تعذر الأداء الحركي للعين (Oculomotor apraxia; OMA) هو عجز أو نقص في القدرة على بدء حركات العين الإرادية، خاصة الرمش (الحركات السريعة للعين).
أبلغ عنها لأول مرة طبيب العيون الأمريكي ديفيد جليندينينج كوجان في عام 1953. يواجه المرضى المصابون بـ OMA صعوبة في توجيه نظرهم بوعي نحو الأشياء التي تجذب الانتباه. ومع ذلك، يمكنهم تحريك أعينهم بحرية في المواقف الأخرى. يستخدمون حركات الرأس القوية (head thrusting) أو الرمش كحركات تعويضية لالتقاط الأشياء في مجال الرؤية.
هناك نقطة جديرة بالملاحظة حول الاسم. يشير مصطلح “تعذر الأداء” الحقيقي إلى عدم القدرة على بدء الحركات المكتسبة إراديًا. نظرًا لأن حركات العين لا تعتبر حركات مكتسبة، فهناك جدل حول ما إذا كان OMA تعذر أداء حقيقيًا. أيضًا، في مرض هنتنغتون الشبابي، يُفسر OMA على أنه فقدان السيطرة على الحركات الإرادية السريعة للعين بدلاً من اضطراب في التخطيط الحركي6).
يصنف OMA بشكل رئيسي إلى نوع خلقي (نوع كوجان) ونوع مكتسب. في تقرير كوجان الأول، وُصف بأنه اضطراب في النظر الأفقي، لكن الحالات اللاحقة أظهرت صورًا سريرية متنوعة لا تقتصر بالضرورة على الاتجاه الأفقي.
Qهل تعذر الأداء الحركي للعين هو "تعذر أداء" حقيقي؟
A
يشير تعذر الأداء الحقيقي إلى عدم القدرة على بدء “الحركات المكتسبة” إراديًا. نظرًا لأن حركات العين لا تعتبر حركات مكتسبة، فهناك اعتراض على تسمية OMA بتعذر الأداء الحقيقي. أيضًا، في مرض هنتنغتون الشبابي وغيره، يُفسر على أنه فقدان السيطرة على الحركات الإرادية السريعة للعين6)، ويُستخدم مصطلح “تعذر الأداء” لأسباب تاريخية.
صعوبة التثبيت البصري: صعوبة تثبيت النظرة على الهدف منذ الطفولة. نظرًا لضعف التتبع الطبيعي، قد يُساء فهمها في البداية على أنها عمى أو إعاقة بصرية.
حركات الرأس الاندفاعية: ظهور حركات اهتزازية عنيفة للرأس عند محاولة النظر إلى شيء يجذب الانتباه. تصبح ملحوظة عند بلوغ السيطرة على الرأس حوالي عمر 6 أشهر.
أعراض OMA المكتسب:
صعوبة تحريك النظرة: صعوبة تحريك النظرة نحو الهدف الذي يجذب الانتباه. عادة لا يصاحبها ازدواج الرؤية (بسبب الاضطراب التوافقي).
Qلماذا يمكن الخلط بين الأطفال المصابين بـ OMA الخلقي وبين "العمى"؟
A
في مرحلة الرضاعة، يكون صعوبة التثبيت وضعف التتبع واضحين، مما يصعب تمييزه عن الإعاقة البصرية. ومع ذلك، فإن حركات العين باستخدام المنعكس الدهليزي العيني (VOR) تظل سليمة، لذا يمكن الحفاظ على النظر عند تحريك الرأس. مع النمو، تتطور حركات تعويضية باستخدام الرأس، مما يجعل صعوبة التثبيت واضحة ويؤدي غالبًا إلى التشخيص.
حركة الرأس الاندفاعية (head thrust): عند تحويل النظر إلى هدف جديد، يتم إدارة الرأس بشكل مفرط نحو اتجاه النظر، ويتم سحب العين لالتقاط الهدف، ثم إعادة الرأس ببطء إلى وضعه الطبيعي مع الحفاظ على التثبيت. يستخدم ذلك آلية المنعكس الدهليزي العيني (VOR) لوضع الهدف أمام العين.
