واسکولیت اولیه سیستم عصبی مرکزی (PACNS) نوعی واسکولیت است که التهاب محدود به شریانها، وریدها و مننژهای مغز و نخاع میشود و به وضوح از واسکولیت ثانویه CNS (مرتبط با بیماریهای سیستمیک) متمایز میشود.
این بیماری اولین بار در سال ۱۹۲۲ توسط هاربریتز گزارش شد و در سال ۱۹۸۸ کالابریز معیارهای تشخیصی آن را ارائه کرد5).
از نظر اپیدمیولوژیک، بروز سالانه حدود ۲.۴ مورد در هر میلیون نفر است که بیماری نادری محسوب میشود1, 2). میانه سنی در زمان تشخیص حدود ۵۰ سال است، اما میتواند در تمام گروههای سنی از جمله کودکان رخ دهد. از نظر جنسیت، قبلاً نسبت مرد به زن ۲:۱ گزارش شده بود، اما در مطالعات اخیر تجمع موارد، تفاوت جنسیتی مشاهده نشده است.
سندرمهای واسکولیتی بر اساس اندازه عروق درگیر طبقهبندی میشوند و PACNS زیرگروهی محدود به عروق CNS در این طبقهبندی قرار میگیرد.
علت بیماری ناشناخته است و نقش عوامل عفونی مانند ویروس واریسلا زوستر و مایکوپلاسما در ایجاد واکنش التهابی پیشنهاد شده است، اما تأیید نشده است.
Qتفاوت PACNS و واسکولیت ثانویه CNS چیست؟
A
PACNS یک واسکولیت محدود به CNS است که با عدم همراهی بیماریهای سیستمیک مشخص میشود. واسکولیت CNS ثانویه در ارتباط با بیماریهای سیستمیک مانند SLE، سندرم شوگرن، عفونتها و تومورهای بدخیم رخ میدهد و بسیار شایعتر است. در صورت وجود تب یا افزایش قابل توجه ESR، باید به واسکولیت ثانویه مشکوک شد.
A Case of Presumed Tuberculosis Uveitis with Occlusive Vasculitis from an Endemic Region. Turk J Ophthalmol. 2017 Jun 1; 47(3):169-173. Figure 1. PMCID: PMC5468532. License: CC BY.
یووئیت و واسکولیت شبکیه: در PACNS شایع نیست. در صورت وجود این موارد، باید به واسکولیت CNS ثانویه مشکوک شد.
ژو و همکاران (2022) در یک دختر ۵ ساله با PACNS تومورمانند، همیانوپسی همنام چپ و ضایعات تومورمانند در لوب پسسری و گیجگاهی چپ گزارش کردند2).
Qآیا در PACNS علائم چشمی رخ میدهد؟
A
آسیب به مسیر بینایی (عصب بینایی، کیاسم، لوب پسسری) یا اعصاب حرکتی چشم باعث کاهش بینایی، نقص میدان بینایی و دوبینی میشود. یووئیت و واسکولیت شبکیه در PACNS معمول نیست و در صورت وجود، باید بیماریهای ثانویه مانند واسکولیت سیستمیک را رد کرد.
معیارهای Calabrese & Mallek (1988) به طور گسترده استفاده میشود1).
وجود علائم عصبی کانونی که با علل دیگر قابل توضیح نباشد
یافتههای مثبت آنژیوگرافی مغزی یا تأیید بافتشناسی واسکولیت از طریق بیوپسی مغز
عدم وجود شواهد واسکولیت سیستمیک
همچنین در طبقهبندی Rice & Scolding، موارد به «قطعی» (با شواهد بافتشناسی) و «بسیار محتمل» (بر اساس یافتههای بالینی، تصویربرداری و مایع مغزی-نخاعی) تقسیم میشوند5).
آزمایش خون: هیچ بیومارکر اختصاصی برای PACNS وجود ندارد. CBC، ESR و CRP معمولاً طبیعی یا با ناهنجاری خفیف هستند. افزایش قابل توجه ESR و CRP نشاندهنده واسکولیت ثانویه CNS است. ANA، ANCA و آنتیفسفولیپید آنتیبادیها برای رد علل ثانویه استفاده میشوند.
