일과성 흑암시

한눈에 보는 포인트

일과성 흑암시는 한쪽 눈의 시력이 수초에서 수분 동안 저하되었다가 완전히 회복되는 병태입니다.
가장 흔한 원인은 내외경동맥 분기부의 죽종에서 박리된 혈전색전에 의한 안동맥·망막동맥의 일과성 폐쇄입니다.
일과성 뇌허혈발작(TIA)의 한 형태로 간주되며, 뇌졸중의 절박한 전조가 될 수 있습니다.
내원 시 증상이 사라져 있는 경우가 많아 정확한 문진과 영상·혈관 평가가 필수적입니다.
경동맥 협착이 높은 비율로 동반되므로 경동맥 초음파·MRA 등의 혈관 평가가 필수입니다.
항혈소판 요법과 고도 협착에 대한 경동맥 내막 절제술이 표준 치료의 주축입니다.
거대세포동맥염(GCA)이 원인인 경우 응급 대량 스테로이드 요법이 필요합니다.

1. 일과성 흑암시란?

일과성 흑암시(Amaurosis Fugax; AF)는 일과성으로 한쪽 눈의 시력이 감퇴하고 수초~수분(때로는 수시간) 내에 회복되는 병태입니다.

단안성(Transient Monocular Vision Loss; TMVL)과 양안성(Transient Binocular Vision Loss; TBVL)으로 크게 나뉘며, 가장 일반적인 것은 단안성입니다. 허혈성 일과성 흑암시는 일과성 뇌허혈발작(TIA)의 한 형태로 간주됩니다^1,3).

임상적으로는 뇌졸중의 전조가 될 수 있는 응급도가 높은 병태이며, 발병 후 신속히 뇌졸중 워크업을 받아야 합니다^1,3). 현대 코호트에서도 일과성 망막허혈로 평가된 증례군에 대해 재발 사건과 뇌허혈 위험을 고려한 정밀검사 및 이차 예방이 이루어지고 있습니다²⁾.

일과성 흑암시가 나타난 경우 경동맥 협착이 높은 비율로 동반된다는 점이 중요합니다.

Q 일과성 흑암시는 뇌졸중과 어떤 관계가 있습니까?

일과성 흑암시는 TIA의 한 형태로 간주되며, 뇌졸중의 임박한 전조가 될 수 있습니다^1,3). 발병 후에는 뇌졸중 센터를 포함한 응급 평가가 권장됩니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

“눈앞에 커튼이 내려오는” 듯한 시력 장애: 한쪽 눈의 시야 일부 또는 전체가 갑자기 어두워지는 음성 증상이 특징적입니다.
지속 시간: 수초에서 수분이 많지만, 수시간 지속되는 경우도 있습니다. 어느 경우든 시력은 이후 정상으로 돌아옵니다.
자연 회복: 증상은 자연히 사라지며, 내원 시에는 사라져 있는 경우가 대부분입니다. 따라서 문진이 진단의 핵심입니다.
동반 증상 (내경동맥계 TIA): 상하지·안면의 쇠약·마비, 감각 장애, 구음 장애, 실어증(좌측)을 동반할 수 있습니다.
척추기저동맥계 증상: 어지러움, 몸·얼굴의 저림, 구음 장애, 복시를 동반하는 경우가 있습니다.
양성 증상: 광시증 등의 양성 증상이 있어도 허혈성 원인은 배제되지 않습니다.

임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)

대부분의 환자는 안과 검사에서 이상이 없으나, 다음과 같은 소견이 인정될 수 있습니다.

Hollenhorst plaque (홀렌호르스트 반): 망막 혈관 내 콜레스테롤 색전. 경동맥 병변에서의 색전 증거입니다.
안구 허혈 징후: 망막 정맥 확장, 중간 주변부 망막의 반점 출혈, 홍채·망막의 신생 혈관.
안구 도혈 현상: 만성 뇌허혈 시 안동맥이 얼굴에서 뇌로 가는 측부 경로가 되어 안구 허혈이 더욱 심해집니다.
연성 백반·광휘 소반: 색전 유리를 시사하는 안저 소견. 뇌신경계 합병에 주의가 필요합니다.

