrenzt wird.
Harbitz berichtete 1922 erstmals darüber, und Calabrese stellte 1988 diagnostische Kriterien auf5).
Epidemiologisch beträgt die jährliche Inzidenz etwa 2,4 Fälle pro Million Einwohner, was eine seltene Erkrankung darstellt1, 2). Das mediane Alter bei Diagnose liegt bei etwa 50 Jahren, aber sie kann in jedem Alter, einschließlich Kindern, auftreten. Das Geschlechterverhältnis wurde früher mit 2:1 zugunsten von Männern angegeben, aber neuere Studien zeigen keinen signifikanten Unterschied.
Vaskulitissyndrome werden nach der Größe der betroffenen Gefäße klassifiziert, und die PACNS wird als auf ZNS-Gefäße beschränkte Unterform eingeordnet.
Die Ätiologie ist unbekannt; eine Beteiligung von Entzündungsreaktionen durch Infektionserreger wie VZV oder Mykoplasmen wurde vorgeschlagen, ist aber nicht bestätigt.
Die PACNS ist eine auf das ZNS beschränkte Vaskulitis, die nicht mit systemischen Erkrankungen einhergeht. Sekundäre ZNS-Vaskulitiden treten im Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen wie SLE, Sjögren-Syndrom, Infektionen oder malignen Tumoren auf und sind weitaus häufiger. Bei Fieber oder deutlich erhöhter BSG sollte eine sekundäre Ursache aktiv in Betracht gezogen werden.
Die Symptome der PACNS sind oft unspezifisch, was zu einer Verzögerung der Diagnose führen kann.
Bei Kindern treten Hemiplegie (bis zu 80 %), sensorischer Verlust (79 %) und Feinmotorikstörungen (73 %) häufig auf, während Kopfschmerzen und kognitive Störungen seltener sind als bei Erwachsenen (56 % bzw. 37 %).
Zhuo et al. (2022) berichteten über ein 5-jähriges Mädchen mit tumorähnlicher PACNS, das eine linksseitige homonyme Hemianopsie und in der Bildgebung tumorähnliche Läsionen im linken Okzipital- und Temporallappen aufwies2).
Eine Schädigung der Sehbahn (Sehnerv, Chiasma, Okzipitallappen) oder der Augenmuskelnerven kann zu Sehverschlechterung, Gesichtsfeldausfällen oder Doppelbildern führen. Uveitis und retinale Vaskulitis sind bei PACNS nicht typisch; bei ihrem Vorliegen muss eine sekundäre Erkrankung wie eine systemische Vaskulitis ausgeschlossen werden.
Die genaue Ätiologie der PACNS ist unbekannt, und es wurden keine spezifischen Risikofaktoren nachgewiesen.
Im Folgenden sind die Ursachen der sekundären ZNS-Vaskulitis aufgeführt, die bei der Diagnose einer PACNS ausgeschlossen werden müssen.
| Ursachenkategorie | Repräsentative Erkrankungen/Faktoren |
|---|---|
| Infektionen | VZV, HIV, HCV, CMV, Syphilis, Tuberkulose, Aspergillose |
| Bindegewebserkrankungen | SLE, RA, Sjögren-Syndrom, Dermatomyositis |
| Andere systemische Erkrankungen | Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom, malignes Lymphom, Neurosarkoidose |
| Medikamente | Kokain, Amphetamine, Ephedrin |
Die PACNS ist eine Ausschlussdiagnose und es gibt keinen einzelnen definitiven Biomarker.
Die Kriterien von Calabrese & Mallek (1988) werden weitgehend verwendet1).
Darüber hinaus unterscheidet die Klassifikation nach Rice & Scolding zwischen „gesicherten Fällen“ (mit histologischem Nachweis) und „hochwahrscheinlichen Fällen“ (Diagnose basierend auf klinischen, bildgebenden und Liquorbefunden) 5).
Die wichtigste Differenzialdiagnose ist das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom (RCVS). RCVS tritt häufiger bei jungen Menschen auf, zeigt sich mit schweren wiederkehrenden Donnerschlagkopfschmerzen, und der Liquor ist meist normal. Im Gegensatz zur PACNS ist eine Immunsuppression bei RCVS kontraindiziert.
Die Riesenzellarteriitis beginnt nach dem 65. bis 70. Lebensjahr mit Kopfschmerzen und wird durch eine Arterienbiopsie bestätigt. Bei 25–50 % tritt eine anteriore ischämische Optikusneuropathie auf, daher ist die Überprüfung der ophthalmologischen Befunde wichtig.
Der Goldstandard ist die histologische Bestätigung durch eine Hirnbiopsie, aber die Sensitivität beträgt nur etwa 75 % 3). Die Diagnose wird durch eine Kombination aus MRT, zerebraler Angiographie und Liquoranalyse gestellt, nachdem sekundäre Ursachen ausgeschlossen wurden. Es wird empfohlen, mehrere Untersuchungen parallel durchzuführen, um die Sensitivität zu ergänzen.
Die Behandlung der PACNS basiert hauptsächlich auf einer immunsuppressiven Therapie. Die Behandlung erfolgt in multidisziplinärer Zusammenarbeit mit einem Neurologen und Rheumatologen.
Induktionstherapie
Steroid-Pulstherapie : Methylprednisolon 1 g/Tag × 3–5 Tage.
Orale Steroide : Umstellung auf Prednisolon 1 mg/kg/Tag, dann schrittweise Reduktion.
