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神经眼科

原发性中枢神经系统血管炎

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是原发性中枢神经系统血管炎？

Section titled “1. 什么是原发性中枢神经系统血管炎？”

原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）是一种仅限于脑、脊髓和脑膜的动脉和静脉发生炎症的血管炎，与继发性中枢神经系统血管炎（与全身性疾病相关）有明显区别。

1922年Harbitz首次报道，1988年Calabrese提出了诊断标准5)。

流行病学上，年发病率约为每百万人2.4例，是一种罕见疾病1, 2)。诊断时的中位年龄约为50岁，但可发生于包括儿童在内的所有年龄段。性别方面，以往报道男性占优势（2:1），但近年的一些病例系列显示无性别差异。

血管炎综合征是根据受累血管大小分类的一组疾病的总称，PACNS被定位为局限于中枢神经系统血管的亚型。

病因不明；有提出VZV、支原体等感染因子触发的炎症反应可能参与，但尚无确凿证据。

Q PACNS与继发性中枢神经系统血管炎有何不同？
A

PACNS是局限于CNS的血管炎，特点是不伴有全身性疾病。继发性CNS血管炎与SLE、干燥综合征、感染、恶性肿瘤等全身性疾病相关，更为常见。如果出现发热或ESR显著升高，应积极怀疑继发性血管炎。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”
原发性中枢神经系统血管炎闭塞性视网膜血管炎
原发性中枢神经系统血管炎闭塞性视网膜血管炎
A Case of Presumed Tuberculosis Uveitis with Occlusive Vasculitis from an Endemic Region. Turk J Ophthalmol. 2017 Jun 1; 47(3):169-173. Figure 1. PMCID: PMC5468532. License: CC BY.
左眼闭塞性血管炎和脉络膜炎病灶

自觉症状

Section titled “自觉症状”

PACNS的症状多为非特异性，容易导致诊断延迟。

  • 头痛：最常见的首发症状。高达63%的患者出现，并逐渐加重。
  • 认知功能障碍：第二常见，高达54%。包括记忆障碍、注意力下降和定向障碍。
  • 卒中样症状：局灶性神经功能缺损，如偏瘫、失语和感觉障碍；短暂性脑缺血发作样一过性症状。
  • 癫痫发作：局灶性发作可能是首发表现10)。
  • 全身症状缺乏：发热、体重减轻和ESR升高罕见，因为病变局限于中枢神经系统。

在儿童中，偏瘫（高达80%）、感觉缺失（79%）和精细运动障碍（73%）常见，而头痛和认知障碍较成人少见（56%和37%）。

临床所见（医生检查时确认的发现）

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眼科所见

Section titled “眼科所见”

Zhuo等人（2022）报告了一例5岁女性肿瘤样PACNS患儿，表现为左侧同向偏盲，影像学显示左枕叶和颞叶有肿瘤样病变2)。

Q PACNS会出现眼部症状吗？
A

当视觉通路（视神经、视交叉、枕叶）或动眼神经受损时，可出现视力下降、视野缺损和复视。葡萄膜炎和视网膜血管炎在PACNS中不典型，如果出现，需要排除全身性血管炎等继发性疾病。

3. 病因和风险因素

Section titled “3. 病因和风险因素”

PACNS的确切病因尚不清楚，也没有特定的风险因素得到证实。

以下是继发性中枢神经系统血管炎的病因，在诊断PACNS时需要排除这些疾病。

病因类别代表性疾病/因素
感染VZV、HIV、HCV、CMV、梅毒、结核、曲霉病
结缔组织病SLE、RA、干燥综合征、皮肌炎
其他全身性疾病抗磷脂抗体综合征、恶性淋巴瘤、神经结节病
药物可卡因、安非他明、麻黄碱

4. 诊断和检查方法

Section titled “4. 诊断和检查方法”

PACNS是一种排除性诊断，没有单一的确定性生物标志物。

诊断标准

Section titled “诊断标准”