تنشيط VOR: يتم إدارة الرأس بشكل كبير حتى يتجاوز الهدف، مما يؤدي إلى دوران اللمف في القنوات نصف الدائرية وتحفيز حركة العين.
غياب الطور السريع للرأرأة البصرية الحركية والرأرأة الدهليزية: بسبب عدم عمل الطور السريع، يحدث “الإغلاق”، ولا يتم كبح الطور البطيء، مما يؤدي إلى انحراف العين إلى الحد الميكانيكي.
نقص قياس الرَمش (saccadic hypometria) وحركات العين التتبعية منخفضة الكسب: كلاهما موجود. عادةً ما تظل حركات العين العمودية طبيعية.
OMA المكتسب
اضطراب انتقائي في الرَمش الإرادي: يتم اضطراب حركات العين الاندفاعية الإرادية فقط بشكل انتقائي، مع بقاء بعض حركات العين، وهي ظاهرة تفارقية مميزة.
اضطراب الرَمش العمودي أيضًا: على عكس الحالة الخلقية، تتأثر حركات العين الاندفاعية العمودية أيضًا (نقطة تفريق مهمة عن الحالة الخلقية).
اختفاء الحركات التتبعية: قد تختفي الحركات التتبعية أيضًا، لكن المنعكس الدهليزي العيني يظل محفوظًا.
حركات الرأس الاندفاعية: قد تُلاحظ حركات الرأس الاندفاعية كما في الحالات الخلقية.
في ترنح مع حركات العين الشاذة (AOA) تُضاف النتائج التالية:
AOA1: فقدان تثبيط المنعكس الدهليزي العيني. بدء الرَمش طبيعي لكنه متسلسل ومنخفض القياس.
AOA2: تُلاحظ حركات العين الشاذة في حوالي 51% من المرضى. حركات هز الرأس تحدث فقط في بعض المرضى.
AOA4 (نمط ظاهري جديد): يُظهر حركات عين شاذة، عسر الكلام المخيخي، خلل التوتر، وترنح المشي، وقد أُبلغ عن حالات تمكنت من المشي بشكل مستقل حتى سن البلوغ1).
داء هنتنغتون اليافع: يظهر تأخر بدء الرَمش (حركات العين الشاذة) وشلل النظر العلوي، ويتطور إلى شلل عضلات العين الكامل6).
يعتبر مرضًا وراثيًا لكن نمط الوراثة غير محدد وهو مرض مجهول السبب. تُعد الإصابة أثناء الحمل أو فترة ما حول الولادة من عوامل الخطر. قد يصاحبه تأخر في النمو، نقص التوتر العضلي (hypotonia)، واضطرابات النطق. يغيب كل من الحركات الأفقية الاندفاعية والحركات الانزلاقية، ويُفترض وجود خلل في الاتصال مع الدماغ.
يؤدي الضرر الحاد الثنائي في الفص الجبهي أو الفص الجبهي الجداري إلى فقدان الحركات الساكادية والتتبعية (مع بقاء المنعكس الدهليزي العيني). تشمل الأسباب الرئيسية ما يلي:
آفات ثنائية في نصف الكرة المخية الخلفي
اضطراب الحقل العيني الجبهي (FEF) • احتشاء العقد القاعدية الثنائي
اعتلال الدماغ بنقص الأكسجين (بعد توقف القلب أو جراحة المجازة التاجية)
متلازمة بالينت: نوع من OMA المكتسب. يحدث بسبب آفة في الفص الجداري-القذالي، ويتميز بثلاثة أعراض رئيسية: شلل النظر النفسي، الرنح البصري، واضطراب الانتباه البصري.
الأسباب الوراثية (مجموعات الأمراض الرئيسية المصحوبة بـOMA)
AOA1 (EOAH): رنح مخيخي، حركات رقصية، ضعف إدراكي، اعتلال عصبي حركي حسي. نقص ألبومين الدم، فرط كوليسترول الدم، ارتفاع AFP. شائع في اليابان والبرتغال.
AOA2 (ATX-SETX): رنح، اعتلال عصبي حسي حركي، OMA (51%)، قصور مبيض أولي، حركات رقصية، خلل التوتر. ارتفاع AFP (98%، متوسط 31 ميكروغرام/لتر)، فرط كوليسترول الدم 2).
