A polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CIDP) é uma doença na qual a bainha de mielina dos nervos periféricos é danificada por mecanismos imunomediados. A prevalência varia de 0,8 a 8,9 por 100.000 pessoas, ocorrendo em todas as faixas etárias, mas com leve predominância no sexo masculino. No Japão (Prefeitura de Tottori), a prevalência relatada é de 0,8 por 100.000 pessoas.
A CIDP é essencialmente uma polineuropatia caracterizada por fraqueza muscular e distúrbios sensoriais nos membros, mas pode também afetar os nervos cranianos. O envolvimento dos nervos cranianos é observado em cerca de 15% dos casos 1), e entre eles, os sintomas relacionados aos olhos são considerados particularmente importantes como quadro clínico neuro-oftalmológico.
Se o oftalmologista deixar de identificar as complicações neuro-oftalmológicas da CIDP, o início do tratamento sistêmico adequado pode ser atrasado, levando a comprometimento visual irreversível. Portanto, a compreensão precisa das características das complicações oftalmológicas na CIDP é clinicamente crucial.
CIDP é a sigla para polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica, uma doença na qual a bainha de mielina dos nervos periféricos é danificada por um mecanismo autoimune. Os principais sintomas incluem fraqueza muscular, distúrbios sensoriais e perda de reflexos tendíneos nos membros, sendo diagnosticada quando os sintomas persistem por mais de 2 meses ou recorrem 3 vezes ou mais. Em cerca de 15% dos casos, os nervos cranianos também são afetados, resultando em complicações neuro-oftalmológicas como oftalmoplegia, edema de papila e neuropatia óptica.
Os principais sintomas subjetivos relatados pelos pacientes como complicações neuro-oftálmicas da CIDP são os seguintes:
Diplopia (visão dupla) é a queixa oftálmica mais comum, causada por disfunção dos músculos extraoculares ou de seus nervos motores. Ptose (queda da pálpebra) ocorre devido à disfunção do nervo oculomotor (III par craniano), podendo preceder ou acompanhar a diplopia. Redução da acuidade visual ou defeitos de campo visual são observados na neuropatia óptica ou papiledema grave, e se não tratados podem levar a comprometimento visual permanente. Proptose (protrusão ocular) pode ocorrer devido a efeito de massa intraorbitária por hipertrofia neural ou inflamação, sendo rara, mas relatada.
O quadro clínico neuro-oftalmológico da CIDP é classificado principalmente em 5 categorias.
Paralisia dos Músculos Oculares
Frequência: Observada em 3-8% dos casos de CIDP, é a complicação oftálmica mais comum1)
Nervos afetados: Nervo abducente (VI) é o mais comum, nervo oculomotor (III) também está envolvido
Características: Pode ocorrer bilateralmente, mais frequente em casos com anticorpos IgM anti-sulfatídeo positivos
Prognóstico: Melhora pode ser esperada com imunoterapia adequada
Edema de papila
Frequência: O edema de papila associado à CIDP é uma complicação rara, porém grave
Mecanismo: Hipertensão intracraniana (distúrbio de absorção devido ao aumento de proteína no LCR) ou neuropatia óptica direta
Características: Deve ser diferenciado da POEMS, na qual o edema de papila é um critério menor de diagnóstico
Tratamento: Além do tratamento da doença de base, pode ser necessário acetazolamida ou fenestração da bainha do nervo óptico
Neuropatia óptica
Característica: A neuropatia óptica na CIDP pode ser devida a mecanismo desmielinizante ou isquêmico
Sintomas: Baixa acuidade visual, defeitos de campo visual, anomalia de visão de cores, defeito pupilar aferente relativo (RAPD)
Diagnóstico diferencial: Necessário diferenciar de neurite óptica, POEMS e neuropatia diabética
Tratamento: Imunoterapia (corticosteroides, IVIg) é frequentemente eficaz
Exoftalmia e anormalidade pupilar
Exoftalmia: Devido à hipertrofia do nervo intraorbital ou infiltração inflamatória. Complicação rara
Anormalidade pupilar: Midríase associada à paralisia do nervo oculomotor e anormalidades pupilares devido à disfunção autonômica foram relatadas
Distúrbio autonômico: A CIDP pode estar associada a distúrbios autonômicos, e existem casos que apresentam achados semelhantes à pupila de Adie.