Q 일과성 흑암시와 섬광암점을 어떻게 구별할 수 있습니까?

두 증상은 유사하지만 다음 점에서 구별할 수 있습니다. 일과성 흑암시는 단안성, 음성 증상(시야가 어두워짐), 지속 시간 1~~5분, 구음장애나 편마비를 동반할 수 있습니다. 섬광암점은 양안성, 양성 증상(지그재그로 빛이 번쩍임), 지속 시간 20~~30분, 이후 박동성 두통을 동반하는 경우가 많습니다. 원인도 다릅니다: 일과성 흑암시는 내경동맥의 협착·폐색, 섬광암점은 대뇌피질 확산 억제나 혈관 연축입니다.

3. 원인과 위험 요인

TMVL의 원인은 혈관성, 신경성, 안과적으로 분류할 수 있습니다.

혈관성(가장 흔함):

내경동맥 병변(가장 중요): 내외경동맥 분기부의 죽종에서 혈전이 떨어져 나와 안동맥→망막동맥 분지를 일시적으로 폐쇄합니다.
심인성 색전: 부정맥(심방세동)으로 인해 심장에서 혈전이 흩어집니다.
거대세포동맥염(GCA): 고령자에서는 혈관염이 원인이 될 수 있습니다. 과거에 일과성 흑암시를 자각한 경우가 많습니다.
심장 점액종: 드물지만 종양 크기에 따라 대동맥에서 망막동맥까지 모든 부위에서 색전을 일으킬 수 있습니다.
혈관 해부학적 변이: 지속성 원시설하동맥(PPHA)을 가진 환자는 전방·후방 순환 모두의 증상을 나타낼 수 있습니다. ⁴⁾

신경성:

망막 편두통

안과적:

유두부종, 시신경유두 드루젠, 간헐적 폐쇄각 녹내장

TBVL의 원인: 척추기저동맥 허혈, 편두통, 후두엽 간질, 후가역성뇌병증증후군(PRES).

위험 인자: 경동맥 협착(가장 중요), 당뇨병, 고혈압, 고령, 고지혈증, 흡연, 심방세동, 혈액응고항진상태, 골수증식성 질환^1,3).

젊은 환자의 감별: 비교적 젊은 환자에서 일과성 흑암시 또는 신생혈관 녹내장이 나타난 경우, 대동맥염 증후군(타카야스 동맥염)과의 감별 진단이 필요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

병력 청취

내원 시 증상이 소실된 경우가 많아 정확한 문진이 가장 중요합니다. 확인해야 할 사항은 다음과 같습니다.

시력 저하가 한쪽 눈인지 양쪽 눈인지(에피소드 중 한쪽 눈을 가려서 확인했는지)
지속 시간, 유발 요인, 회복의 완전성, 에피소드의 반복 여부
거대 세포 동맥염 증상(턱 파행, 두통, 두피 압통)의 유무(고령자에서 특히 중요)
혈관 장애 위험 인자, 심장 질환·판막증·심방세동의 과거력

신체 검진 및 안과 검사

완전한 안과 검사(Hollenhorst plaque, 폐쇄각 녹내장 확인)가 필요합니다. 측두동맥 영역의 압통, 경동맥 잡음의 유무를 확인합니다. 안허혈 평가에는 망막전위도(ERG)와 형광안저혈관조영(FAG)을 사용하며, 맥락막·망막에 허혈이 존재하면 망막광응고술을 고려합니다.

혈액 검사 및 영상 검사

영상 진단 절차:

CT 및 MRI(확산강조영상: DWI)를 통해 뇌경색의 유무와 정도를 파악합니다.
MRA 및 경동맥 초음파(도플러)로 경동맥의 폐쇄 및 협착을 평가합니다.
필요에 따라 경동맥 혈관조영술로 확진합니다.

염증 표지자(ESR, CRP): 고령자에서는 거대세포동맥염 배제를 위해 시행합니다.
심장 평가: 심초음파(TTE/TEE) 및 심전도로 심인성 색전원을 검사합니다.
뇌파(EEG): TBVL에서 병력상 간질 발작이 의심되는 경우 적응이 됩니다.

