العتمة العابرة

نقاط رئيسية في لمحة

العتمة العابرة هي حالة تنخفض فيها الرؤية في عين واحدة لبضع ثوانٍ إلى دقائق، ثم تتعافى تمامًا.
السبب الأكثر شيوعًا هو انسداد عابر للشريان العيني أو الشبكي بسبب صمة من لوحة تصلبية في تشعب الشريان السباتي.
تعتبر شكلاً من أشكال النوبة الإقفارية العابرة (TIA) وقد تكون نذيرًا وشيكًا للسكتة الدماغية.
غالبًا ما تختفي الأعراض عند الفحص، لذا فإن التاريخ الدقيق والتصوير وتقييم الأوعية ضروريان.
نظرًا لارتباطها العالي بتضيق الشريان السباتي، فإن تقييم الأوعية مثل الموجات فوق الصوتية للشريان السباتي والتصوير بالرنين المغناطيسي للأوعية إلزامي.
العلاج المضاد للصفيحات واستئصال بطانة الشريان السباتي للتضيق الشديد هما الركيزتان الأساسيتان للعلاج.
إذا كان السبب هو التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (GCA)، فإن العلاج العاجل بجرعات عالية من الستيرويدات ضروري.

1. ما هي العتمة العابرة؟

العتمة العابرة (Amaurosis Fugax; AF) هي حالة تنخفض فيها الرؤية في عين واحدة بشكل عابر، وتتعافى في غضون ثوانٍ إلى دقائق (أحيانًا ساعات).

تنقسم إلى فقدان الرؤية العابر أحادي العين (TMVL) وثنائي العين (TBVL)، والأكثر شيوعًا هو أحادي العين. تعتبر العتمة العابرة الإقفارية شكلاً من أشكال النوبة الإقفارية العابرة (TIA) ^1,3).

سريريًا، هي حالة عاجلة يمكن أن تكون نذيرًا للسكتة الدماغية، وتتطلب تقييمًا فوريًا للسكتة الدماغية بعد ظهورها ^1,3). حتى في الدراسات الحديثة، يتم إجراء فحوصات دقيقة ووقاية ثانوية للحالات التي تم تقييمها على أنها إقفار شبكي عابر، مع مراعاة خطر الأحداث المتكررة والإقفار الدماغي ²⁾.

عند حدوث العتمة العابرة، من المهم أن تضيق الشريان السباتي يرتبط بنسبة عالية.

Q ما العلاقة بين العتمة العابرة والسكتة الدماغية؟

يُعتبر العَتَامَة العَابِرَة (Amaurosis fugax) شكلاً من أشكال النوبة الإقفارية العابرة (TIA)، ويمكن أن تكون علامة تحذيرية وشيكة للسكتة الدماغية ^1,3). بعد حدوثها، يُوصى بالتقييم الطارئ بما في ذلك مركز السكتة الدماغية.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

الأعراض الذاتية

اضطراب الرؤية مثل “سقوط ستارة أمام العين”: يتميز بظهور مفاجئ لظلام في جزء أو كل مجال الرؤية في عين واحدة (أعراض سلبية).
المدة: غالبًا ما تستمر من بضع ثوانٍ إلى بضع دقائق، ولكن قد تستمر لعدة ساعات. في جميع الحالات، تعود الرؤية إلى طبيعتها لاحقًا.
الشفاء التلقائي: تختفي الأعراض تلقائيًا، وغالبًا ما تكون قد اختفت بحلول وقت الفحص. لذلك، يعتبر أخذ التاريخ المرضي مفتاح التشخيص.
الأعراض المصاحبة (نوبة إقفارية عابرة في الشريان السباتي الباطن): قد تشمل ضعفًا أو شللًا في الأطراف العلوية والسفلية والوجه، واضطرابات حسية، وعسر الكلام، وفقدان القدرة على الكلام (في الجانب الأيسر).
أعراض الجهاز الفقري القاعدي: قد تشمل الدوخة، وتنميل الجسم أو الوجه، وعسر الكلام، والرؤية المزدوجة.
الأعراض الإيجابية: حتى في حالة وجود أعراض إيجابية مثل وميض الضوء، لا يمكن استبعاد السبب الإقفاري.