Significado diagnóstico: A ressonância magnética orbital é útil no diagnóstico diferencial da proptose
A frequência de oftalmoplegia na CIDP é relatada como 3-8% 1). Entre as desordens dos nervos cranianos em geral (cerca de 15%), a oftalmoplegia é uma complicação principal, especialmente o nervo abducente (VI nervo craniano) que é facilmente afetado, resultando em diplopia. Sugere-se que pacientes com anticorpos IgM anti-sulfatídeo positivos são mais propensos a desenvolver oftalmoplegia, e a melhora pode ser esperada com o início precoce da imunoterapia.
O mecanismo de início da CIDP é a desmielinização autoimune, envolvendo mecanismos mediados por células T e por anticorpos. A reação autoimune contra proteínas da mielina (P0, P2, PMP22) é a base da patologia.
O diagnóstico de CIDP baseia-se nos critérios EAN/PNS 2021, que integram achados clínicos, eletrofisiológicos, laboratoriais e de neuroimagem 4). A sensibilidade dos critérios de 2021 é de 74–83%, a especificidade de 94–98%, e as categorias diagnósticas foram simplificadas em relação aos critérios de 2010 4).
Após a confirmação do diagnóstico de CIDP, ou antes da confirmação se surgirem sintomas neuro-oftalmológicos, os seguintes exames tornam-se importantes.
| Exame | Objetivo | Achado |
|---|---|---|
| Exame do líquido cefalorraquidiano | Confirmação de aumento de proteína | Aumento de proteína (contagem celular normal é típico); no caso Bahramy 2024, proteína 210 mg/dL2) |
| Estudo de condução nervosa | Evidência eletrofisiológica de desmielinização | Velocidade de condução reduzida, bloqueio de condução, latência periférica prolongada |
| Ultrassonografia neural e RM | Confirmação de hipertrofia neural | Hipertrofia cervical e do plexo braquial é quase específica para CIDP4) |
| RM orbitária | Avaliação de proptose e hipertrofia neural | Avaliação de alterações do nervo óptico e músculos extraoculares |
| Exame de fundo de olho e tomografia de coerência óptica (OCT) | Avaliação de edema de papila e atrofia óptica | Confirmação de elevação da papila e afinamento da camada de fibras nervosas da retina |
| Exame de sangue | Pesquisa de anticorpos e doenças de base | Anticorpo anti-neuropatia óptica, anticorpo anti-sulfatídeo, glicemia, marcadores tumorais |
Nos critérios diagnósticos EAN/PNS de 2021, a ultrassonografia nervosa e a ressonância magnética são mencionadas como critérios diagnósticos auxiliares para casos que não preenchem os critérios eletrofisiológicos 4). A hipertrofia acentuada dos nervos periféricos tem alta especificidade para CIDP e CMT tipo 1, e sua confirmação contribui para o aumento da sensibilidade. A ressonância magnética orbitária avalia a hipertrofia ou infiltração do nervo óptico e nervos intraorbitários, sendo útil no diagnóstico diferencial de proptose.
O princípio básico do tratamento das complicações neuro-oftalmológicas da CIDP é o controle da doença de base por meio de imunoterapia sistêmica. O tratamento é conduzido em estreita colaboração entre o neurologista e o oftalmologista.
Tratamento de primeira linha inclui as três opções estabelecidas a seguir.
Corticosteroides como prednisolona oral ou metilprednisolona intravenosa são usados para suprimir a desmielinização por meio de efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores. No uso prolongado, deve-se atentar ao risco de catarata, glaucoma e infecções; recomenda-se acompanhamento oftalmológico regular.
A imunoglobulina intravenosa (IVIg) na dose de 2 g/kg (dividida em 5 dias) é o padrão 1) e é eficaz na melhora dos sintomas neurológicos agudos. No caso de oftalmoplegia de Chen 2023, a combinação de IVIg e glicocorticoide resultou em recuperação completa em 3 meses 1).
A plasmaférese (troca de plasma) é usada em casos que não respondem aos tratamentos acima, visando remover autoanticorpos.
Em casos refratários ou recorrentes, são usados imunossupressores como rituximabe, bortezomibe, azatioprina e ciclosporina. No caso de CIDP pós-vacina COVID-19 de Kim 2023, foi realizada terapia combinada com prednisolona, azatioprina e IVIg 3).