일과성 뇌허혈 발작이 있으면 급성기에 뇌 확산 MRI에서 뇌경색이 발견될 수 있으며, 수개월 후 뇌경색으로 이행하는 경우도 많습니다.

감별 진단과 감별표

다음 질환과의 감별에 주의합니다: 유두부종, 동맥염성 허혈성 시신경병증, 임박한 망막중심정맥폐쇄, 녹내장, 망막혈관연축, 간헐적 유리체출혈.

일과성 흑암시와 섬광암점의 감별은 아래와 같습니다.

감별점	일과성 흑암시	섬광암점
안성	단안성	양안성, 동명성
증상의 성질	음성 증상 (어두워짐)	양성 증상 (번쩍임)
지속 시간	1~5분 (10분 이내)	20~30분 (60분 이내)
동반 증상	구음 장애, 편마비 등	박동성 두통, 메스꺼움

Q 일과성 흑암시가 의심될 때 어떤 검사를 받아야 하나요?

먼저 CT 또는 MRI(DWI)로 뇌경색 유무를 확인하고, 다음으로 경동맥 초음파나 MRA로 경동맥 협착을 평가합니다^1,3). 고령자에서는 ESR·CRP를 통한 거대세포 동맥염 평가도 시행합니다. 심방 세동 등 심인성 색전원이 의심되는 경우 심초음파와 심전도를 시행합니다¹⁾.

5. 표준적인 치료법

치료 방침은 의심되는 병인에 따라 달라집니다. 많은 경우 주치의는 혈관외과 등 안과 외의 전문의에게 위임하지만, 안과 의사도 일과성 시력 저하의 원인과 안허혈 정도를 평가하고, 뇌신경외과나 혈관외과로 환자 치료의 주치의를 넘긴 후에도 시력·시야 및 안저 소견을 정기적으로 추적할 필요가 있습니다.

항혈전 요법

뇌경색 발작 예방을 위해 항혈소판 요법이 시행됩니다¹⁾.

약물	용량	권장 등급
아스피린	75~150 mg/일	A등급
클로피도그렐	75 mg/일	A등급
실로스타졸	200 mg/일	B등급
티클로피딘	200 mg/일	B등급

혈전색전을 피하기 위해 소량의 아스피린이나 프로스타글란딘 관련 약물이 처방되기도 합니다. 심방세동의 경우 와파린 등의 항응고 요법을 시행합니다.

외과적 치료 (경동맥 병변)

심한 내경동맥 협착에 대해 다음 치료가 시행됩니다.

경동맥 내막 절제술 (CEA): 내막의 플라크를 외과적으로 제거하는 수술입니다.
경동맥 스텐트 삽입술 (CAS): 카테터로 협착 부위에 스텐트를 삽입합니다.

기타 침습적 치료로 성상신경절 차단, 표재측두동맥-중대뇌동맥 문합술이 있습니다.

거대세포동맥염 의심 시

거대세포동맥염이 의심되는 경우 경험적 스테로이드 요법을 시작하고, ESR/CRP 확인과 측두동맥 생검을 시행합니다. 고용량 정맥 코르티코스테로이드 요법 1g/일 x 3~~5일간 시행 후, 스테로이드 경구 요법 1mg/kg/일을 시작합니다. 최소 4~~6개월에 걸쳐 서서히 감량합니다 (일부 증례에서는 1년간 지속 필요). 스테로이드 격일 투여는 권장되지 않습니다.

안허혈증후군 대응

형광안저촬영을 시행하고, 허혈 부위에 대해 망막광응고술을 시행해야 합니다.

심장 점액종

외과적 절제가 필요합니다. 절제 후 장기적인 모니터링이 필수적입니다.

Q 일과성 흑암시의 재발 예방에는 어떤 약물이 사용되나요?

뇌경색 발작 예방을 위해 아스피린(75~150 mg/일) 또는 클로피도그렐(75 mg/일)과 같은 항혈소판제가 일차 선택입니다(등급 A). 심방세동이 원인인 경우 와파린 등의 항응고 요법이 적응됩니다. 경동맥 협착이 심한 경우 경동맥 내막 절제술이나 경동맥 스텐트 삽입술이 고려됩니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

TMVL의 공통 기전은 망막 또는 시신경의 저관류입니다. 이 저관류는 저혈압, 혈전, 색전, 동맥염 또는 혈관 연축으로 인해 발생할 수 있습니다.