تجزیه و تحلیل مایع مغزی-نخاعی (CSF): تا ۹۰٪ از بیماران قطعی ناهنجاری در CSF دارند. افزایش پروتئین و افزایش خفیف گلبولهای سفید معمول است. کشت، PCR و فلوسیتومتری برای رد عفونت و بدخیمی انجام میشود. در مورد Lopes و همکاران (۲۰۲۳)، CSF دارای ۴۴ گلبول سفید در لیتر و پروتئین ۰.۵۲ گرم در لیتر بود3).
MRI: اولین انتخاب برای تصویربرداری اولیه. شایعترین یافته، انفارکتهای متعدد دوطرفه در قشر و زیرقشر است. ضایعات با افزایش کنتراست گادولینیوم، خونریزی داخل جمجمه و ضایعات تومورمانند نیز ممکن است رخ دهند. یافتهها غیراختصاصی و متنوع هستند. در کودکان، ضایعات ماده سفید یکطرفه شایعتر است.
آنژیوگرافی مغزی: تغییرات «مهرهای» (beaded) عروق (تناوب تنگی و گشادگی)، انسداد و تشکیل عروق جانبی از یافتههای مشخص هستند4). حساسیت متغیر و غیراختصاصی است اما برای تشخیص افتراقی مفید میباشد.
داپلر ترانس کرانیال: در ارزیابی اولیه هنگام شک به PACNS مفید است. میتوان تغییرات همودینامیک را پایش کرد و برای ارزیابی پاسخ به درمان نیز استفاده میشود. در مورد Campos و همکاران (2023)، سرعت جریان سیستولیک شریان مغزی میانی راست به 470 سانتیمتر بر ثانیه رسید و 10 روز پس از شروع استروئید به 285 سانتیمتر بر ثانیه بهبود یافت1).
بیوپسی مغز: استاندارد طلایی تشخیص. با این حال، به دلیل ماهیت سگمنتال ضایعه، حساسیت حدود 75٪ است و در مرور سیستماتیک 35.4٪ گزارش شده است3). نتیجه منفی نمیتواند بیماری را رد کند.
مهمترین بیماری برای تشخیص افتراقی، RCVS (سندرم انقباض عروق مغزی برگشتپذیر) است. RCVS در افراد جوان شایعتر است، با سردردهای رعدآسای شدید عودکننده تظاهر میکند و مایع مغزی-نخاعی معمولاً طبیعی است. برخلاف PACNS، درمان سرکوبکننده ایمنی در RCVS منع مصرف دارد.
آرتریت سلول ژانت معمولاً پس از 60 سالگی با سردرد شروع میشود و با بیوپسی شریان تأیید میگردد. از آنجایی که 25 تا 50٪ موارد با نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی عارضه میشوند، بررسی یافتههای چشمی اهمیت دارد.
Qبرای تشخیص قطعی PACNS چه آزمایشهایی لازم است؟
A
استاندارد طلایی تأیید بافتشناسی با بیوپسی مغز است، اما حساسیت آن حدود 75٪ و زیاد نیست3). با ترکیب MRI، آنژیوگرافی مغزی و آنالیز مایع مغزی-نخاعی و پس از رد علل ثانویه، تشخیص به صورت جامع داده میشود. توصیه میشود برای تکمیل حساسیت، چندین آزمایش به طور همزمان انجام شود.
کورتیکواستروئیدها: درمان با پالس متیلپردنیزولون (۱ گرم در روز به مدت ۳ تا ۵ روز) و سپس انتقال به پردنیزولون خوراکی با دوز ۱ میلیگرم/کیلوگرم در روز انجام میشود3).
سیکلوفسفامید (CYC): ترکیب با استروئیدها استانداردتر است. از پروتکل NIH استفاده میشود که شامل تزریق وریدی ۵۰۰ میلیگرم در ماه به مدت ۶ ماه است3, 7). گزارش شده است که استفاده همزمان از CYC نسبت به استروئید به تنهایی عود کمتری دارد6).
