العلاج التعريفي
نبض الستيرويد: ميثيل بريدنيزولون 1 غرام/يوم لمدة 3-5 أيام.
الستيرويد الفموي: الانتقال إلى بريدنيزولون 1 ملغ/كغ/يوم ثم التخفيض التدريجي.
سيكلوفوسفاميد: 500 ملغ/شهر لمدة 6 أشهر (بروتوكول NIH). الاستخدام المشترك مع الستيرويد هو المعيار.
التهاب الأوعية الدموية الأولي للجهاز العصبي المركزي
نظرة سريعة
Section titled “نظرة سريعة”1. ما هو التهاب الأوعية الدموية الأولي للجهاز العصبي المركزي؟
Section titled “1. ما هو التهاب الأوعية الدموية الأولي للجهاز العصبي المركزي؟”التهاب الأوعية الدموية الأولي للجهاز العصبي المركزي (PACNS) هو التهاب وعائي يحدث بشكل محدود في الشرايين والأوردة في الدماغ والحبل الشوكي والسحايا، ويتم تمييزه بوضوح عن التهاب الأوعية الدموية الثانوي للجهاز العصبي المركزي (المرتبط بأمراض جهازية).
أبلغ هاربيتز عن هذه الحالة لأول مرة في عام 1922، ووضع كالابريز معايير التشخيص في عام 1988 5).
من الناحية الوبائية، يبلغ معدل الإصابة السنوي حوالي 2.4 حالة لكل مليون شخص، وهو مرض نادر 1, 2). متوسط العمر عند التشخيص حوالي 50 عامًا، لكنه يمكن أن يحدث في أي فئة عمرية بما في ذلك الأطفال. فيما يتعلق بالجنس، كان يُعتقد سابقًا أن الذكور أكثر عرضة للإصابة بنسبة 2:1، لكن بعض التقارير الحديثة لا تظهر فروقًا بين الجنسين.
متلازمة التهاب الأوعية الدموية هي مصطلح شامل يُصنف حسب حجم الأوعية الدموية المصابة، ويُعتبر PACNS نمطًا فرعيًا يقتصر على الأوعية الدموية في الجهاز العصبي المركزي ضمن هذه الفئة.
السبب غير معروف، وقد تم اقتراح دور التفاعل الالتهابي الناتج عن عوامل معدية مثل فيروس الحماق النطاقي والميكوبلازما، ولكن لا يوجد تأكيد.
Q
ما الفرق بين PACNS والتهاب الأوعية الدموية الثانوي للجهاز العصبي المركزي؟
A
PACNS هو التهاب وعائي محدود في الجهاز العصبي المركزي، ويتميز بعدم وجود مرض جهازي. التهاب الأوعية الدموية الثانوي للجهاز العصبي المركزي يحدث مرتبطًا بأمراض جهازية مثل الذئبة الحمامية الجهازية، متلازمة شوغرن، العدوى، والأورام الخبيثة، وهو أكثر شيوعًا بكثير. إذا كان هناك حمى أو ارتفاع ملحوظ في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، يجب الاشتباه بقوة في السبب الثانوي.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”
A Case of Presumed Tuberculosis Uveitis with Occlusive Vasculitis from an Endemic Region. Turk J Ophthalmol. 2017 Jun 1; 47(3):169-173. Figure 1. PMCID: PMC5468532. License: CC BY.
التهاب وعائي انسدادي وبؤرة التهاب المشيمية في العين اليسرى
الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”أعراض PACNS غالبًا ما تكون غير محددة، مما يؤدي إلى تأخير التشخيص.
- الصداع: أكثر الأعراض الأولية شيوعًا. يُلاحظ في ما يصل إلى 63% من المرضى، ويتفاقم تدريجيًا.
- الضعف الإدراكي: ثاني أكثر الأعراض شيوعًا بنسبة تصل إلى 54%. يشمل ضعف الذاكرة، انخفاض التركيز، والارتباك.
