La vascularite primitive du système nerveux central (PACNS) est une vascularite inflammatoire limitée aux artères et veines du cerveau, de la moelle épinière et des méninges, distincte de la vascularite secondaire du SNC (associée à une maladie systémique).
Harbitz a rapporté le premier cas en 1922, et Calabrese a proposé des critères diagnostiques en 19885).
Sur le plan épidémiologique, l’incidence annuelle est d’environ 2,4 cas par million d’habitants, ce qui en fait une maladie rare1, 2). L’âge médian au diagnostic est d’environ 50 ans, mais elle peut survenir à tout âge, y compris chez l’enfant. Le sex-ratio était auparavant considéré comme masculin (2:1), mais des études récentes ne montrent pas de différence significative entre les sexes.
Les syndromes de vascularite sont classés selon la taille des vaisseaux touchés, et la PACNS est considérée comme un sous-type limité aux vaisseaux du SNC.
L’étiologie est inconnue ; une implication de réactions inflammatoires déclenchées par des agents infectieux comme le VZV ou Mycoplasma a été suggérée, mais sans preuve concluante.
La PACNS est une vascularite limitée au SNC, caractérisée par l’absence de maladie systémique. Les vascularites secondaires du SNC sont associées à des maladies systémiques telles que le LED, le syndrome de Sjögren, les infections ou les tumeurs malignes, et sont beaucoup plus fréquentes. En cas de fièvre ou d’élévation marquée de la VS, une cause secondaire doit être fortement suspectée.
Les symptômes de la PACNS sont souvent non spécifiques, ce qui retarde le diagnostic.
Chez les enfants, l’hémiplégie (jusqu’à 80 %), la perte sensorielle (79 %) et les troubles de la motricité fine (73 %) sont fréquents, tandis que les maux de tête et les troubles cognitifs sont moins fréquents que chez les adultes (56 % et 37 %).
Zhuo et al. (2022) ont rapporté le cas d’une fille de 5 ans atteinte de PACNS pseudotumorale présentant une hémianopsie homonyme gauche et des lésions pseudotumorales dans les lobes occipital et temporal gauches à l’imagerie2).
L’atteinte des voies visuelles (nerf optique, chiasma, lobe occipital) ou des nerfs oculomoteurs peut entraîner une baisse de l’acuité visuelle, un déficit du champ visuel ou une diplopie. L’uvéite et la vascularite rétinienne ne sont pas typiques de la PACNS ; leur présence nécessite d’exclure une maladie secondaire comme une vascularite systémique.
L’étiologie exacte de la PACNS reste inconnue et aucun facteur de risque spécifique n’a été démontré.
Voici les causes de la vascularite secondaire du SNC, qui doivent être exclues lors du diagnostic de la PACNS.
| Catégorie de cause | Maladies/facteurs représentatifs |
|---|---|
| Infections | VZV, VIH, VHC, CMV, syphilis, tuberculose, aspergillose |
| Maladies du tissu conjonctif | LED, PR, syndrome de Sjögren, dermatomyosite |
| Autres maladies systémiques | Syndrome des antiphospholipides, lymphome malin, neurosarcoïdose |
| Médicaments | Cocaïne, amphétamines, éphédrine |
La PACNS est un diagnostic d’exclusion et il n’existe pas de biomarqueur unique et définitif.
Les critères de Calabrese & Mallek (1988) sont largement utilisés1).
De plus, la classification de Rice & Scolding distingue les « cas certains » (avec preuve histologique) et les « cas probables » (diagnostic basé sur les résultats cliniques, d’imagerie et de liquide céphalorachidien) 5).
Le principal diagnostic différentiel est le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (RCVS). Le RCVS survient plus souvent chez les jeunes, se manifeste par des céphalées en coup de tonnerre récurrentes sévères, et le LCR est généralement normal. Contrairement au PACNS, l’immunosuppression est contre-indiquée dans le RCVS.
L’artérite à cellules géantes débute après 65-70 ans par des céphalées et est confirmée par biopsie artérielle. Une neuropathie optique ischémique antérieure complique 25 à 50 % des cas, d’où l’importance de l’examen ophtalmologique.
L’étalon-or est la confirmation histologique par biopsie cérébrale, mais sa sensibilité n’est que d’environ 75 % 3). Le diagnostic est posé de manière globale en combinant IRM, angiographie cérébrale et analyse du LCR, après avoir exclu les causes secondaires. Il est recommandé de réaliser plusieurs examens en parallèle pour améliorer la sensibilité.
Le traitement du PACNS repose principalement sur l’immunosuppression. La prise en charge est effectuée en collaboration multidisciplinaire avec un neurologue et un rhumatologue.
Traitement d'induction
Pulse de stéroïdes : Méthylprednisolone 1 g/jour × 3 à 5 jours.