AOA4: أعراض خارج هرمية شديدة، اعتلال عصبي، تقدم سريع، ضمور مخيخي. ثاني أكثر الرنح المتنحي شيوعًا في البرتغال بعد رنح فريدريك 1).
A-T: رنح، حركات رقصية، رمع عضلي، توسع الشعيرات الملتحمي. OMA أفقي + عمودي (حوالي 1/3). ارتفاع AFP. زيادة خطر اللوكيميا واللمفوما.
متلازمة جوبير: علامة السن المولي، رنح جذعي، OMA، نمط تنفس غير طبيعي، نقص التوتر العضلي، إعاقة ذهنية 7).
داء هنتنغتون اليافعي: قد يكون OMA عرضًا مبكرًا (حوالي 20%). باركنسونية، خلل التوتر، شلل العين المتفاقم 6).
تشمل الاضطرابات الأخرى ذات الصلة: نقص بروتينات الدم الشحمية بيتا (نقص فيتامين E)، متلازمة ألاجيل، متلازمة كوكايين، داء غوشيه، داء نيمان-بيك من النوع C، داء ويلسون.
Qكيف يمكن التمييز بين أنواع الرنح المصحوب بحركات العين الرمعية (AOA)؟
A
يتم التفريق بينها من خلال نمط المؤشرات الحيوية (AFP، الألبومين، الكوليسترول)، وعمر البداية، ووجود الاعتلال العصبي. في AOA1، يُعد نقص ألبومين الدم سمة مميزة، بينما في AOA2 يرتفع AFP لدى 98% من المرضى وقد يترافق مع قصور المبيض2). في A-T، يوجد نقص في الغلوبولين المناعي وخطر الأورام الخبيثة. يلزم إجراء فحص جيني للتشخيص النهائي.
يتم تشخيص OMA بشكل رئيسي سريريًا. في الحالات الخلقية، يعتبر تأكيد حركات الرأس الاندفاعية المميزة (head thrust) وتحويل النظر باستخدام المنعكس الدهليزي العيني (VOR) الخطوة الأولى في التشخيص. تأكيد اختفاء المرحلة السريعة من الرأرأة المستحثة في اختبار الدوران مفيد للتشخيص.
الاختبار الجيني: يُجرى عند الاشتباه في AOA1 أو AOA2. يُعد اختبار لوحة التسلسل من الجيل التالي (NGS) مفيدًا 5).
Western blot: في AOA2، يمكن تأكيد انخفاض السيناتاكسين. يمكن استبعاد A-T وAOA1 من خلال كون بروتين ATM وأبراتاكسين طبيعيين 3).
دراسة التوصيل العصبي: في AOA2، يمكن الكشف عن الاعتلال العصبي الحسي الحركي المحوري 2, 3).
اختبار التكرارات الثلاثية: إذا كان داء هنتنغتون اليافعي ضمن التشخيص التفريقي، فإن فحص عدد تكرارات CAG إلزامي. لا يمكن اكتشافه بواسطة اختبار الإكسوم أو الميكروأري، لذا يلزم إجراؤه بشكل منفصل 6).
فيما يلي أهم التشخيصات التفريقية.
الرنح الطفولي + OMA: A-T، AOA1، AOA2، متلازمة جوبير، مرض نيمان-بيك من النوع C
OMA + الباركنسونية: HD اليافعي، AOA2، الأمراض المرتبطة بـ PLA2G6
تميل حركات الرأس الاندفاعية التعويضية إلى التحسن الطبيعي وتصبح أقل وضوحًا مع النمو، وذلك بفضل تحسن الرمشات السريعة واكتساب استراتيجيات تعويضية. في OMA الخلقي، من الأهمية بمكان البحث عن وجود أمراض مصاحبة. قد يكون إعادة التأهيل لاضطرابات الجهاز العصبي المركزي المرتبطة بالبصر فعالًا في بعض الحالات.
AOA1: لا يوجد علاج محدد حاليًا. يركز العلاج على إعادة التأهيل (العلاج الطبيعي والوظيفي وعلاج النطق) 5).