- أعراض شبيهة بالسكتة الدماغية: أعراض عصبية بؤرية مثل الشلل النصفي، الحبسة، والاضطرابات الحسية، وأعراض عابرة شبيهة بالنوبة الإقفارية العابرة.
- النوبات التشنجية: قد تكون النوبات البؤرية أول الأعراض10).
- ندرة الأعراض الجهازية: الحمى، فقدان الوزن، وارتفاع سرعة الترسيب نادرة. لأن الآفة تقتصر على الجهاز العصبي المركزي.
عند الأطفال، الشلل النصفي (حتى 80%)، فقدان الإحساس (79%)، واضطرابات الحركة الدقيقة (73%) شائعة، بينما الصداع والضعف الإدراكي أقل شيوعًا (56% و37%).
النتائج السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)
Section titled “النتائج السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)”النتائج العينية
Section titled “النتائج العينية”- ضعف البصر بسبب الآفة الواردة: العتمة العابرة (أحادية العين) أو العمى النصفي المتماثل (ثنائي العينين).
- الشفع بسبب الآفة الصادرة: ناتج عن شلل الأعصاب الحركية للعين.
- وذمة حليمة العصب البصري: نادرة نسبيًا ولكن تم الإبلاغ عنها. تم وصف حالات مع وذمة حليمة ثنائية الجانب وإفرازات بقعية.
- متلازمة بالينت: ثالوث من تعذر الأداء الحركي للعين، والعمه المتزامن، والرنح البصري. تحدث بسبب آفات الفص الجداري القذالي.
- التهاب العنبية والتهاب الأوعية الدموية الشبكية: ليس شائعًا في PACNS. إذا وُجدت هذه العلامات، يجب الاشتباه بقوة في التهاب الأوعية الدموية الثانوي للجهاز العصبي المركزي.
ذكر Zhuo وآخرون (2022) حالة فتاة تبلغ من العمر 5 سنوات مصابة بـ PACNS شبيه بالورم، حيث ظهرت لديها عمى نصفي متجانس أيسر، وأظهرت الصور وجود آفات شبيهة بالورم في الفص القذالي والصدغي الأيسر2).
Q
هل يمكن أن تظهر أعراض عينية في PACNS؟
A
عند إصابة المسار البصري (العصب البصري، التصالب البصري، الفص القذالي) أو الأعصاب الحركية للعين، قد يحدث انخفاض في حدة البصر، عيوب في المجال البصري، وازدواج الرؤية. التهاب العنبية والتهاب الأوعية الدموية الشبكية ليسا نموذجيين في PACNS، وإذا وُجدا، يجب استبعاد الأمراض الثانوية مثل التهاب الأوعية الدموية الجهازي.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”السبب الدقيق لـ PACNS غير معروف، ولم تثبت أي عوامل خطر محددة.
فيما يلي أسباب التهاب الأوعية الدموية الثانوي للجهاز العصبي المركزي، وهي مجموعة من الأمراض التي يجب استبعادها عند تشخيص التهاب الأوعية الدموية الأولي للجهاز العصبي المركزي.
| فئة السبب | الأمراض/العوامل الممثلة |
|---|---|
| العدوى | فيروس الحماق النطاقي، فيروس العوز المناعي البشري، فيروس التهاب الكبد الوبائي سي، الفيروس المضخم للخلايا، الزهري، السل، داء الرشاشيات |
| أمراض النسيج الضام | الذئبة الحمامية الجهازية، التهاب المفاصل الروماتويدي، متلازمة شوغرن، التهاب الجلد والعضلات |
| أمراض جهازية أخرى | متلازمة مضادات الفوسفوليبيد، اللمفوما الخبيثة، الساركويد العصبي |
| الأدوية | الكوكايين، الأمفيتامين، الإيفيدرين |
4. طرق التشخيص والفحص
Section titled “4. طرق التشخيص والفحص”التهاب الأوعية الدموية العصبي الأولي للجهاز العصبي المركزي هو تشخيص بالاستبعاد، ولا يوجد مؤشر حيوي محدد واحد.