العلامات السريرية (ما يجده الطبيب أثناء الفحص)

معظم المرضى لا تظهر عليهم نتائج غير طبيعية في الفحوصات العينية، ولكن قد توجد العلامات التالية.

لويحة هولنهورست (Hollenhorst plaque): صمة كوليسترولية في الأوعية الدموية الشبكية، دليل على انسداد من آفة في الشريان السباتي.
علامات نقص التروية العينية: توسع الأوردة الشبكية، ونزيف متقطع في الشبكية الطرفية المتوسطة، وأوعية دموية جديدة في القزحية والشبكية.
ظاهرة سرقة العين (Ocular steal phenomenon): في حالات نقص التروية الدماغي المزمن، يصبح الشريان العيني طريقًا جانبيًا من الوجه إلى الدماغ، مما يزيد من نقص التروية العينية.
البقع البيضاء الناعمة والبقع اللامعة الصغيرة: علامات في قاع العين تشير إلى تحرر الصمات. يجب الانتباه إلى المضاعفات في الجهاز العصبي.

Q كيف نفرق بين العتمة العابرة والوميض المتألق؟

كلا العرضين متشابهان، لكن يمكن التمييز بينهما بالنقاط التالية: العتمة العابرة تكون في عين واحدة، أعراض سلبية (ظلمة في مجال الرؤية)، مدة 1-5 دقائق، وقد تصاحبها صعوبة في الكلام أو شلل نصفي. الوميض المتألق يكون في كلتا العينين، أعراض إيجابية (خطوط ضوئية متعرجة)، مدة 20-30 دقيقة، وغالبًا ما يتبعه صداع نابض. كما تختلف الأسباب: العتمة العابرة سببها تضيق أو انسداد الشريان السباتي الباطن، بينما الوميض المتألق سببه انتشار الاكتئاب القشري أو تشنج الأوعية.

3. الأسباب وعوامل الخطر

يمكن تصنيف أسباب فقدان الرؤية العابر أحادي العين (TMVL) إلى وعائية، عصبية، وعينية.

وعائية (الأكثر شيوعًا):

مرض الشريان السباتي الباطن (الأهم): انفصال خثرة من تصلب عصيدي عند تشعب الشريان السباتي، مما يسد الشريان العيني أو فروعه الشبكية بشكل عابر.
الصمة القلبية: انطلاق خثرات من القلب بسبب عدم انتظام ضربات القلب (الرجفان الأذيني).
التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (GCA): قد يسبب التهاب الأوعية العتمة العابرة لدى كبار السن، وغالبًا ما يكون لديهم تاريخ من العتمة العابرة.
الورم المخاطي القلبي: نادر، لكنه قد يسبب انسدادًا في أي مكان من الشريان الأبهر إلى الشريان الشبكي اعتمادًا على حجم الورم.
التباينات التشريحية الوعائية: المرضى الذين لديهم شريان تحت لساني بدائي مستمر (PPHA) قد تظهر عليهم أعراض من الدورة الأمامية والخلفية. ⁴⁾

عصبية:

الصداع النصفي الشبكي

عينية:

وذمة حليمة العصب البصري، دروزن رأس العصب البصري، الزرق مغلق الزاوية المتقطع

أسباب فقدان الرؤية العابر ثنائي العين (TBVL): نقص تروية الجهاز الفقري القاعدي، الصداع النصفي، صرع الفص القذالي، متلازمة الاعتلال الدماغي الخلفي القابل للعكس (PRES).

عوامل الخطر: تضيق الشريان السباتي (الأهم)، داء السكري، ارتفاع ضغط الدم، التقدم في العمر، فرط شحميات الدم، التدخين، الرجفان الأذيني، حالة فرط تخثر الدم، أمراض التكاثر النقوي^1,3).

التشخيص التفريقي لدى الشباب: في حالة حدوث عتمة عابرة أو زرق وعائي حديث لدى الشباب نسبيًا، يجب التفريق بين متلازمة التهاب الأبهر (داء تاكاياسو).