AOA2: يتم تنفيذ العلاج الطبيعي والعلاج الوظيفي وعلاج النطق كعلاج داعم. يتم إعطاء مكملات الكالسيوم وفيتامين د لخطر هشاشة العظام 2). يُوصى بالاستشارة الوراثية2).
إدارة الصرع في AOA4: تم الإبلاغ عن حالة لم يحدث فيها انتكاس للنوبات باستخدام ليفيتيراسيتام (3 غ/يوم) + توبيرامات (200 ملغ/يوم) 1). كما تم الإبلاغ عن حالة باستخدام فينوباربيتال (100 ملغ/يوم) 1).
إدارة الدهون في AOA4: تم استخدام أتورفاستاتين 10 ملغ/يوم 1).
HD اليافعي: لا يوجد علاج جذري، ويتم إجراء علاج الأعراض للصرع وخلل التوتر والتشنج 6).
يُوصى بالإدارة بواسطة فريق متعدد التخصصات يشمل الأسرة والممرضين وطبيب الأطفال وطبيب الأعصاب وأخصائي العلاج الطبيعي والمستشار الوراثي والمعلم.
Qهل يتحسن OMA بالعلاج؟
A
يميل النوع الخلقي من Cogan إلى التحسن التلقائي مع النمو، حيث يتم تعلم استراتيجيات تعويضية للحركات السريعة للعين. أما في حالات الرنح الوراثي مثل AOA1 وAOA2 وAOA4، فلا يوجد علاج جذري، ويتركز العلاج على الأعراض والتأهيل 5). في حالات الرأرأة المتنقلة المكتسبة، يكون علاج السبب الأساسي هو المفتاح لتحسين الأعراض.
يُقترح أن المشاكل التطورية في البنى العصبية التالية المسؤولة عن حركات العين الأفقية الإرادية هي السبب.
الحقول العينية الجبهية (Frontal Eye Fields: FEF): تقع في منطقة برودمان 8، وتقود الحركات السريعة للعين نحو الجانب المقابل.
الأكيمة العلوية (Superior colliculus): تشارك في التحكم بالحركات السريعة الموجهة بصريًا.
الجسم الشبكي الجسري الناصف (PPRF): مركز حركات العين الأفقية.
الحزمة الطولانية الإنسية (MLF): تربط نواة العصب المبعد مع نواة العضلة المستقيمة الإنسية للعين الحركية، وتنسق حركات العين المتزامنة.
كما يُشتبه في وجود اضطراب في الحفرة الخلفية، وخاصة دودة المخيخ، ويعد التقييم بالرنين المغناطيسي مهمًا. حقيقة أن أعراض العين لدى الأطفال تتحسن مع النمو تدعم فرضية “مشكلة النمو” هذه، لكن التأخر النمائي غالبًا ما يستمر.
الآلية الرئيسية هي انقطاع المدخلات القشرية بسبب تلف المسار النازل من الحقل العيني الجبهي والحقل العيني الجداري إلى الأكيمة العلوية وجذع الدماغ.
تنتقل معلومات حركات العين الرمعية من المنطقة 8 في الفص الجبهي إلى PPRF المقابل.
تنتقل معلومات حركة التتبع الانزلاقية من المنطقة 19 في الفص القذالي إلى PPRF في نفس الجانب.
يتم الحفاظ على المنعكس الدهليزي العيني لأنه لا يمر عبر PPRF، بل ينتقل من القنوات الهلالية → العصب الدهليزي → النوى الدهليزية → مباشرة إلى نواة العصب المبعد المقابلة.
يشرح هذا الاختلاف في المسار سبب الحفاظ على المنعكس الدهليزي العيني في الآفات التي تقع فوق PPRF.
الفيزيولوجيا الجزيئية لكل نوع من أنواع الرنح المخيخي مع اعتلال العين الحركي
الفيزيولوجيا الجزيئية لـ AOA1: يشارك بروتين أبراتاكسين (عائلة ثلاثي الهيستيدين) الذي يرمزه جين APTX في إصلاح استئصال النوكليوتيدات وإصلاح كسر الحمض النووي أحادي السلسلة5). يؤدي عدم استقرار أبراتاكسين إلى تراكم كسور الحمض النووي أحادية السلسلة، مما يسبب التنكس العصبي5). الطفرة الأكثر شيوعًا في اليابان هي c.689-690insT، بينما في البرتغال تكون c.837G>A هي الأكثر شيوعًا5).
