Первичный васкулит центральной нервной системы (PACNS) — это васкулит с воспалением, ограниченным артериями и венами головного мозга, спинного мозга и мозговых оболочек, который четко отличается от вторичного васкулита ЦНС (связанного с системными заболеваниями).
Харбиц впервые сообщил о нем в 1922 году, а Калабрезе предложил диагностические критерии в 1988 году5).
Эпидемиологически ежегодная заболеваемость составляет около 2,4 случая на миллион человек, что является редким заболеванием1, 2). Медианный возраст на момент диагностики составляет около 50 лет, но оно может возникнуть в любом возрасте, включая детей. Ранее считалось, что соотношение мужчин и женщин составляет 2:1 в пользу мужчин, но в последних исследованиях не обнаружено различий по полу.
Синдромы васкулита классифицируются по размеру пораженных сосудов, и PACNS рассматривается как подтип, ограниченный сосудами ЦНС.
Этиология неизвестна; предполагается участие воспалительной реакции, вызванной инфекционными агентами, такими как VZV или микоплазма, но это не подтверждено.
PACNS — это васкулит, ограниченный ЦНС, без системных проявлений. Вторичные васкулиты ЦНС связаны с системными заболеваниями, такими как СКВ, синдром Шегрена, инфекции или злокачественные новообразования, и встречаются гораздо чаще. При лихорадке или значительном повышении СОЭ следует активно подозревать вторичную причину.
Симптомы PACNS часто неспецифичны, что приводит к задержке диагностики.
У детей часто встречаются гемиплегия (до 80%), потеря чувствительности (79%) и нарушения мелкой моторики (73%), в то время как головные боли и когнитивные нарушения встречаются реже, чем у взрослых (56% и 37%).
Чжо и соавт. (2022) сообщили о 5-летней девочке с опухолеподобной ПАЦНС, у которой наблюдалась левосторонняя гомонимная гемианопсия, а на изображениях выявлены опухолеподобные поражения левой затылочной и височной долей2).
Поражение зрительного пути (зрительный нерв, хиазма, затылочная доля) или глазодвигательных нервов может привести к снижению зрения, дефектам поля зрения или диплопии. Увеит и ретинальный васкулит не типичны для ПАЦНС; при их наличии необходимо исключить вторичное заболевание, такое как системный васкулит.
Точная этиология ПАЦНС неизвестна, и специфические факторы риска не доказаны.
Ниже приведены причины вторичного васкулита ЦНС, которые необходимо исключить при диагностике ПАЦНС.
| Категория причины | Типичные заболевания/факторы |
|---|---|
| Инфекции | VZV, ВИЧ, HCV, CMV, сифилис, туберкулез, аспергиллез |
| Заболевания соединительной ткани | СКВ, РА, синдром Шегрена, дерматомиозит |
| Другие системные заболевания | Антифосфолипидный синдром, злокачественная лимфома, нейросаркоидоз |
| Лекарства | Кокаин, амфетамины, эфедрин |
ПАЦНС является диагнозом исключения, и единого определенного биомаркера не существует.
Критерии Calabrese & Mallek (1988) широко используются1).
Кроме того, классификация Rice & Scolding делит случаи на «достоверные» (с гистологическим подтверждением) и «высоковероятные» (диагноз на основании клинических, визуализационных и ликворологических данных) 5).
Наиболее важным дифференциальным диагнозом является синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS). RCVS чаще встречается у молодых, проявляется тяжелыми рецидивирующими громоподобными головными болями, а ликвор обычно нормальный. В отличие от PACNS, при RCVS иммуносупрессивная терапия противопоказана.
Гигантоклеточный артериит начинается после 65–70 лет с головной боли и подтверждается биопсией артерии. В 25–50% случаев осложняется передней ишемической оптической нейропатией, поэтому важно подтверждение офтальмологических данных.
Золотым стандартом является гистологическое подтверждение с помощью биопсии головного мозга, но его чувствительность составляет лишь около 75% 3). Диагноз ставится комплексно на основании МРТ, церебральной ангиографии и анализа ЦСЖ после исключения вторичных причин. Рекомендуется проводить несколько исследований параллельно для повышения чувствительности.
Лечение PACNS в основном основано на иммуносупрессивной терапии. Ведение осуществляется в многопрофильном сотрудничестве с неврологом и ревматологом.
Индукционная терапия
Пульс-терапия стероидами : Метилпреднизолон 1 г/день × 3–5 дней.
Пероральные стероиды : Переход на преднизолон 1 мг/кг/день с последующим постепенным снижением.