درمان القایی
پالس استروئیدی: متیلپردنیزولون ۱ گرم در روز به مدت ۳ تا ۵ روز.
استروئید خوراکی: پس از انتقال به پردنیزولون ۱ میلیگرم/کیلوگرم در روز، دوز به تدریج کاهش مییابد.
سیکلوفسفامید: ۵۰۰ میلیگرم در ماه به مدت ۶ ماه (پروتکل NIH). ترکیب با استروئید استاندارد است.
درمان نگهدارنده
زمان شروع: پس از ۴ تا ۶ ماه از درمان القایی تغییر دهید.
انتخاب دارو: از میکوفنولات موفتیل (MMF)، متوترکسات یا آزاتیوپرین استفاده میشود.
مثال دوز MMF: از ۵۰۰ میلیگرم دو بار در روز شروع کرده و به ۱۰۰۰ میلیگرم دو بار در روز افزایش دهید4).
پس از ۴ تا ۶ ماه از درمان القایی تغییر دهید. از MMF، متوترکسات یا آزاتیوپرین استفاده میشود6).
در گزارش کورویلا و همکاران (۲۰۲۲) از یک مرد ۳۵ ساله، درمان با استروئید + MMF (۵۰۰ میلیگرم دو بار در روز به ۱۰۰۰ میلیگرم دو بار در روز) شروع شد و نتیجه مطلوبی داشت4).
در مورد یک کودک ۸ ساله مبتلا به SV-cPACNS (آنتیبادی GFAP مثبت) که توسط Datyner و همکاران (2023) گزارش شده است، درمان طبق پروتکل Brainworks به ترتیب شامل دگزامتازون → پالس متیلپردنیزولون به مدت ۵ روز → کاهش تدریجی طی ۱۲ ماه + ۷ دوره سیکلوفسفامید → درمان نگهدارنده با مایکوفنولات موفتیل بود8).
ریتوکسیماب: اثربخشی آن در موارد مقاوم به درمان در سطح گزارش موردی گزارش شده است. در مورد گزارش شده توسط Sarhan و همکاران (2022)، پس از دو دوز ۵۰۰ میلیگرمی ریتوکسیماب وریدی (با فاصله ۲ هفته)، دوز نگهدارنده ۱ گرم هر ۶ ماه تجویز شد6).
مهارکنندههای TNF-α: گزارشهایی از پاسخ خوب اینفلیکسیماب و اتانرسپت در موارد پیشرونده سریع وجود دارد.
Qدرمان PACNS چقدر طول میکشد؟
A
درمان القایی (استروئید + CYC) حدود ۶ ماه انجام میشود و سپس به درمان نگهدارنده مانند MMF منتقل میشود. به دلیل خطر عود، پیگیری طولانیمدت ضروری است و مدت درمان بسته به مورد متفاوت است. دوز دارو با نظارت بر پاسخ درمانی از طریق ارزیابیهای تصویری و بالینی منظم کاهش مییابد.
التهاب دیواره عروق عمدتاً توسط نفوذ سلولهای ایمنی و شبکه سیتوکینها و کموکاینها ایجاد میشود5).
نفوذ سلولهای ایمنی: لنفوسیتها، عمدتاً سلولهای T CD4 مثبت، به دیواره عروق نفوذ میکنند.
کموکاینها و سیتوکینها: IL-6، IL-8، CXCL1 و CXCL10 التهاب را تشدید میکنند.
پمفیگوئید مخاطی (ماتریکس متالوپروتئازها) و TIMP: ساختار دیواره عروق را تخریب کرده و منجر به تنگی ناشی از ضخیمشدن فیبروز (→ ایسکمی) و تشکیل آنوریسم ناشی از ضعف دیواره عروق (→ خونریزی) میشوند.
ویژگیهای کودکان: غلبه در گردش خون قدامی و تمایل به بروز در نواحی عروقی پروگزیمال. در کودکان، فاکتور فون ویلبراند به عنوان یک بیومارکر بالقوه مطرح شده است5).