الفيزيولوجيا الجزيئية لـ AOA2: يشارك بروتين سيناتاكسين (هيليكاز DNA/RNA مكون من 2,677 حمضًا أمينيًا) الذي يرمزه جين SETX في تنظيم النسخ ومعالجة RNA والحفاظ على استقرار الجينوم والاستجابة لتلف DNA وتكوين الخلايا العصبية وتنظيم الالتهام الذاتي3, 4). تتركز معظم الطفرات في مجال هيليكاز DNA/RNA الطرفي C (الأحماض الأمينية 1931-2456)3).
طفرات فقدان الوظيفة → AOA2 (وراثة جسمية متنحية). طفرات اكتساب الوظيفة → ALS4 (وراثة جسمية سائدة) مما يؤدي إلى أنماط ظاهرية متباينة للمرض 4). أظهر تحليل WGCNA (تحليل شبكة التعبير الجيني المشترك الموزون) أن AOA2 وALS4 لهما ملفات تعبير جيني مختلفة 4).
الفيزيولوجيا المرضية لـ AOA4: يشارك بروتين PNKP المشفر بواسطة جين PNKP في مسارات إصلاح كسر الحمض النووي أحادي السلسلة (SSB) ومزدوج السلسلة (DSB) 1). ارتبط في البداية باعتلال الدماغ الصرعي المبكر عند الرضع من النوع 10، ثم تم تحديده لاحقًا كرنح مع حركات العين الشاردة (OMA) 1). لا يوجد ارتباط واضح بين نوع/موقع الطفرة والنمط الظاهري، وقد تلعب التفاعلات بين الجينات والبيئة دورًا 1).
الفيزيولوجيا المرضية لـ OMA في مرض هنتنغتون: يُعتقد أن الآلية الرئيسية هي خلل وظيفي في مسار الإدخال التنازلي من القشرة البصرية الأمامية الجدارية/القشرة → العقد القاعدية → الأكيمة العلوية → جذع الدماغ → المخيخ 6). تميل شذوذات العين إلى الظهور مبكرًا مع زيادة عدد تكرارات CAG 6). يعكس ضعف التنسيق بين الرأس والعين خللًا في وظيفة المخيخ، حيث يكون زمن الوصول لحركات العين أكبر بالنسبة لحركات الرأس 6).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
أبلغ Freitas وآخرون (2021) عن طفرات جديدة في PNKP (c.1029+2T>C و c.1221_1223del متغاير الزيجوت المركب) في أختين تبلغان من العمر 52 و58 عامًا 1). كان جميع مرضى AOA4 السابقين يعتمدون على الكرسي المتحرك في سن المراهقة، لكن في هاتين الحالتين، كان المشي المستقل ممكنًا حتى سن البلوغ وكانا يعانيان من الصرع. هذه النتائج تشير إلى توسع الطيف السريري لـ AOA4، ومن المهم التعرف على هذا المرض في الحالات التي تستمر حتى سن البلوغ.
أبلغ Kinkar وآخرون (2021) عن قصور مبيض (FSH 30.19 IU/L، LH 28.78 IU/L، يعادل سن اليأس) في امرأة تبلغ من العمر 21 عامًا مصابة بـ AOA2 مع حذف متغاير الزيجوت في exon 6 من جين SETX 2). يشير هذا التقرير إلى دور جديد لجين SETX في تكوين الحيوانات المنوية وتطور الخلايا الجرثومية، ويوصى بإجراء فحوصات هرمونية وتقييم الخصوبة لجميع مرضى AOA2.
حدد بيري وآخرون (2021) طفرتين ممرضتين واضحتين في جين SETX لدى ذكر يبلغ من العمر 16 عامًا3). التغيرات التسلسلية الإضافية المكتشفة c.1807A>G وc.1957C>A كانت ذات تردد عالٍ نسبيًا في gnomAD (691/143,320 و916/143,216 على التوالي)، مما يشير إلى احتمال كونها متعددات أشكال حميدة. هذا التقرير يوضح أهمية تفسير المتعددات الأشكال والطفرات الممرضة في اختبارات اللوحات الجينية.
