A vasculite primária do sistema nervoso central (PACNS) é uma vasculite que ocorre limitada às artérias e veias do cérebro, medula espinhal e meninges, e é claramente distinguida da vasculite secundária do SNC (associada a doenças sistêmicas).
Harbitz relatou pela primeira vez em 1922, e Calabrese propôs os critérios diagnósticos em 1988 5).
Epidemiologicamente, a incidência anual é de aproximadamente 2,4 casos por milhão de pessoas, uma doença rara 1, 2). A idade mediana ao diagnóstico é de cerca de 50 anos, mas pode ocorrer em todas as faixas etárias, incluindo crianças. Quanto ao sexo, anteriormente relatava-se predominância masculina de 2:1, mas alguns estudos recentes não mostram diferença entre os sexos.
A síndrome de vasculite é um termo geral classificado de acordo com o tamanho dos vasos sanguíneos afetados, e a PACNS é um subtipo localizado nos vasos do SNC dentro dessa categoria.
A etiologia é desconhecida, e foi proposto o envolvimento de uma reação inflamatória devido a fatores infecciosos como VZV e micoplasma, mas não há confirmação.
PACNS é uma vasculite limitada ao SNC, caracterizada pela ausência de doença sistêmica. A vasculite secundária do SNC ocorre associada a doenças sistêmicas como LES, síndrome de Sjögren, infecções e tumores malignos, sendo muito mais frequente. Se houver febre ou aumento acentuado da VHS, deve-se suspeitar fortemente de causa secundária.
Os sintomas da PACNS são frequentemente inespecíficos, levando a atrasos no diagnóstico.
Em crianças, hemiparesia (até 80%), perda sensorial (79%) e distúrbios motores finos (73%) são frequentes, enquanto cefaleia e disfunção cognitiva são menos comuns (56% e 37%).
Zhuo et al. (2022) relataram uma menina de 5 anos com PACNS semelhante a tumor, apresentando hemianopsia homônima esquerda e lesões tumorais nos lobos occipital e temporal esquerdos na imagem2).
Quando a via visual (nervo óptico, quiasma óptico, lobo occipital) ou os nervos oculomotores são afetados, podem ocorrer diminuição da acuidade visual, defeitos de campo visual e diplopia. Uveíte e vasculite retiniana não são típicas na PACNS; se presentes, é necessário excluir doenças secundárias, como vasculite sistêmica.
A etiologia exata da PACNS é desconhecida e nenhum fator de risco específico foi comprovado.
Abaixo estão as causas da vasculite secundária do SNC, que são um grupo de doenças que devem ser excluídas ao diagnosticar PACNS.
| Categoria de Causa | Doenças/Fatores Representativos |
|---|---|
| Infecções | VZV, HIV, HCV, CMV, sífilis, tuberculose, aspergilose |
| Doenças do Tecido Conjuntivo | LES, AR, síndrome de Sjögren, dermatomiosite |
| Outras doenças sistêmicas | Síndrome antifosfolípide, linfoma maligno, sarcoidose neurológica |
| Medicamentos | Cocaína, anfetamina, efedrina |
PACNS é um diagnóstico de exclusão, e não existe um biomarcador único definitivo.
Os critérios de Calabrese & Mallek (1988) são amplamente utilizados1).
A classificação de Rice & Scolding também divide os casos em “definitivos” (com evidência histológica) e “altamente prováveis” (com base em achados clínicos, de imagem e do líquido cefalorraquidiano) 5).
O diagnóstico diferencial mais importante é a síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (RCVS). A RCVS é mais comum em jovens, apresenta cefaleia em trovoada recorrente e grave, e o LCR geralmente é normal. Diferente da PACNS, a terapia imunossupressora é contraindicada na RCVS.
A arterite de células gigantes geralmente se apresenta com cefaleia após os 60 anos, confirmada por biópsia arterial. 25-50% apresentam neuropatia óptica isquêmica anterior, sendo importante o exame oftalmológico.
O padrão ouro é a confirmação histológica por biópsia cerebral, mas a sensibilidade é de cerca de 75%, não sendo alta 3). Combinam-se RM, angiografia cerebral e análise do líquido cefalorraquidiano, após excluir causas secundárias, para um diagnóstico abrangente. Recomenda-se realizar múltiplos exames em paralelo para complementar a sensibilidade.
O tratamento da PACNS é centrado na terapia imunossupressora. O manejo é feito com colaboração multidisciplinar entre neurologistas e reumatologistas.
Terapia de Indução
Pulso de esteroide: Metilprednisolona 1 g/dia × 3–5 dias.
