Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ХВДП) — это заболевание, при котором иммуноопосредованно поражается миелиновая оболочка периферических нервов. Распространенность составляет от 0,8 до 8,9 на 100 000 человек, заболевание встречается во всех возрастных группах, но несколько чаще у мужчин. В Японии (префектура Тоттори) распространенность составляет 0,8 на 100 000 человек.
ХВДП в основном представляет собой полиневропатию с преобладанием мышечной слабости и сенсорных нарушений в конечностях, но может также затрагивать черепные нервы. Поражение черепных нервов наблюдается примерно в 15% случаев 1), и среди них симптомы, связанные с глазами, особенно важны как нейроофтальмологическая клиническая картина.
Если офтальмолог пропустит нейроофтальмологические осложнения ХВДП, начало соответствующего системного лечения может задержаться, что приведет к необратимым нарушениям зрения. Поэтому точное понимание характеристик офтальмологических осложнений при ХВДП имеет большое клиническое значение.
ХВДП — это аббревиатура хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии, заболевания, при котором миелиновая оболочка периферических нервов повреждается аутоиммунным механизмом. Основными симптомами являются слабость в конечностях, сенсорные нарушения и отсутствие сухожильных рефлексов. Диагноз ставится, если симптомы сохраняются более 2 месяцев или рецидивируют три и более раз. Примерно в 15% случаев поражаются также черепные нервы, что проявляется нейроофтальмологическими осложнениями, такими как офтальмоплегия, отек диска зрительного нерва и оптическая нейропатия.
Основные субъективные симптомы, о которых сообщают пациенты с нейроофтальмологическими осложнениями CIDP, следующие.
Диплопия является наиболее частой офтальмологической жалобой и возникает из-за поражения наружных глазных мышц или их иннервирующих нервов. Птоз возникает при поражении глазодвигательного нерва (III черепной нерв) и может предшествовать диплопии или сочетаться с ней. Снижение остроты зрения и дефекты поля зрения наблюдаются при оптической нейропатии или тяжелом отеке диска зрительного нерва и при отсутствии лечения могут привести к необратимым нарушениям зрения. Экзофтальм может возникать из-за объемного процесса в орбите, вызванного гипертрофией нервов или воспалением, хотя это встречается редко, но описано.
Нейроофтальмологическая клиническая картина ХВДП в основном подразделяется на пять категорий.
Офтальмоплегия
Частота: наиболее частое офтальмологическое осложнение CIDP, встречается у 3–8% пациентов1)
Пораженные нервы: чаще всего отводящий нерв (VI), также вовлекается глазодвигательный нерв (III)
Особенности: может возникать двусторонне, чаще при положительных антисульфатидных IgM-антителах
Прогноз: улучшение возможно при соответствующей иммунотерапии
Отек диска зрительного нерва
Частота: Отек диска зрительного нерва при ХВДП является редким, но серьезным осложнением
Механизм: Повышение внутричерепного давления (нарушение всасывания из-за повышения белка в ЦСЖ) или прямое поражение зрительного нерва
Особенности: Необходима дифференциальная диагностика с POEMS-синдромом, при котором отек диска зрительного нерва является малым диагностическим критерием
Лечение: в дополнение к лечению основного заболевания иногда может потребоваться ацетазоламид или фенестрация оболочки зрительного нерва
Оптическая нейропатия
Особенности: оптическая нейропатия при ХВДП может быть обусловлена демиелинизирующим или ишемическим механизмом
Симптомы: снижение остроты зрения, дефекты поля зрения, нарушение цветоощущения, относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD)
Дифференциальная диагностика: необходимо отличать от неврита зрительного нерва, POEMS-синдрома и диабетической нейропатии
Лечение: иммунотерапия (стероиды, внутривенный иммуноглобулин) часто эффективна
Экзофтальм и зрачковые нарушения
Экзофтальм: обусловлен гипертрофией нервов и воспалительной инфильтрацией в глазнице. Редкое осложнение
Аномалия зрачка: Сообщается о мидриазе вследствие поражения глазодвигательного нерва и аномалиях зрачка при вегетативной дисфункции.
Вегетативная дисфункция: ХВДП может сопровождаться вегетативными нарушениями, включая симптомы, напоминающие зрачок Эйди.