توسع طيف أمراض SETX والتشخيص الوظيفي باستخدام RNA-seq
أبلغ Hadjinicolaou وآخرون (2021) عن اعتلال عصبي متعدد شديد مبكر الظهور لدى مريضين غير مرتبطين يحملان طفرة SETX de novo p.Thr8Met 4). تم تحديد توقيع نسخي خاص بـ ALS4 بواسطة تحليل شبكة التعبير الجيني المشترك الموزون (WGCNA)، مما يشير إلى إمكانية استخدام RNA-seq كأداة تشخيص وظيفي.
أبلغ Albaradie وآخرون (2022) عن تحديد 18 طفرة ممرضة في جين APTX في 39 عائلة 5). طفرة p.Pro206Leu/p.Val263Gly كانت أقل شدة (اضطراب مشي خفيف، رمع عضلي عيني خفيف، لا إعاقة إدراكية) مقارنة بطفرات c.689-690insT، والتي ارتبطت بارتفاع معدل عدم القدرة على المشي، وبداية مبكرة، ونمط ظاهري أكثر شدة مع نقص ألبومين الدم. يشير هذا إلى أن النمط الجيني قد يساعد في التنبؤ بالتشخيص.
أبلغ Innes et al. (2023) عن حالة لصبي يبلغ من العمر 14 عامًا حيث كانت OMA هي العرض الأولي لمرض هنتنغتون الشبابي (CAG 74)6). يوضح هذا أهمية التشخيص التفريقي النشط لمرض هنتنغتون الشبابي لدى المراهقين الذين يعانون من OMA ومرض باركنسون. نظرًا لأن اختبار التكرارات الثلاثية لا يمكن اكتشافه بواسطة اختبار الميكروأري أو الإكسوم، فإن إجراؤه بشكل منفصل ضروري.
أبلغ Tuncel et al. (2021) عن مريض مصاب بمتلازمة جوبير لديه طفرة مترادفة متماثلة اللواقح c.2106G>A في جين AHI17). يشير هذا إلى أن الطفرات المترادفة قد تؤثر على التوصيل، مما يبرز أهمية عدم إغفال الطفرات المترادفة في التشخيص الجزيئي لأمراض الأهداب.
Freitas E, Costa O, Rocha S. A New Phenotype of Ataxia With Oculomotor Apraxia Type 4. Cureus. 2021;13(2):e13601.
Kinkar JS, Jameel PZ, Kumawat BL, Kalbhor P. Heterozygous deletion in exon 6 of STEX gene causing ataxia with oculomotor apraxia type 2 (AOA2) with ovarian failure. BMJ Case Rep. 2021;14:e241767.
Perry MD, Evans MJ, Byrd PJ, Taylor MR. Biallelic Mutation of SETX and Additional Likely “In Cis” SETX Sequence Change in Ataxia with Oculomotor Apraxia Type 2. J Pediatr Genet. 2021;10:311-314.
Hadjinicolaou A, Ngo KJ, Conway DY, et al. De novo pathogenic variant in SETX causes a rapidly progressive neurodegenerative disorder of early childhood-onset with severe axonal polyneuropathy. Acta Neuropathol Commun. 2021;9:194.
Albaradie R, Alharbi A, Alsaffar G, Alhamad B, Bashir S. Ataxia with oculomotor apraxia type 1 associated with mutation in the APTX gene: A case study and literature review. Exp Ther Med. 2022;24:709.
Innes EA, Qiu J, Morales-Briceño H, Farrar MA, Mohammad SS. Oculomotor Apraxia as an Early Presenting Sign of Juvenile-Onset Huntington’s Disease. Mov Disord Clin Pract. 2023;10(S3):S12-S14.
Tuncel G, Kaymakamzade B, Engindereli Y, Temel SG, Ergoren MC. A Homozygous Synonymous Variant Likely Cause of Severe Ciliopathy Phenotype. Genes. 2021;12:945.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