색전 기전(가장 흔함): 경동맥의 죽종에서 색전이 떨어져 나와 안동맥, 망막중심동맥 또는 망막동맥 분지를 일시적으로 폐쇄합니다.

심인성 색전: 심방세동 등에서 혈전이 흩어집니다. 심장 점액종에서 발생한 색전은 대동맥에서 망막동맥에 이르는 모든 부위에서 폐쇄를 일으킬 수 있습니다. 심인성 색전 사건은 신속히 치료되지 않으면 영구적인 시력 상실, 뇌졸중 또는 사망을 초래할 수 있습니다.

혈관염(GCA): 짧은후섬모체동맥의 염증성 폐쇄로 인해 하나 이상의 뒤짧은섬모체동맥을 통한 시신경 관류가 감소합니다.

안허혈 증후군: 심한 내경동맥 폐쇄가 지속되면 망막동맥 폐쇄, 허혈성 시신경병증 및 신생혈관녹내장이 발생합니다.

안도혈 현상: 만성 뇌허혈 시 안동맥이 얼굴에서 뇌로 가는 측부 순환로가 되어 안구 허혈이 더욱 심해집니다.

TBVL의 기전: 양측성 저관류(예: 척추기저동맥 허혈)로 인해 발생하거나, 병변이 시교차 전방, 시교차 또는 시교차 후방에 있음을 시사합니다.

혈관 해부학적 변이의 영향: 지속원시설하동맥(PPHA)을 가진 환자에서는 내경동맥이 후방 순환의 주요 공급로가 되므로, 경동맥 병변이 전방 및 후방 순환 모두의 증상을 유발할 수 있습니다. ⁴⁾

7. 최신 연구 및 향후 전망(연구 단계 보고)

혈관 해부학적 변이를 가진 환자에서의 CEA

지속성 원시 설하동맥(PPHA)이라는 드문 선천성 혈관 변이(발생률 0.027~0.26%)를 가진 환자에서는 경동맥 병변이 전방 및 후방 순환 모두의 증상을 유발할 수 있으므로, 수술 전 해부학적 영상 평가가 필수적이다.

Telianidis 등(2023)은 좌안 일과성 흑암시를 보인 83세 남성(좌측 내경동맥 90% 이상 협착, PPHA 동반)에게 국소 마취 하에 CEA를 시행한 증례를 보고하였다. ⁴⁾ PPHA를 동반한 CEA 증례의 66%에서 수술 중 션트가 사용된다고 보고되었으나, 본 증례에서는 국소 마취 및 의식하 진정으로 신경학적 기능을 지속적으로 모니터링하여 션트를 피했다. 클램핑 중에는 수축기 혈압 190~200 mmHg를 목표로 하는 허용성 고혈압을 적용하였고, 신경 기능 악화 없이 수술이 완료되었다.

국소 마취 하 CEA는 전신 마취와 비교하여 수술 후 뇌졸중, 심근경색, 사망률에 차이가 없으나, 수술 중 합병증 감소, 수술 시간 단축, 재원 기간 단축과 관련이 있다는 보고가 있다.

8. 참고문헌

Mbonde AA, Mamuya FA, Mohamed Q, Phan K, Vingrys AJ, Lim LL. Current Guidelines on Management of Amaurosis Fugax and Transient Ischemic Attacks. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2022;11(2):168-176. PMID: 35213421.
Martinez-Viguera A, Xuclà-Ferrarons T, Collet R, et al. Clinical characteristics and outcome of amaurosis fugax due to transient retinal ischemia: Results from a contemporary cohort. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2023;32(11):107335. PMID: 37748428.
The Amaurosis Fugax Study Group. Current management of amaurosis fugax. Stroke. 1990;21(2):201-8. PMID: 2406992.
Telianidis S, Westcott MJ, Ironfield CM, Sanders LM. Case of Amaurosis Fugax in the Setting of a Persistent Primitive Hypoglossal Artery Requiring Carotid Endarterectomy with Regional Anesthesia. Am J Case Rep. 2023;24:e939450. PMID: 37025053.