Calabrese & Mallek（1988）的标准被广泛使用1)。

  1. 存在其他原因无法解释的局灶性神经功能缺损症状
  2. 脑血管造影阳性发现或脑活检证实血管炎的组织学证据
  3. 无全身性血管炎的证据

Rice & Scolding分类进一步分为“确诊”（有组织学证据）和“很可能”（基于临床、影像和脑脊液表现）5)。

各种检查

Section titled “各种检查”
  • 血液检查：PACNS无特异性生物标志物。血常规、ESR、CRP通常正常或轻度异常。ESR、CRP显著升高提示继发性CNS血管炎。通过ANA、ANCA、抗磷脂抗体等排除继发性原因。
  • 脑脊液分析：高达90%的确诊患者存在异常。典型表现为蛋白升高和轻度白细胞增多。通过培养、PCR、流式细胞术排除感染和恶性肿瘤。Lopes等人（2023）的病例中，脑脊液白细胞44个/L，蛋白0.52 g/L 3)。
  • MRI：首选初始影像学检查。最常见的是多发双侧皮质和皮质下梗死。也可能出现钆增强病灶、颅内出血和肿块样病变。表现非特异且多样。儿童中单侧白质病变更常见。
  • 脑血管造影：特征性表现为血管的“串珠样改变”（狭窄与扩张交替出现）、闭塞及侧支循环形成4)。敏感性有变化且非特异性，但对鉴别诊断有用。
  • 经颅多普勒超声：怀疑PACNS时用于初步评估。可监测血流动力学变化，并用于评估治疗反应。Campos等人（2023）的病例中，右侧MCA收缩期血流速度达到470 cm/s，开始使用类固醇10天后改善至285 cm/s1)。
  • 脑活检：诊断的金标准。但由于病变呈节段性，敏感性约为75%，部分系统评价报告为35.4%3)。阴性结果不能排除该病。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

最重要的鉴别诊断是RCVS（可逆性脑血管收缩综合征）。RCVS多见于年轻人，表现为严重的复发性雷击样头痛，脑脊液通常正常。与PACNS不同，RCVS禁用免疫抑制治疗。

巨细胞动脉炎通常在60岁以后以头痛为首发症状，通过动脉活检确诊。25%～50%合并前部缺血性视神经病变，因此眼科检查很重要。

Q 确诊PACNS需要哪些检查？
A

金标准是脑活检的组织学确认，但敏感性仅约75% 3)。需结合MRI、脑血管造影和脑脊液分析，在排除继发性原因后综合诊断。建议并行多项检查以互补敏感性。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

PACNS的治疗以免疫抑制疗法为主。需在神经内科医生和风湿病专家的多学科协作下进行管理。

诱导治疗

Section titled “诱导治疗”
  • 皮质类固醇：甲泼尼龙冲击疗法（1克/天，3-5天），之后转为口服泼尼松龙1毫克/公斤/天 3)。
  • 环磷酰胺（CYC）：与类固醇联合使用更为标准。采用NIH方案，可每月静脉注射500 mg，共6个月3, 7)。有报告称，联合使用CYC比单独使用类固醇复发更少6)。

诱导治疗

类固醇冲击：甲泼尼龙1 g/日，持续3–5天。

口服类固醇：转为泼尼松龙1 mg/kg/日，然后逐渐减量。

环磷酰胺：500 mg/月，共6个月（NIH方案）。与类固醇联合使用为标准。

维持治疗

开始时机：诱导治疗4～6个月后切换。

药物选择：使用吗替麦考酚酯（MMF）、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤中的一种。

MMF剂量示例：从500 mg每日2次开始，增至1000 mg每日2次4)。

维持治疗

Section titled “维持治疗”

诱导治疗4～6个月后切换。使用MMF、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤6)。

Kuruvilaa等人（2022）的35岁男性病例中，使用类固醇+MMF（500 mg每日2次→1000 mg每日2次）开始治疗，获得了良好结局4)。

Datyner等人（2023）报告的一例8岁儿童SV-cPACNS（GFAP抗体阳性）病例，根据Brainworks方案治疗：地塞米松→甲泼尼龙脉冲5天→12个月逐渐减量+环磷酰胺7次→吗替麦考酚酯维持8)。

二线治疗（难治性病例）

Section titled “二线治疗（难治性病例）”
  • 利妥昔单抗：在病例报告层面已报道对难治性病例有效。Sarhan等人（2022）的病例中，利妥昔单抗500 mg静脉输注2次（间隔2周），随后每6个月给予1 g维持治疗6)。
  • TNF-α抑制剂：英夫利西单抗和依那西普在快速进展病例中显示出良好反应。
Q PACNS的治疗需要持续多久？
A

诱导治疗（类固醇+CYC）约进行6个月，之后转为MMF等维持治疗。因存在复发风险，需长期随访，治疗时长因病例而异。在定期影像学和临床评估监测治疗反应的同时逐渐减量。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

组织病理学亚型

Section titled “组织病理学亚型”

PACNS有三种主要的组织病理学亚型。

肉芽肿性

频率：最常见的亚型。

病理所见：侵犯血管全层的边界清晰的肉芽肿。

与β淀粉样蛋白的关联：高达50%的病例伴有β淀粉样蛋白沉积，提示与炎症性脑淀粉样血管病重叠。

淋巴细胞性

病理所见：淋巴细胞和浆细胞浸润血管壁。

儿童特点：儿童PACNS中淋巴细胞性模式常见5)。

坏死性

病理所见：血管壁纤维素样坏死。

罕见亚型：也有报道显示嗜酸性粒细胞浸润的病例，呈现EGPA的病理表现，但不符合全身性EGPA的诊断标准7)。

炎症机制

Section titled “炎症机制”