4. التشخيص وطرق الفحص

أخذ التاريخ المرضي

غالبًا ما تختفي الأعراض عند زيارة الطبيب، لذا فإن أخذ التاريخ المرضي الدقيق هو الأهم. النقاط التي يجب تأكيدها هي كما يلي:

هل انخفاض الرؤية في عين واحدة أم في كلتا العينين (هل تم التحقق بتغطية عين واحدة أثناء النوبة)
المدة، العوامل المحفزة، اكتمال التعافي، وجود نوبات متكررة
وجود أعراض التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (العرج الفكي، الصداع، ألم فروة الرأس) (مهم بشكل خاص لدى كبار السن)
عوامل خطر الاضطرابات الوعائية، تاريخ أمراض القلب، أمراض الصمامات، الرجفان الأذيني

الفحص البدني وفحص العيون

يلزم إجراء فحص عيون كامل (لويحات هولنهورست، تأكيد الزرق مغلق الزاوية). التحقق من وجود ألم في منطقة الشريان الصدغي، ووجود لغط شرياني سباتي. لتقييم نقص تروية العين، يُستخدم تخطيط كهربية الشبكية (ERG) وتصوير الأوعية بالفلوريسئين (FAG)، وإذا كان هناك نقص تروية في المشيمية والشبكية، يُنظر في التخثير الضوئي للشبكية.

فحوصات الدم والتصوير

إجراءات التشخيص التصويري:

تقييم وجود وشدة السكتة الدماغية باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مع تسلسل الانتشار (DWI).
تقييم انسداد أو تضيق الشريان السباتي باستخدام تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA) والموجات فوق الصوتية للشريان السباتي (دوبلر).
إجراء تصوير الأوعية السباتية لتأكيد التشخيص عند الضرورة.

علامات الالتهاب (ESR و CRP): تُجرى لكبار السن لاستبعاد التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة.
تقييم القلب: تخطيط صدى القلب (TTE/TEE) وتخطيط كهربية القلب للبحث عن مصدر الصمة القلبي.
تخطيط كهربية الدماغ (EEG): يُستخدم في حالات العمى العابر مع فقدان الرؤية الثنائي (TBVL) إذا كان التاريخ المرضي يشير إلى نوبات صرعية.

في حالة وجود نوبة إقفارية عابرة، قد يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي المنتشر للدماغ في المرحلة الحادة احتشاءً دماغيًا، وغالبًا ما يتطور إلى احتشاء دماغي بعد بضعة أشهر.

التشخيص التفريقي وجدول التفريق

يجب الانتباه إلى التفريق بين الأمراض التالية: الوذمة الحليمية، الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الشرياني، تخثر الوريد الشبكي المركزي الوشيك، الجلوكوما، تشنج الأوعية الشبكية، والنزف الزجاجي المتقطع.

فيما يلي التفريق بين العمى العابر (Amaurosis Fugax) والوميض العتمي (Scintillating Scotoma).

نقطة التفريق	العمى العابر	الوميض العتمي
جهة العين	أحادي العين	ثنائي العينين ومتماثل الجانب
طبيعة الأعراض	أعراض سلبية (ظلام)	أعراض إيجابية (وميض ضوئي)
المدة	1-5 دقائق (أقل من 10 دقائق)	20-30 دقيقة (أقل من 60 دقيقة)
الأعراض المصاحبة	عسر الكلام، شلل نصفي، إلخ.	صداع نابض، غثيان

Q عند الاشتباه في العتمة العابرة، ما هي الفحوصات التي يجب إجراؤها؟

أولاً، يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مع DWI لتأكيد وجود أو عدم وجود احتشاء دماغي، ثم يتم تقييم تضيق الشريان السباتي باستخدام الموجات فوق الصوتية للشريان السباتي أو التصوير بالرنين المغناطيسي للأوعية (MRA)^1,3). في كبار السن، يتم أيضًا تقييم التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة عبر ESR وCRP. في حالة الاشتباه في وجود مصدر صمي قلبي مثل الرجفان الأذيني، يتم إجراء تخطيط صدى القلب وتخطيط كهربية القلب¹⁾.

5. طرق العلاج القياسية

تعتمد خطة العلاج على السبب المشتبه به. في كثير من الحالات، يحيل الطبيب المعالج المريض إلى جراحة الأوعية الدموية أو تخصصات أخرى غير طب العيون، ولكن يجب على طبيب العيون أيضًا تقييم سبب انخفاض الرؤية المؤقت ودرجة نقص تروية العين، ومتابعة حدة البصر والمجال البصري ونتائج فحص قاع العين بانتظام حتى بعد تسليم رعاية المريض إلى جراح الأعصاب أو جراح الأوعية الدموية.