Диагностическое значение: МРТ орбиты полезна для дифференциальной диагностики экзофтальма.
Частота глазодвигательных нарушений при ХВДП составляет 3–8% 1). Среди всех поражений черепных нервов (около 15%) глазодвигательные нарушения являются основным осложнением, особенно часто поражается отводящий нерв (VI черепной нерв), что приводит к диплопии. Предполагается, что у пациентов с положительными антителами IgM к сульфатидам чаще развиваются глазодвигательные нарушения, и раннее начало иммунотерапии может улучшить прогноз.
Патогенез ХВДП связан с аутоиммунной демиелинизацией, в которой участвуют Т-клеточные и антител-опосредованные механизмы. Основой патологии является аутоиммунная реакция против белков миелина (P0, P2, PMP22).
Диагноз ХВДП устанавливается на основе диагностических критериев EAN/PNS 2021 года, включающих клинические, электрофизиологические, лабораторные и нейровизуализационные данные 4). Чувствительность критериев 2021 года составляет 74–83%, специфичность – 94–98%, а диагностические категории упрощены по сравнению с критериями 2010 года 4).
После подтверждения диагноза ХВДП или при появлении нейроофтальмологических симптомов до подтверждения важны следующие обследования.
| Исследование | Цель | Результат |
|---|---|---|
| Анализ спинномозговой жидкости | Выявление повышения белка | Повышение белка (нормальное количество клеток типично); в примере Bahramy 2024 уровень белка 210 мг/дл2) |
| Исследование нервной проводимости | Электрофизиологические признаки демиелинизации | Снижение скорости проведения, блок проведения, удлинение дистальной латентности |
| Нейросонография и МРТ | Подтверждение гипертрофии нервов | Гипертрофия шейного отдела и плечевого сплетения почти специфична для ХВДП4) |
| МРТ орбиты | Оценка экзофтальма и гипертрофии нервов | Оценка изменений зрительного нерва и наружных глазных мышц |
| Офтальмоскопия и оптическая когерентная томография (ОКТ) | Оценка отека диска зрительного нерва и атрофии зрительного нерва | Выявление возвышения диска зрительного нерва и истончения слоя нервных волокон сетчатки |
| Анализ крови | Обследование на антитела и основные заболевания | Антитела к нодопатии, антифосфолипидные антитела, уровень глюкозы, онкомаркеры |
В диагностических критериях EAN/PNS 2021 года нейросонография и МРТ указаны как вспомогательные диагностические критерии для случаев, не удовлетворяющих электрофизиологическим критериям4). Выраженное утолщение периферических нервов высокоспецифично для ХВДП и CMT1, и его выявление способствует повышению чувствительности. МРТ глазницы позволяет оценить утолщение и инфильтрацию зрительного нерва и внутриглазничных нервов, что полезно для дифференциальной диагностики экзофтальма.
Основной принцип лечения нейроофтальмологических осложнений ХВДП — контроль основного заболевания с помощью системной иммунотерапии. Лечение проводится при тесном сотрудничестве невролога и офтальмолога.
Терапия первой линии включает следующие три метода.
Кортикостероиды, такие как преднизолон перорально или метилпреднизолон внутривенно, подавляют демиелинизацию за счет противовоспалительного и иммуносупрессивного действия. При длительном применении необходимо следить за риском катаракты, глаукомы и инфекций, рекомендуется регулярное офтальмологическое обследование.
Внутривенная иммуноглобулинотерапия (ВВИГ) в стандартной дозе 2 г/кг (разделенная на 5 дней) эффективна для улучшения неврологических симптомов в острой фазе 1). В случае глазодвигательных нарушений, описанном Chen 2023, комбинация ВВИГ и глюкокортикоидов привела к полному выздоровлению через 3 месяца 1).
Плазмаферез (плазмообмен) применяется при отсутствии ответа на вышеуказанные методы и направлен на удаление аутоантител.
При рефрактерных и рецидивирующих случаях используются иммуносупрессоры, такие как ритуксимаб, бортезомиб, азатиоприн, циклоспорин. В случае ХВДП после вакцинации от COVID-19, описанном Kim 2023, проводилась тройная терапия преднизолоном, азатиоприном и ВВИГ 3).