血管壁的炎症主要由免疫细胞浸润和细胞因子/趋化因子网络驱动5)。

  • 免疫细胞浸润：以CD4阳性T细胞为主的淋巴细胞浸润血管壁。
  • 趋化因子和细胞因子：IL-6、IL-8、CXCL1、CXCL10等放大炎症。
  • 基质金属蛋白酶和TIMP：破坏血管壁结构，导致纤维性增厚引起的狭窄（→缺血）和血管壁脆弱化引起的动脉瘤形成（→出血）。
  • 儿童特点：好发于前循环近端血管区域。在儿童中，von Willebrand因子可能作为生物标志物5)。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

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单侧（局灶性）PACNS亚型

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通常PACNS为双侧性（梅奥诊所队列F中95.6%为双侧），但罕见有仅单侧反复发作的亚型被报道。大脑半球间的免疫反应不对称被认为是其原因，迄今已有7例报道10)。

Vibha等人（2023）报告了一例35岁男性PACNS病例，仅表现为反复发作的局灶性意识保留性发作10)。患者仅以局灶性抽搐起病，活检证实为肉芽肿性血管炎，经类固醇+MMF治疗后发作消失。

血管壁MRI鉴别PACNS与RCVS

Section titled “血管壁MRI鉴别PACNS与RCVS”

血管壁MRI是鉴别PACNS与RCVS的有前景的方法。PACNS常显示血管壁强化（炎症性改变），而RCVS通常不显示。脑MRA的敏感性据报道为90-100%1)。

肿瘤样PACNS的诊断

Section titled “肿瘤样PACNS的诊断”

肿瘤样PACNS约占所有PACNS的5%，在影像上与肿瘤鉴别困难2)。据报道，SWI（磁敏感加权成像）与ASL（动脉自旋标记）联合使用有助于鉴别。PACNS倾向于显示低灌注，而肿瘤显示高灌注。

脑积水并发症

Section titled “脑积水并发症”

据报道，1.8%的中枢神经系统血管炎合并脑积水，是院内死亡的主要原因3)。在原发性中枢神经系统血管炎中极为罕见，仅有2例报道。其机制推测为脑膜纤维瘢痕化导致脑脊液循环障碍。

补体介导的中枢神经系统血管炎与阿那白滞素

Section titled “补体介导的中枢神经系统血管炎与阿那白滞素”

Levit等人（2023年）报道了1例因补体因子I（CFI）缺乏导致的补体介导的中枢神经系统血管炎9)。CFI可灭活C3b和C4b，抑制C3转化酶形成；其缺乏导致替代途径异常激活，引起中性粒细胞性血管炎。使用IL-1抑制剂阿那白滞素治疗后，20个月内未复发。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Campos A, et al. Primary Central Nervous System Vasculitis: A Rare Cause of Stroke. Cureus. 2023;15(5):e39541.
  2. Zhuo X, et al. A 5-year-old child presenting with tumor-like primary angiitis of the central nervous system. Pediatr Investig. 2022;6(2):140-143.
  3. Lopes J, et al. Hydrocephalus: a rare complication of primary central nervous system vasculitis. BMJ Case Rep. 2023;16:e253187.
  4. Thekkekarott Kuruvila A, et al. Primary Angiitis of the Central Nervous System: An Uncommon Cause of Stroke in the Young. Cureus. 2022;14(8):e27799.
  5. Hassan A, Allinson K. Vertebrobasilar circulation hemorrhages in childhood primary angiitis of the central nervous system. Autops Case Rep. 2022;12:e2021391.
  6. Sarhan FMA, et al. Right arm weakness and mouth deviation as a presentation of Primary Angiitis of the Central Nervous System treated with rituximab: A case-report. Ann Med Surg. 2022;79:104040.
  7. Yamashita K, et al. Primary Angiitis of the Central Nervous System with Pathological Findings of Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. Intern Med. 2024;63:1939-1943.
  8. Datyner E, et al. Small vessel childhood primary angiitis of the central nervous system with positive antiglial fibrillary acidic protein antibodies. BMC Neurol. 2023;23:57.
  9. Levit E, et al. Pearls & Oy-sters: Homozygous Complement Factor I Deficiency Presenting as Fulminant Relapsing Complement-Mediated CNS Vasculitis. Neurology. 2023;101:e220-e223.
  10. Vibha D, et al. Focal CNS vasculitis masquerading as new-onset focal aware seizures. BMJ Case Rep. 2023;16:e255535.

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