العلاج المضاد للتخثر

يتم إجراء العلاج المضاد للصفيحات للوقاية من نوبات السكتة الدماغية¹⁾.

الدواء	الجرعة	درجة التوصية
أسبرين	75-150 ملغ/يوم	الدرجة A
كلوبيدوغريل	75 ملغ/يوم	الدرجة A
سيلوستازول	200 ملغ/يوم	الدرجة B
تيكلوبيدين	200 ملغ/يوم	الدرجة B

قد تُوصف جرعات صغيرة من الأسبرين أو الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين لتجنب الانصمام الخثاري. في حالة الرجفان الأذيني، يُستخدم العلاج المضاد للتخثر مثل الوارفارين.

العلاج الجراحي (آفات الشريان السباتي)

في حالة تضيق الشريان السباتي الداخلي الشديد، تُجرى العلاجات التالية:

استئصال باطنة الشريان السباتي (CEA): عملية جراحية لإزالة اللويحة من الباطنة.
دعامة الشريان السباتي (CAS): وضع دعامة في موقع التضيق باستخدام قسطرة.

تشمل العلاجات التداخلية الأخرى: حصار العقدة النجمية، ومفاغرة الشريان الصدغي السطحي مع الشريان الدماغي الأوسط.

في حالة الاشتباه بالتهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة

إذا كان هناك اشتباه بالتهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة، يُبدأ العلاج التجريبي بالستيرويدات، مع فحص ESR وCRP وأخذ خزعة من الشريان الصدغي. يُعطى جرعة عالية من الستيرويدات القشرية عن طريق الوريد 1 غرام/يوم لمدة 3-5 أيام، ثم يُبدأ العلاج الفموي بالستيرويدات بجرعة 1 ملغ/كغ/يوم. يتم التخفيض التدريجي ببطء على مدى 4-6 أشهر على الأقل (قد يستمر لمدة عام في بعض الحالات). لا يُوصى بإعطاء الستيرويدات كل يومين.

التعامل مع متلازمة نقص تروية العين

يجب إجراء تصوير الأوعية الفلوريسئيني للشبكية، وتطبيق التخثير الضوئي للشبكية على المناطق المصابة بنقص التروية.

الورم المخاطي القلبي

يلزم الاستئصال الجراحي. بعد الاستئصال، تكون المراقبة طويلة الأمد ضرورية.

Q ما هي الأدوية المستخدمة للوقاية من تكرار العتمة العابرة؟

للوقاية من السكتة الدماغية، تعتبر الأدوية المضادة للصفيحات مثل الأسبرين (75-150 ملغ/يوم) أو كلوبيدوغريل (75 ملغ/يوم) الخيار الأول (درجة A). إذا كان السبب هو الرجفان الأذيني، فإن مضادات التخثر مثل الوارفارين تكون مناسبة. في حال وجود تضيق شديد في الشريان السباتي، يتم النظر في استئصال باطنة الشريان السباتي أو وضع دعامة في الشريان السباتي.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

الآلية المشتركة لـ TMVL هي نقص التروية (hypoperfusion) في الشبكية أو العصب البصري. يحدث هذا النقص بسبب انخفاض ضغط الدم، أو الجلطات، أو الصمات، أو التهاب الشرايين، أو تشنج الأوعية.

الآلية الصمية (الأكثر شيوعًا): تنفصل الصمة من لويحة تصلب عصيدي في الشريان السباتي، وتسبب انسدادًا عابرًا في الشريان العيني ← الشريان الشبكي المركزي ← فروع الشريان الشبكي.

الصمة قلبية المنشأ: تتناثر الجلطات من الرجفان الأذيني وغيره. يمكن للصمات الناتجة عن الورم المخاطي القلبي أن تسبب انسدادًا في أي موقع من الشريان الأبهر إلى الشرايين الشبكية. إذا لم يتم علاج الحوادث الصمية قلبية المنشأ بسرعة، فقد تؤدي إلى فقدان دائم للبصر أو سكتة دماغية أو الوفاة.