При рефрактерном отеке диска зрительного нерва может потребоваться терапия ацетазоламидом для снижения внутричерепного давления и фенестрация оболочки зрительного нерва (optic nerve sheath fenestration) для сохранения зрительных функций.
ВВИГ эффективен при глазодвигательных нарушениях при ХВДП. В случае ХВДП с глазодвигательными нарушениями, описанном Chen 2023, комбинация ВВИГ (2 г/кг, 5 дней) и глюкокортикоидов привела к полному восстановлению движений глаз через 3 месяца1). ВВИГ часто подавляет острое воспаление периферических нервов и обеспечивает быстрое улучшение симптомов. Однако в некоторых случаях может потребоваться регулярное введение в качестве поддерживающей терапии.
Механизм развития нейроофтальмологических осложнений при ХВДП идентичен механизму периферической нейропатии. Аутоиммунные Т-клетки и аутоантитела воздействуют на миелин или аксоны глазодвигательных и зрительных нервов, вызывая функциональные нарушения.
Chen L et al. (J Int Med Res. 2023) проанализировали 14 пациентов с CIDP, включая тех, у кого наблюдалась офтальмоплегия, и выявили связь между положительными антителами IgM к сульфатидам и офтальмоплегией. Согласно исследованию, у 8 из 14 пациентов (57%) было обнаружено утолщение шейного и плечевого сплетений, причем в группе с утолщением нервов длительность заболевания составила в среднем 15,9 лет, что значительно больше, чем 3,3 года в группе без утолщения 1).
Bahramy MA et al. (BMC Neurol. 2024) сообщили о случае развития ХВДП после вакцинации Sinopharm (инактивированная). Белок в спинномозговой жидкости был значительно повышен — 210 мг/дл (норма <45 мг/дл), количество лейкоцитов 4/мкл, что находится в пределах нормы2).
Kim S et al. (J Korean Med Sci. 2023) сообщили о двух случаях развития ХВДП после вакцинации мРНК-1273 и Ad26.COV2.S3). В обоих случаях симптомы появились в течение нескольких недель после вакцинации, однако причинно-следственная связь не установлена. Предполагается, что ХВДП после вакцинации против COVID-19 может быть связана с молекулярной мимикрией, адъювантным эффектом и иммунной активацией, но на данный момент нельзя исключить случайную связь.
Rathore H, Thaker N (Indian J Nucl Med. 2023) сообщили о случае, когда у пациента с симптомами, напоминающими ХВДП, впоследствии был диагностирован синдром POEMS5). Отек диска зрительного нерва входит в малые диагностические критерии POEMS, и для дифференциальной диагностики ХВДП и POEMS необходима оценка сывороточного M-белка, VEGF и органомегалии.
Диагностические критерии EAN/PNS 2021 года представляют собой пересмотр критериев 2010 года, и их диагностическая точность подтверждена: чувствительность 74–83%, специфичность 94–98%4). Основным улучшением является официальное включение нейросонографии и МРТ в качестве вспомогательных диагностических критериев. Выраженное утолщение периферических нервов высокоспецифично для CIDP и CMT1 и способствует повышению диагностической чувствительности у пациентов, не соответствующих электрофизиологическим критериям4).
Случаи развития CIDP после вакцинации против COVID-19 сообщаются из разных стран мира, и накапливаются случаи независимо от типа вакцины: вирусный вектор, мРНК или инактивированная вакцина2, 3). Однако для установления причинно-следственной связи необходимы эпидемиологические сравнения частоты развития и выяснение биологических механизмов; на данный момент нельзя исключить случайную ассоциацию.
Chen L, Dong W, Li J, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with ophthalmoplegia and anti-sulfatide IgM antibody positivity: a case report and literature review. J Int Med Res. 2023;51(9):3000605231198994.
Bahramy MA, Moridnejad M, Shariati M, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy following COVID-19 vaccination: a case report. BMC Neurol. 2024;24(1):294.
Kim S, Kim HJ, Kim SM, et al. Two Case Reports of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy After COVID-19 Vaccination. J Korean Med Sci. 2023;38(9):e73.
Kuwabara S, Suichi T. Validation of the 2021 EAN/PNS diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(12):1237-1238.
Rathore H, Thaker N. POEMS Syndrome Masquerading as Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Indian J Nucl Med. 2023;38(1):59-62.