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
PACNS معمولاً دوطرفه است (95.6% از گروه Mayo Clinic F دوطرفه بودند)، اما زیرگروه نادری که فقط در یک طرف عود میکند به ندرت گزارش شده است. عدم تقارن پاسخ ایمنی بین نیمکرههای مغز به عنوان علت احتمالی در نظر گرفته میشود و تاکنون 7 مورد گزارش شده است10).
Vibha و همکاران (2023) موردی از PACNS را در یک مرد 35 ساله گزارش کردند که تنها با تشنجهای مکرر موضعی همراه با حفظ هوشیاری تظاهر یافت 10). این بیمار تنها با تشنجهای کانونی شروع شد و بیوپسی واسکولیت گرانولوماتوز را تأیید کرد و تشنجها با استروئید + MMF برطرف شدند.
MRI دیواره عروق یک روش امیدوارکننده برای تمایز بین PACNS و RCVS است. در PACNS، تقویت دیواره عروق (تغییرات التهابی) مشاهده میشود، در حالی که در RCVS معمولاً مشاهده نمیشود. حساسیت MRA مغزی ۹۰ تا ۱۰۰٪ گزارش شده است1).
PACNS تومورال حدود 5% از کل PACNS را تشکیل میدهد و تشخیص تصویری آن از تومور دشوار است2). گزارش شده است که ترکیب SWI (تصویربرداری با حساسیت مغناطیسی) و ASL (برچسبگذاری اسپین شریانی) برای تمایز مفید است. PACNS تمایل به هیپوپرفیوژن (کمخونرسانی) و تومور تمایل به هیپرپرفیوژن (پرخونرسانی) دارد.
هیدروسفالی در 1.8% از موارد واسکولیت CNS گزارش شده است و عامل اصلی مرگومیر داخل بیمارستانی است 3). در PACNS، این عارضه بسیار نادر است و تنها دو مورد گزارش شده است. مکانیسم احتمالی آن اختلال در جریان CSF به دلیل فیبروز اسکار مننژها است.
Levit و همکاران (2023) یک مورد واسکولیت CNS با واسطه کمپلمان ناشی از کمبود فاکتور I کمپلمان (CFI) را گزارش کردند9). CFI با غیرفعال کردن C3b و C4b از تشکیل آنزیم مبدل C3 جلوگیری میکند، اما کمبود آن باعث فعالسازی غیرطبیعی مسیر جایگزین و واسکولیت نوتروفیلی میشود. پس از تجویز آناکینرا، مهارکننده IL-1، به مدت ۲۰ ماه عود مشاهده نشد.
Campos A, et al. Primary Central Nervous System Vasculitis: A Rare Cause of Stroke. Cureus. 2023;15(5):e39541.
Zhuo X, et al. A 5-year-old child presenting with tumor-like primary angiitis of the central nervous system. Pediatr Investig. 2022;6(2):140-143.
Lopes J, et al. Hydrocephalus: a rare complication of primary central nervous system vasculitis. BMJ Case Rep. 2023;16:e253187.
Thekkekarott Kuruvila A, et al. Primary Angiitis of the Central Nervous System: An Uncommon Cause of Stroke in the Young. Cureus. 2022;14(8):e27799.
Hassan A, Allinson K. Vertebrobasilar circulation hemorrhages in childhood primary angiitis of the central nervous system. Autops Case Rep. 2022;12:e2021391.
Sarhan FMA, et al. Right arm weakness and mouth deviation as a presentation of Primary Angiitis of the Central Nervous System treated with rituximab: A case-report. Ann Med Surg. 2022;79:104040.
Yamashita K, et al. Primary Angiitis of the Central Nervous System with Pathological Findings of Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. Intern Med. 2024;63:1939-1943.
Datyner E, et al. Small vessel childhood primary angiitis of the central nervous system with positive antiglial fibrillary acidic protein antibodies. BMC Neurol. 2023;23:57.
Levit E, et al. Pearls & Oy-sters: Homozygous Complement Factor I Deficiency Presenting as Fulminant Relapsing Complement-Mediated CNS Vasculitis. Neurology. 2023;101:e220-e223.
Vibha D, et al. Focal CNS vasculitis masquerading as new-onset focal aware seizures. BMJ Case Rep. 2023;16:e255535.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