Cyclophosphamid : 500 mg/Monat × 6 Monate (NIH-Protokoll). Die Kombination mit Steroiden ist Standard.
Erhaltungstherapie
Beginnzeitpunkt: Wechsel nach 4–6 Monaten Induktionstherapie.
Medikamentenauswahl: Mycophenolatmofetil (MMF), Methotrexat oder Azathioprin verwenden.
Beispieldosierung von MMF: Beginn mit 500 mg × 2/Tag, Steigerung auf 1000 mg × 2/Tag4).
Wechsel nach 4–6 Monaten Induktionstherapie. MMF, Methotrexat oder Azathioprin werden verwendet6).
Im Fall eines 35-jährigen Mannes von Kuruvilaa et al. (2022) wurde die Behandlung mit Steroiden + MMF (500 mg × 2 → 1000 mg × 2) begonnen und ein gutes Ergebnis erzielt4).
Bei einem 8-jährigen Kind mit SV-cPACNS (GFAP-Antikörper positiv) von Datyner et al. (2023) wurde die Behandlung nach dem Brainworks-Protokoll durchgeführt: Dexamethason → Methylprednisolon-Puls für 5 Tage → Ausschleichen über 12 Monate + CYC 7-mal → MMF-Erhaltungstherapie8).
Die Induktionstherapie (Steroide + CYC) wird etwa 6 Monate lang durchgeführt, danach wird auf eine Erhaltungstherapie wie MMF umgestellt. Aufgrund des Rückfallrisikos ist eine langfristige Nachsorge erforderlich, und die Behandlungsdauer variiert je nach Fall. Die Dosis wird schrittweise reduziert, während das Ansprechen auf die Behandlung durch regelmäßige bildgebende und klinische Untersuchungen überwacht wird.
Es gibt drei Haupttypen der histopathologischen Subtypen der PACNS.
Granulomatös
Häufigkeit: Häufigster Subtyp.
Pathologische Befunde: Gut abgegrenzte Granulome, die die gesamte Gefäßwand betreffen.
Assoziation mit Beta-Amyloid: Bis zu 50 % der Fälle weisen Beta-Amyloid-Ablagerungen auf, was auf eine Überlappung mit der inflammatorischen zerebralen Amyloidangiopathie hindeutet.
Lymphozytär
Pathologischer Befund : Infiltration der Gefäßwand durch Lymphozyten und Plasmazellen.
Besonderheiten bei Kindern : Bei pädiatrischer PACNS ist das lymphozytäre Muster häufig5).
Nekrotisierend
Pathologischer Befund : Fibrinoide Nekrose der Gefäßwand.
Seltene Subtyp : Es wurden auch Fälle mit eosinophiler Infiltration berichtet, die pathologische Befunde einer EGPA zeigen, aber die Diagnosekriterien einer systemischen EGPA nicht erfüllen7).
Die Entzündung der Gefäßwand wird hauptsächlich durch die Infiltration von Immunzellen und das Zytokin-Chemokin-Netzwerk vermittelt5).
Normalerweise ist PACNS bilateral (95,6 % der Mayo Clinic Kohorte F waren bilateral), aber ein seltener Subtyp mit unilateralen Rezidiven wurde berichtet. Eine Asymmetrie der Immunantwort zwischen den Gehirnhälften wird als Ursache angenommen, und bisher wurden 7 Fälle berichtet10).
Vibha et al. (2023) berichteten über einen Fall von PACNS bei einem 35-jährigen Mann, der nur wiederholte fokale Anfälle mit erhaltendem Bewusstsein zeigte 10). Beginn mit isolierten fokalen Krämpfen, Biopsie bestätigte granulomatöse Vaskulitis, und die Anfälle verschwanden unter Steroiden + MMF.
Die Gefäßwand-MRT ist eine vielversprechende Methode zur Unterscheidung von PACNS und RCVS. Bei PACNS zeigt sich eine Gefäßwandanreicherung (entzündliche Veränderungen), während dies bei RCVS oft fehlt. Die Sensitivität der zerebralen MRA wird mit 90–100 % angegeben 1).
Die tumorähnliche PACNS macht etwa 5 % aller PACNS aus und ist bildgebend schwer von einem Tumor zu unterscheiden 2). Die Kombination von SWI (Suszeptibilitätsgewichtete Bildgebung) und ASL (Arterial Spin Labeling) soll bei der Unterscheidung hilfreich sein. PACNS zeigt tendenziell eine Minderdurchblutung, Tumore hingegen eine Überdurchblutung.
Ein Hydrozephalus wurde bei 1,8 % der ZNS-Vaskulitiden berichtet und ist die Hauptursache für Krankenhaussterblichkeit 3). Bei PACNS ist er extrem selten, mit nur 2 berichteten Fällen. Als Mechanismus wird eine Beeinträchtigung des Liquorflusses durch narbige Fibrose der Meningen vermutet.
Levit et al. (2023) berichteten über einen Fall von komplementvermittelter ZNS-Vaskulitis aufgrund eines Komplementfaktor-I (CFI)-Mangels 9). CFI inaktiviert C3b und C4b und hemmt die Bildung der C3-Konvertase; sein Mangel führt zu einer abnormalen Aktivierung des alternativen Wegs und einer neutrophilen Vaskulitis. Nach Gabe des IL-1-Inhibitors Anakinra trat 20 Monate lang kein Rezidiv auf.