Stéroïdes oraux : Passage à la prednisolone 1 mg/kg/jour, puis diminution progressive.
Cyclophosphamide : 500 mg/mois × 6 mois (protocole NIH). L’association avec les stéroïdes est standard.
Traitement d'entretien
Période de début : passer après 4 à 6 mois de traitement d’induction.
Choix du médicament : utiliser le mycophénolate mofétil (MMF), le méthotrexate ou l’azathioprine.
Exemple de dose de MMF : commencer par 500 mg × 2 fois/jour, puis augmenter à 1000 mg × 2 fois/jour4).
Passer après 4 à 6 mois de traitement d’induction. Le MMF, le méthotrexate ou l’azathioprine sont utilisés6).
Dans le cas d’un homme de 35 ans rapporté par Kuruvilaa et al. (2022), le traitement a été débuté par stéroïdes + MMF (500 mg × 2 → 1000 mg × 2) avec une bonne évolution4).
Dans le cas d’un SV-cPACNS pédiatrique de 8 ans (anticorps GFAP positifs) rapporté par Datyner et al. (2023), le traitement a été administré selon le protocole Brainworks : dexaméthasone → méthylprednisolone en bolus pendant 5 jours → réduction progressive sur 12 mois + CYC 7 fois → maintenance par MMF8).
Le traitement d’induction (stéroïdes + CYC) est effectué pendant environ 6 mois, puis on passe à un traitement d’entretien comme le MMF. Un suivi à long terme est nécessaire en raison du risque de rechute, et la durée du traitement varie selon les cas. La dose est réduite progressivement tout en surveillant la réponse au traitement par des évaluations cliniques et d’imagerie régulières.
Il existe trois principaux sous-types histopathologiques de PACNS.
Granulomateux
Fréquence : Sous-type le plus courant.
Caractéristiques pathologiques : Granulomes bien définis envahissant toute l’épaisseur de la paroi vasculaire.
Association avec la bêta-amyloïde : Jusqu’à 50 % des cas présentent des dépôts de bêta-amyloïde, suggérant un chevauchement avec l’angiopathie amyloïde cérébrale inflammatoire.
Lymphocytaire
Résultats pathologiques : Infiltration de la paroi vasculaire par des lymphocytes et des plasmocytes.
Caractéristiques chez l’enfant : Le schéma lymphocytaire est fréquent dans le PACNS pédiatrique5).
Nécrosant
Résultats pathologiques : Nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire.
Sous-type rare : Des cas avec infiltration éosinophile ont été rapportés, présentant des résultats pathologiques d’EGPA mais ne répondant pas aux critères diagnostiques de l’EGPA systémique7).
L’inflammation de la paroi vasculaire implique principalement l’infiltration de cellules immunitaires et le réseau de cytokines et chimiokines5).
Bien que la PACNS soit généralement bilatérale (95,6 % de la cohorte de la Mayo Clinic F était bilatérale), un sous-type récurrent unilatéral a rarement été rapporté. L’asymétrie de la réponse immunitaire entre les hémisphères cérébraux est considérée comme la cause, et 7 cas ont été rapportés à ce jour10).
Vibha et al. (2023) ont rapporté un cas de PACNS chez un homme de 35 ans présentant uniquement des crises focales récurrentes avec conscience préservée 10). Débutant par des convulsions focales isolées, la biopsie a confirmé une vascularite granulomateuse, et les crises ont disparu sous stéroïdes + MMF.
L’IRM de la paroi vasculaire est une technique prometteuse pour distinguer PACNS et RCVS. Dans la PACNS, on observe un rehaussement de la paroi vasculaire (changements inflammatoires), tandis que dans le RCVS, cela est souvent absent. La sensibilité de l’ARM cérébrale est rapportée entre 90 et 100 % 1).
La PACNS pseudotumorale représente environ 5 % de toutes les PACNS et son diagnostic différentiel avec une tumeur est difficile 2). La combinaison de SWI (imagerie de susceptibilité magnétique) et ASL (marquage de spin artériel) serait utile pour la distinction. La PACNS tend à montrer une hypoperfusion, tandis que les tumeurs montrent une hyperperfusion.
Une hydrocéphalie a été rapportée dans 1,8 % des vascularites du SNC et constitue la principale cause de décès hospitalier 3). Elle est extrêmement rare dans la PACNS, avec seulement 2 cas rapportés. Le mécanisme suspecté est une altération de la circulation du LCR due à une fibrose cicatricielle méningée.
Levit et al. (2023) ont rapporté un cas de vascularite du SNC médiée par le complément due à un déficit en facteur I du complément (CFI) 9). Le CFI inactive C3b et C4b, inhibant la formation de la C3 convertase ; son déficit entraîne une activation anormale de la voie alterne et une vascularite neutrophilique. Après administration d’anakinra, un inhibiteur de l’IL-1, aucune récidive n’a été observée pendant 20 mois.