Esteroide oral: Transição para prednisolona 1 mg/kg/dia, depois redução gradual.
Ciclofosfamida: 500 mg/mês × 6 meses (Protocolo NIH). O uso combinado com esteroides é padrão.
Terapia de Manutenção
Início: Mudar após 4–6 meses de terapia de indução.
Seleção de medicamentos: Use um dos seguintes: micofenolato de mofetila (MMF), metotrexato ou azatioprina.
Exemplo de dose de MMF: Iniciar com 500 mg duas vezes ao dia e aumentar para 1000 mg duas vezes ao dia4).
A transição ocorre após 4 a 6 meses de terapia de indução. Utilizam-se MMF, metotrexato e azatioprina 6).
No caso de um homem de 35 anos de Kuruvilaa et al. (2022), o tratamento foi iniciado com esteroide + MMF (500 mg × 2 → 1000 mg × 2) e obteve um bom resultado4).
No caso de SV-cPACNS em uma criança de 8 anos (anticorpo GFAP positivo) de Datyner et al. (2023), o tratamento seguiu o protocolo Brainworks: dexametasona → pulsoterapia com metilprednisolona por 5 dias → redução gradual por 12 meses + CYC 7 vezes → manutenção com MMF 8).
A terapia de indução (esteroide + CYC) é realizada por cerca de 6 meses, depois é feita a transição para terapia de manutenção como MMF. Devido ao risco de recidiva, é necessário acompanhamento a longo prazo, e a duração do tratamento varia conforme o caso. A dose é reduzida gradualmente enquanto se monitora a resposta ao tratamento por meio de avaliação clínica e de imagem regulares.
Existem três subtipos histopatológicos principais de PACNS.
Granulomatoso
Frequência: Subtipo mais comum.
Achados Patológicos: Granulomas bem definidos que invadem toda a espessura da parede vascular.
Associação com β-amiloide: Até 50% dos casos apresentam deposição de β-amiloide, sugerindo sobreposição com angiopatia amiloide cerebral inflamatória.
Linfocítico
Achados patológicos: Infiltração da parede vascular por linfócitos e plasmócitos.
Características em crianças: O padrão linfocítico é mais comum na PACNS pediátrica5).
Necrosante
Achados patológicos: Necrose fibrinóide da parede vascular.
Subtipo raro: Casos com infiltração eosinofílica foram relatados, mostrando achados patológicos de EGPA, mas sem preencher os critérios diagnósticos de EGPA sistêmica7).
A inflamação da parede vascular envolve infiltração de células imunes e a rede de citocinas/quimiocinas como papel central5).
Normalmente, o PACNS é bilateral (95,6% da coorte F da Mayo Clinic era bilateral), mas raramente é relatado um subtipo que recorre apenas em um lado. A assimetria na resposta imune entre os hemisférios cerebrais é considerada a causa, e até agora foram relatados 7 casos10).
Vibha et al. (2023) relataram um caso de PACNS em um homem de 35 anos que apresentava apenas crises focais recorrentes com consciência preservada 10). Início apenas com convulsões focais, biópsia confirmou vasculite granulomatosa e as crises desapareceram com esteroides + MMF.
A RM de parede vascular é uma técnica promissora para diferenciar PACNS de RCVS. No PACNS, frequentemente observa-se realce da parede vascular (alterações inflamatórias), enquanto no RCVS geralmente não. A sensibilidade da angio-RM cerebral é relatada como 90-100% 1).
O PACNS semelhante a tumor representa cerca de 5% de todos os PACNS e é difícil de diferenciar de tumor por imagem 2). A combinação de SWI (imagem de susceptibilidade magnética) e ASL (marcação de spin arterial) é relatada como útil na diferenciação. O PACNS tende a mostrar hipoperfusão, enquanto o tumor tende a hiperperfusão.
Hidrocefalia é relatada em 1,8% dos casos de vasculite do SNC e é a principal causa de morte hospitalar 3). Na PACNS, é extremamente rara, com apenas dois casos relatados. O mecanismo presumido é o comprometimento do fluxo do LCR devido à cicatrização fibrosa meníngea.
Levit et al. (2023) relataram um caso de vasculite do SNC mediada pelo complemento devido à deficiência do fator I do complemento (CFI) 9). O CFI inativa C3b e C4b para suprimir a formação da C3 convertase, mas sua deficiência leva à ativação anormal da via alternativa, resultando em vasculite neutrofílica. Após a administração do inibidor de IL-1 anakinra, não houve recidiva por 20 meses.