معايير التشخيص
Section titled “معايير التشخيص”تُستخدم معايير كالابريزي وماليك (1988) على نطاق واسع1).
- وجود أعراض عصبية بؤرية لا يمكن تفسيرها بأسباب أخرى
- نتائج إيجابية في تصوير الأوعية الدماغية أو تأكيد نسيجي لالتهاب الأوعية الدموية بواسطة خزعة الدماغ
- عدم وجود دليل على التهاب الأوعية الدموية الجهازي
كما يقسم تصنيف Rice & Scolding الحالات إلى “مؤكدة” (مع دليل نسيجي) و”محتملة جدًا” (بناءً على النتائج السريرية والتصويرية والسائل النخاعي) 5).
الفحوصات المختلفة
Section titled “الفحوصات المختلفة”- فحص الدم: لا توجد علامات حيوية خاصة بـ PACNS. عادةً ما تكون CBC وESR وCRP طبيعية أو غير طبيعية بشكل طفيف. يشير الارتفاع الملحوظ في ESR وCRP إلى التهاب الأوعية الدموية الثانوي في الجهاز العصبي المركزي. يتم استبعاد الأسباب الثانوية باستخدام ANA وANCA والأجسام المضادة للفوسفوليبيد.
- تحليل السائل النخاعي (CSF): تظهر تشوهات لدى ما يصل إلى 90% من المرضى المؤكدين. النمط النموذجي هو ارتفاع البروتين وزيادة طفيفة في عدد الكريات البيضاء. يتم استبعاد العدوى والأمراض الخبيثة باستخدام الزراعة وPCR والتدفق الخلوي. في حالة Lopes وآخرين (2023)، كان عدد الكريات البيضاء في CSF 44 خلية/لتر والبروتين 0.52 جم/لتر 3).
- التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): هو الاختيار الأول للتصوير التشخيصي الأولي. أكثر النتائج شيوعًا هي الاحتشاءات المتعددة الثنائية في القشرة وتحت القشرة. قد تحدث أيضًا آفات معززة بالغادولينيوم ونزيف داخل الجمجمة وآفات شبيهة بالورم. النتائج غير محددة ومتنوعة. في الأطفال، تكون آفات المادة البيضاء أحادية الجانب أكثر شيوعًا.
- تصوير الأوعية الدموية الدماغية: التغيرات “الشبيهة بالخرز” (تضيق وتوسع متناوبان)، الانسداد، وتشكل المسارات الجانبية هي علامات مميزة4). الحساسية متغيرة وغير محددة ولكنها مفيدة في التشخيص التفريقي.
- الموجات فوق الصوتية دوبلر عبر الجمجمة: مفيدة في التقييم الأولي عند الاشتباه في PACNS. يمكنها مراقبة التغيرات الديناميكية الدموية وتستخدم أيضًا لتقييم الاستجابة للعلاج. في حالة Campos وآخرين (2023)، وصلت سرعة تدفق الشريان الدماغي الأوسط الأيمن الانقباضي إلى 470 سم/ثانية، وتحسنت إلى 285 سم/ثانية بعد 10 أيام من بدء الستيرويدات1).
- خزعة الدماغ: المعيار الذهبي للتشخيص. ومع ذلك، نظرًا للطبيعة القطعية للآفة، تبلغ الحساسية حوالي 75%، وتشير المراجعة المنهجية إلى 35.4%3). النتيجة السلبية لا تستبعد المرض.
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”أهم تشخيص تفريقي هو متلازمة تشنج الأوعية الدماغية القابلة للعكس (RCVS). تحدث RCVS غالبًا في الشباب، وتتميز بصداع رعدي متكرر وشديد، وغالبًا ما يكون السائل الدماغي الشوكي طبيعيًا. على عكس PACNS، يُمنع استخدام العلاج المثبط للمناعة في RCVS.
التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة يبدأ عادةً بصداع بعد منتصف الستينيات، ويتم تأكيده بخزعة الشريان. يترافق مع اعتلال عصبي بصري إقفاري أمامي في 25-50% من الحالات، لذا فإن فحص العيون مهم.
Q
ما هي الاختبارات اللازمة لتشخيص PACNS بشكل قاطع؟
A
المعيار الذهبي هو التأكيد النسيجي عن طريق خزعة الدماغ، لكن حساسيته حوالي 75% وليست عالية 3). يتم الجمع بين التصوير بالرنين المغناطيسي، تصوير الأوعية الدماغية، وتحليل السائل النخاعي، مع استبعاد الأسباب الثانوية، لتشخيص شامل. يوصى بإجراء اختبارات متعددة بالتوازي لتعويض الحساسية.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”يعتمد علاج PACNS على العلاج المثبط للمناعة. تتم الإدارة بالتعاون متعدد التخصصات مع أطباء الأعصاب وأخصائيي الروماتيزم.
العلاج التحريضي
Section titled “العلاج التحريضي”- الكورتيكوستيرويدات: العلاج النبضي بميثيل بريدنيزولون (1 غرام/يوم، 3-5 أيام)، ثم التحول إلى بريدنيزولون فموي 1 ملغ/كغ/يوم 3).
- سيكلوفوسفاميد (CYC): يُعد الاستخدام المشترك مع الستيرويدات أكثر معيارية. يُستخدم بروتوكول NIH، وقد يُعطى 500 ملغ/شهر لمدة 6 أشهر عن طريق الوريد3, 7). هناك تقارير تفيد بأن استخدام CYC مع الستيرويد يقلل من الانتكاس مقارنة بالستيرويد وحده6).
العلاج الصيانة
وقت البدء: التبديل بعد 4-6 أشهر من العلاج التعريفي.
اختيار الدواء: استخدام أحد الأدوية التالية: ميكوفينولات موفيتيل (MMF)، ميثوتريكسات، أو آزاثيوبرين.
مثال على جرعة MMF: ابدأ بـ 500 مجم مرتين يوميًا، ثم زد إلى 1000 مجم مرتين يوميًا4).
العلاج الصيانة
Section titled “العلاج الصيانة”يتم التحويل بعد 4-6 أشهر من العلاج التعريفي. يُستخدم ميكوفينولات موفيتيل (MMF) والميثوتريكسات والأزاثيوبرين 6).
في حالة رجل يبلغ من العمر 35 عامًا من دراسة Kuruvilaa وآخرين (2022)، بدأ العلاج بالستيرويدات + MMF (500 مجم × 2 → 1000 مجم × 2) وحقق نتائج جيدة4).
في حالة طفل يبلغ من العمر 8 سنوات مصاب بـ SV-cPACNS (إيجابي الأجسام المضادة لـ GFAP) من قبل Datyner وآخرين (2023)، تم العلاج وفقًا لبروتوكول Brainworks: ديكساميثازون → ميثيل بريدنيزولون نبض لمدة 5 أيام → تخفيض تدريجي لمدة 12 شهرًا + سيكلوفوسفاميد 7 مرات → صيانة بميكوفينولات موفيتيل 8).
العلاج الثانوي (الحالات المقاومة للعلاج)
Section titled “العلاج الثانوي (الحالات المقاومة للعلاج)”- ريتوكسيماب: تم الإبلاغ عن فعاليته في الحالات المقاومة للعلاج على مستوى تقارير الحالة. في حالة Sarhan وآخرين (2022)، تم إعطاء ريتوكسيماب 500 ملغ وريديًا مرتين (بفاصل أسبوعين)، ثم جرعة صيانة 1 غرام كل 6 أشهر 6).
- مثبطات TNF-α: هناك تقارير عن استجابة جيدة لكل من إنفليكسيماب وإيتانيرسيبت في الحالات سريعة التقدم.