No edema de papila refratário, pode ser necessária terapia de redução da pressão intracraniana com acetazolamida e fenestração da bainha do nervo óptico para preservar a função visual.
A IVIg é eficaz para a oftalmoplegia na CIDP. No caso de CIDP com oftalmoplegia relatado por Chen 2023, a combinação de IVIg (2 g/kg por 5 dias) e glicocorticoides resultou em melhora completa dos movimentos oculares após 3 meses1). A IVIg suprime a inflamação aguda dos nervos periféricos e frequentemente proporciona rápida melhora dos sintomas. No entanto, pode ser necessária administração regular como terapia de manutenção.
O mecanismo das complicações neuro-oftalmológicas na CIDP é o mesmo da neuropatia periférica. Células T autoimunes e autoanticorpos atuam na mielina ou no axônio dos nervos oculomotores e do nervo óptico, causando disfunção.
Chen L et al. (J Int Med Res. 2023) analisaram 14 pacientes, incluindo pacientes com CIDP que apresentavam oftalmoplegia, e demonstraram uma associação entre anticorpos IgM anti-sulfatídeo positivos e oftalmoplegia. De acordo com o estudo, hipertrofia dos plexos cervical e braquial foi confirmada em 8 dos 14 pacientes (57%), e a duração média da doença no grupo com hipertrofia neural foi de 15,9 anos, significativamente maior que os 3,3 anos no grupo sem hipertrofia1).
Bahramy MA et al. (BMC Neurol. 2024) relataram um caso de CIDP após vacinação com Sinopharm (inativada). A proteína do líquido cefalorraquidiano estava acentuadamente elevada em 210 mg/dL (normal <45 mg/dL), com contagem de leucócitos de 4/μL e número de células dentro da faixa normal 2).
Kim S et al. (J Korean Med Sci. 2023) relataram dois casos de CIDP após vacinação com mRNA-1273 e Ad26.COV2.S 3). Ambos apresentaram sintomas dentro de algumas semanas após a vacinação, mas a relação causal não foi estabelecida. Acredita-se que a CIDP pós-vacina COVID-19 envolva homologia molecular, efeito adjuvante e ativação imune, mas atualmente a associação casual não pode ser descartada.
Rathore H, Thaker N (Indian J Nucl Med. 2023) relataram um caso de paciente em acompanhamento por sintomas semelhantes a CIDP que se revelou ter síndrome POEMS 5). O papiledema é um critério menor para diagnóstico de POEMS, e a diferenciação entre CIDP e POEMS requer avaliação de proteína M sérica, VEGF e hipertrofia de órgãos.
Os critérios diagnósticos EAN/PNS de 2021 são uma revisão dos critérios de 2010, com precisão diagnóstica validada com sensibilidade de 74–83% e especificidade de 94–98% 4). A principal melhoria é a inclusão formal da ultrassonografia neural e da ressonância magnética como critérios diagnósticos auxiliares. A hipertrofia acentuada dos nervos periféricos tem alta especificidade para CIDP e CMT tipo 1, contribuindo para o aumento da sensibilidade diagnóstica em casos que não preenchem os critérios eletrofisiológicos 4).
Casos de CIDP após vacinação contra COVID-19 têm sido relatados em todo o mundo, e os casos estão se acumulando independentemente do tipo de vacina, seja vacina de vetor viral, vacina de mRNA ou vacina inativada 2, 3). No entanto, o estabelecimento de uma relação causal requer comparação das taxas de incidência epidemiológica e elucidação dos mecanismos biológicos, e atualmente uma associação coincidente não pode ser descartada.
Chen L, Dong W, Li J, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with ophthalmoplegia and anti-sulfatide IgM antibody positivity: a case report and literature review. J Int Med Res. 2023;51(9):3000605231198994.
Bahramy MA, Moridnejad M, Shariati M, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy following COVID-19 vaccination: a case report. BMC Neurol. 2024;24(1):294.
Kim S, Kim HJ, Kim SM, et al. Two Case Reports of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy After COVID-19 Vaccination. J Korean Med Sci. 2023;38(9):e73.
Kuwabara S, Suichi T. Validation of the 2021 EAN/PNS diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(12):1237-1238.
Rathore H, Thaker N. POEMS Syndrome Masquerading as Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Indian J Nucl Med. 2023;38(1):59-62.