التهاب الأوعية (GCA): يؤدي الانسداد الالتهابي للشرايين الهدبية الخلفية القصيرة إلى انخفاض تروية العصب البصري عبر واحد أو أكثر من هذه الشرايين.

متلازمة نقص التروية العينية: يؤدي الانسداد الشديد المستمر في الشريان السباتي الباطن إلى انسداد الشريان الشبكي، والاعتلال العصبي البصري الإقفاري، والزرق الوعائي الحديث.

ظاهرة سرقة العين: في حالات نقص التروية الدماغي المزمن، يصبح الشريان العيني مسارًا جانبيًا للدم من الوجه إلى الدماغ، مما يزيد من نقص تروية العين.

آلية TBVL: في حالة نقص التروية الثنائي (مثل نقص تروية الجهاز الفقري القاعدي)، أو يشير إلى وجود آفة أمام التصالب البصري بشكل ثنائي، أو في التصالب، أو خلف التصالب.

تأثير الاختلافات التشريحية الوعائية: في المرضى الذين لديهم شريان تحت اللسان بدائي مستمر (PPHA)، يصبح الشريان السباتي الباطن المسار الرئيسي للدورة الدموية الخلفية، لذلك يمكن أن تسبب آفات الشريان السباتي أعراضًا في كل من الدورتين الأمامية والخلفية. ⁴⁾

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

استئصال باطنة الشريان السباتي للمرضى ذوي الاختلافات التشريحية الوعائية

في المرضى الذين يعانون من شذوذ وعائي خلقي نادر يُدعى الشريان تحت اللسان البدائي المستمر (PPHA) (معدل حدوثه 0.027-0.26%)، يمكن لآفات الشريان السباتي أن تسبب أعراضًا في كل من الدورة الدموية الأمامية والخلفية، لذلك فإن التقييم التشريحي التصويري قبل الجراحة ضروري.

أبلغ Telianidis وآخرون (2023) عن حالة رجل يبلغ من العمر 83 عامًا يعاني من عتمة عابرة في العين اليسرى (تضيق في الشريان السباتي الداخلي الأيسر بنسبة تزيد عن 90%، مع وجود PPHA) خضع لعملية استئصال باطنة الشريان السباتي (CEA) تحت التخدير الموضعي. ⁴⁾ على الرغم من أن 66% من حالات CEA مع PPHA تستخدم تحويلة أثناء الجراحة، فقد تم في هذه الحالة تجنب التحويلة باستخدام التخدير الموضعي والتخدير الواعي للمراقبة المستمرة للوظائف العصبية. تم تطبيق ارتفاع ضغط الدم المسموح به بهدف الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي بين 190-200 مم زئبق أثناء التثبيت المتقاطع، وتم إكمال الجراحة دون تدهور في الوظائف العصبية.

يُذكر أن استئصال باطنة الشريان السباتي تحت التخدير الموضعي، مقارنة بالتخدير العام، لا يُظهر فرقًا في السكتة الدماغية بعد الجراحة أو احتشاء عضلة القلب أو الوفيات، ولكنه يرتبط بتقليل المضاعفات المحيطة بالجراحة، وتقصير وقت الجراحة، وتقصير مدة الإقامة في المستشفى.

8. المراجع

Mbonde AA, Mamuya FA, Mohamed Q, Phan K, Vingrys AJ, Lim LL. Current Guidelines on Management of Amaurosis Fugax and Transient Ischemic Attacks. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2022;11(2):168-176. PMID: 35213421.
Martinez-Viguera A, Xuclà-Ferrarons T, Collet R, et al. Clinical characteristics and outcome of amaurosis fugax due to transient retinal ischemia: Results from a contemporary cohort. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2023;32(11):107335. PMID: 37748428.
The Amaurosis Fugax Study Group. Current management of amaurosis fugax. Stroke. 1990;21(2):201-8. PMID: 2406992.
Telianidis S, Westcott MJ, Ironfield CM, Sanders LM. Case of Amaurosis Fugax in the Setting of a Persistent Primitive Hypoglossal Artery Requiring Carotid Endarterectomy with Regional Anesthesia. Am J Case Rep. 2023;24:e939450. PMID: 37025053.