Q
كم من الوقت يستمر علاج PACNS؟
A
يستمر العلاج التعريفي (الستيرويد + CYC) لمدة 6 أشهر تقريبًا، ثم ينتقل إلى العلاج الصيانة مثل MMF. نظرًا لخطر الانتكاس، يلزم متابعة طويلة الأمد، وتختلف مدة العلاج حسب الحالة. يتم تقليل الجرعة تدريجيًا مع مراقبة الاستجابة للعلاج من خلال التقييم السريري والتصويري المنتظم.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”الأنواع الفرعية النسيجية المرضية
Section titled “الأنواع الفرعية النسيجية المرضية”هناك ثلاثة أنواع فرعية نسيجية مرضية رئيسية لالتهاب الأوعية الدموية العصبي الأولي للجهاز العصبي المركزي.
الورم الحبيبي
التكرار: النوع الفرعي الأكثر شيوعًا.
النتائج المرضية: أورام حبيبية محددة جيدًا تغزو كامل سمك جدار الوعاء الدموي.
الارتباط مع بيتا أميلويد: يرتبط ترسب بيتا أميلويد في ما يصل إلى 50% من الحالات، مما يشير إلى تداخل مع اعتلال الأوعية الدموية الأميلويدية الالتهابي في الدماغ.
لمفاوي
النتائج المرضية: تسلل جدار الوعاء الدموي بالخلايا اللمفاوية والبلازمية.
السمات عند الأطفال: النمط اللمفاوي أكثر شيوعًا في PACNS عند الأطفال5).
ناخر
آلية الالتهاب
Section titled “آلية الالتهاب”يلعب تسلل الخلايا المناعية وشبكة السيتوكينات والكيموكينات دورًا مركزيًا في التهاب جدار الأوعية الدموية5).
- تسلل الخلايا المناعية: تتسلل الخلايا الليمفاوية، خاصة الخلايا التائية CD4+، إلى جدار الأوعية الدموية.
- الكيموكينات والسيتوكينات: تعمل IL-6 وIL-8 وCXCL1 وCXCL10 وغيرها على تضخيم الالتهاب.
- الفقاع المخاطي (المصفوفة المعدنية البروتياز) وTIMP: يدمران بنية جدار الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى تضيق بسبب التليف (→ نقص التروية) وتشكل تمدد الأوعية الدموية بسبب ضعف الجدار (→ النزيف).
- خصائص الأطفال: تحدث بشكل متكرر في الدورة الدموية الأمامية ومنطقة الأوعية الدموية القريبة. يُقترح أن عامل فون ويلبراند قد يكون علامة حيوية لدى الأطفال5).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”النوع الفرعي الأحادي الجانب (الموضعي) من PACNS
Section titled “النوع الفرعي الأحادي الجانب (الموضعي) من PACNS”عادةً ما يكون PACNS ثنائي الجانب (95.6% من مجموعة Mayo Clinic F كانت ثنائية الجانب)، ولكن تم الإبلاغ نادرًا عن نوع فرعي يتكرر في جانب واحد فقط. يُعتقد أن عدم التماثل في الاستجابة المناعية بين نصفي الكرة المخية هو السبب، وقد تم الإبلاغ عن 7 حالات حتى الآن10).
أبلغ فيبا وآخرون (2023) عن حالة رجل يبلغ من العمر 35 عامًا مصابًا بـ PACNS أظهر فقط نوبات بؤرية متكررة مع الحفاظ على الوعي 10). بدأ بتشنجات بؤرية فقط، وأكدت الخزعة وجود التهاب وعائي حبيبي، واختفت النوبات بعد العلاج بالستيرويدات + MMF.
التفريق بين PACNS وRCVS باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لجدار الوعاء الدموي
Section titled “التفريق بين PACNS وRCVS باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لجدار الوعاء الدموي”يعد التصوير بالرنين المغناطيسي لجدار الوعاء الدموي تقنية واعدة للتمييز بين PACNS وRCVS. في PACNS، غالبًا ما يُلاحظ تعزيز جدار الوعاء الدموي (تغيرات التهابية)، بينما لا يُلاحظ ذلك في RCVS. تبلغ حساسية تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي للدماغ 90-100% 1).