Циклофосфамид : 500 мг/месяц × 6 месяцев (протокол NIH). Комбинация со стероидами является стандартной.
Поддерживающая терапия
Время начала: переключение через 4–6 месяцев индукционной терапии.
Выбор препарата: использовать микофенолата мофетил (ММФ), метотрексат или азатиоприн.
Пример дозировки ММФ: начать с 500 мг × 2 раза/сут, увеличить до 1000 мг × 2 раза/сут4).
Переключение через 4–6 месяцев индукционной терапии. Используются ММФ, метотрексат или азатиоприн6).
В случае 35-летнего мужчины, описанном Kuruvilaa и соавт. (2022), лечение начато со стероидов + ММФ (500 мг × 2 → 1000 мг × 2) с хорошим исходом4).
В случае 8-летнего ребенка с SV-cPACNS (положительные антитела к GFAP) по данным Datyner и соавт. (2023) лечение проводилось по протоколу Brainworks: дексаметазон → метилпреднизолон пульс 5 дней → снижение дозы в течение 12 месяцев + CYC 7 раз → поддерживающая терапия MMF8).
Индукционная терапия (стероиды + CYC) проводится около 6 месяцев, после чего переходят на поддерживающую терапию, например MMF. Из-за риска рецидива необходимо длительное наблюдение, а продолжительность лечения варьируется в зависимости от случая. Дозу постепенно снижают, контролируя ответ на лечение с помощью регулярных визуализационных и клинических оценок.
Существует три основных гистопатологических подтипа PACNS.
Гранулематозный
Частота: Самый распространенный подтип.
Патологические находки: Четко очерченные гранулемы, поражающие всю толщу сосудистой стенки.
Связь с бета-амилоидом: До 50% случаев сопровождаются отложениями бета-амилоида, что предполагает перекрытие с воспалительной церебральной амилоидной ангиопатией.
Лимфоцитарный
Патологические данные : Инфильтрация сосудистой стенки лимфоцитами и плазматическими клетками.
Особенности у детей : Лимфоцитарный паттерн чаще встречается при детском PACNS5).
Некротизирующий
Патологические данные : Фибриноидный некроз сосудистой стенки.
Редкий подтип : Сообщалось также о случаях с эозинофильной инфильтрацией, которые демонстрируют патологические данные EGPA, но не соответствуют диагностическим критериям системной EGPA7).
Воспаление сосудистой стенки в основном опосредовано инфильтрацией иммунных клеток и сетью цитокинов и хемокинов5).
Обычно PACNS является двусторонним (95,6% когорты F клиники Майо были двусторонними), но редко сообщается о подтипе с односторонними рецидивами. Причиной считается асимметрия иммунного ответа между полушариями головного мозга, и на сегодняшний день сообщено о 7 случаях10).
Vibha и соавт. (2023) сообщили о случае PACNS у 35-летнего мужчины с повторяющимися фокальными приступами с сохранением сознания 10). Начало с изолированных фокальных судорог, биопсия подтвердила гранулематозный васкулит, приступы исчезли на фоне стероидов + ММФ.
МРТ сосудистой стенки является перспективным методом для различения PACNS и RCVS. При PACNS наблюдается усиление сосудистой стенки (воспалительные изменения), тогда как при RCVS оно часто отсутствует. Чувствительность церебральной МРА составляет 90–100% 1).
Опухолеподобная PACNS составляет около 5% всех случаев PACNS и трудно отличима от опухоли при визуализации 2). Сообщается, что комбинация SWI (магнитно-восприимчивая визуализация) и ASL (артериальное спиновое мечение) полезна для дифференциации. PACNS обычно показывает гипоперфузию, тогда как опухоли — гиперперфузию.
Гидроцефалия зарегистрирована в 1,8% случаев васкулита ЦНС и является основной причиной внутрибольничной летальности 3). При ПАЦНС она крайне редка, описано всего 2 случая. Предполагаемый механизм — нарушение оттока ЦСЖ из-за фиброзного рубцевания мозговых оболочек.
Levit и соавт. (2023) сообщили о случае комплемент-опосредованного васкулита ЦНС вследствие дефицита фактора I комплемента (CFI) 9). CFI инактивирует C3b и C4b, подавляя образование C3-конвертазы; его дефицит приводит к аномальной активации альтернативного пути и нейтрофильному васкулиту. После введения ингибитора ИЛ-1 анакинры рецидивов не наблюдалось в течение 20 месяцев.