تشخيص PACNS الشبيه بالورم
Section titled “تشخيص PACNS الشبيه بالورم”يمثل PACNS الشبيه بالورم حوالي 5% من جميع حالات PACNS، ويصعب تمييزه عن الورم بالتصوير 2). تشير التقارير إلى أن الجمع بين SWI (تصوير التباين المغناطيسي) وASL (وضع العلامات الدورانية الشريانية) مفيد في التمييز. يميل PACNS إلى إظهار نقص التروية، بينما يميل الورم إلى إظهار فرط التروية.
مضاعفات استسقاء الرأس
Section titled “مضاعفات استسقاء الرأس”تم الإبلاغ عن استسقاء الرأس في 1.8% من حالات التهاب الأوعية الدموية في الجهاز العصبي المركزي، وهو السبب الرئيسي للوفاة داخل المستشفى 3). وهو نادر جدًا في التهاب الأوعية الدموية العصبي المركزي الأولي، حيث تم الإبلاغ عن حالتين فقط. يُعتقد أن آلية حدوثه هي ضعف تدفق السائل النخاعي بسبب تندب السحايا الليفي.
التهاب الأوعية الدموية في الجهاز العصبي المركزي بوساطة المتممة وأناكينرا
Section titled “التهاب الأوعية الدموية في الجهاز العصبي المركزي بوساطة المتممة وأناكينرا”أبلغ ليفيت وآخرون (2023) عن حالة واحدة من التهاب الأوعية الدموية في الجهاز العصبي المركزي بوساطة المتممة بسبب نقص العامل المتمم I (CFI) 9). يعمل CFI على تعطيل C3b و C4b لتثبيط تكوين إنزيم C3 المحول، لكن نقصه يؤدي إلى تنشيط غير طبيعي للمسار البديل مما يسبب التهاب الأوعية الدموية العدلي. بعد إعطاء دواء أناكينرا المثبط لـ IL-1، لم يحدث انتكاس لمدة 20 شهرًا.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Campos A, et al. Primary Central Nervous System Vasculitis: A Rare Cause of Stroke. Cureus. 2023;15(5):e39541.
- Zhuo X, et al. A 5-year-old child presenting with tumor-like primary angiitis of the central nervous system. Pediatr Investig. 2022;6(2):140-143.
- Lopes J, et al. Hydrocephalus: a rare complication of primary central nervous system vasculitis. BMJ Case Rep. 2023;16:e253187.
- Thekkekarott Kuruvila A, et al. Primary Angiitis of the Central Nervous System: An Uncommon Cause of Stroke in the Young. Cureus. 2022;14(8):e27799.
- Hassan A, Allinson K. Vertebrobasilar circulation hemorrhages in childhood primary angiitis of the central nervous system. Autops Case Rep. 2022;12:e2021391.
- Sarhan FMA, et al. Right arm weakness and mouth deviation as a presentation of Primary Angiitis of the Central Nervous System treated with rituximab: A case-report. Ann Med Surg. 2022;79:104040.
- Yamashita K, et al. Primary Angiitis of the Central Nervous System with Pathological Findings of Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. Intern Med. 2024;63:1939-1943.
- Datyner E, et al. Small vessel childhood primary angiitis of the central nervous system with positive antiglial fibrillary acidic protein antibodies. BMC Neurol. 2023;23:57.
- Levit E, et al. Pearls & Oy-sters: Homozygous Complement Factor I Deficiency Presenting as Fulminant Relapsing Complement-Mediated CNS Vasculitis. Neurology. 2023;101:e220-e223.
- Vibha D, et al. Focal CNS vasculitis masquerading as new-onset focal aware seizures. BMJ Case Rep. 2023;16:e255535.