ภาวะเสียการเคลื่อนไหวลูกตา

ภาพรวมโดยย่อ

ภาวะเสียการเคลื่อนไหวตา (OMA) เป็นโรคทางประสาทจักษุวิทยาที่ไม่สามารถเริ่มการกลอกตาแบบกระตุก (saccade) โดยสมัครใจได้
รายงานครั้งแรกโดย Cogan ในปี 1953 และแบ่งออกเป็นชนิดแต่กำเนิดและชนิดที่เกิดขึ้นภายหลัง
ในชนิดแต่กำเนิดของ Cogan การเคลื่อนไหวศีรษะแบบกระตุก (head thrust) ปรากฏเป็นการเคลื่อนไหวชดเชย และมีแนวโน้มที่จะดีขึ้นเองตามธรรมชาติเมื่อเติบโตขึ้น
เกิดขึ้นร่วมกับโรคพื้นฐานต่างๆ เช่น ภาวะเสียการทรงตัวจากสมองน้อยทางพันธุกรรม (AOA1, AOA2, AOA4, A-T), กลุ่มอาการ Joubert และโรคฮันติงตันในวัยรุ่น
ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในเลือด เช่น AFP, อัลบูมิน และคอเลสเตอรอล มีประโยชน์ในการแยกโรค
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาเฉพาะสำหรับ OMA การรักษามุ่งเน้นไปที่การดูแลแบบประคับประคอง การฟื้นฟูสมรรถภาพ และการรักษาโรคพื้นฐาน
ใน OMA แต่กำเนิด การค้นหาโรคร่วมและการตรวจทางพันธุกรรมเป็นกุญแจสำคัญในการดูแลทางการแพทย์

1. ภาวะเสียการเคลื่อนไหวลูกตา (Oculomotor apraxia) คืออะไร?

ภาวะเสียการเคลื่อนไหวลูกตา (Oculomotor apraxia; OMA) คือความบกพร่องหรือขาดความสามารถในการเริ่มการเคลื่อนไหวของตาโดยสมัครใจ โดยเฉพาะการกระตุกตา (saccade) ซึ่งเป็นการเคลื่อนไหวตาอย่างรวดเร็ว

รายงานครั้งแรกโดยจักษุแพทย์ชาวอเมริกัน David Glendenning Cogan ในปี 1953 ผู้ป่วย OMA มีปัญหาในการจ้องมองไปยังวัตถุที่ดึงดูดความสนใจอย่างมีสติ อย่างไรก็ตาม ในสถานการณ์อื่น พวกเขาสามารถมองซ้ายและขวาได้อย่างอิสระ เพื่อจับวัตถุในขอบเขตการมองเห็น พวกเขาใช้การเคลื่อนไหวศีรษะอย่างแรง (head thrusting) หรือการกระพริบตาเป็นการเคลื่อนไหวชดเชย

มีประเด็นที่น่าสังเกตเกี่ยวกับชื่อ “ภาวะเสียการเคลื่อนไหว” ที่แท้จริงหมายถึงการไม่สามารถเริ่มการเคลื่อนไหวที่เรียนรู้ได้โดยสมัครใจ เนื่องจากการเคลื่อนไหวของตาไม่ถือเป็นการเคลื่อนไหวที่เรียนรู้ จึงมีการถกเถียงว่า OMA เป็นภาวะเสียการเคลื่อนไหวที่แท้จริงหรือไม่ นอกจากนี้ ในโรคฮันติงตันในวัยรุ่น OMA ถูกตีความว่าเป็นการสูญเสียการควบคุมการกลอกตาแบบสมัครใจ ไม่ใช่ความผิดปกติของการวางแผนการเคลื่อนไหว⁶⁾

OMA แบ่งออกเป็น OMA แต่กำเนิด (ชนิด Cogan) และ OMA ที่ได้มา ในรายงานแรกของ Cogan อธิบายว่าเป็นความผิดปกติของการมองในแนวราบ แต่กรณีต่อมารายงานภาพทางคลินิกที่หลากหลายซึ่งไม่จำเป็นต้องจำกัดเฉพาะในแนวราบ

Q ภาวะเสียการเคลื่อนไหวของลูกตาเป็น "ภาวะเสียการเคลื่อนไหว" ที่แท้จริงหรือไม่?

ภาวะเสียการเคลื่อนไหวที่แท้จริงหมายถึงการไม่สามารถเริ่ม “การเคลื่อนไหวที่เรียนรู้” โดยสมัครใจ เนื่องจากการเคลื่อนไหวของตาไม่ถือเป็นการเคลื่อนไหวที่เรียนรู้ จึงมีข้อคัดค้านในการเรียก OMA ว่าภาวะเสียการเคลื่อนไหวที่แท้จริง นอกจากนี้ ในโรคฮันติงตันในวัยรุ่นและอื่นๆ ถูกตีความว่าเป็นการสูญเสียการควบคุมการกลอกตาแบบสมัครใจ⁶⁾ และคำว่า “ภาวะเสียการเคลื่อนไหว” ถูกใช้ด้วยเหตุผลทางประวัติศาสตร์

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

อาการของ OMA ชนิด先天性 (ชนิด Cogan):

การจ้องมองลำบาก: จ้องมองเป้าหมายได้ยากตั้งแต่ทารก เนื่องจากการติดตามปกติไม่ดี ในตอนแรกอาจถูกเข้าใจผิดว่าตาบอดหรือมีความบกพร่องทางการมองเห็น
การเคลื่อนไหวศีรษะแบบกระตุก: มีการเคลื่อนไหวศีรษะอย่างรุนแรงเมื่อพยายามมองวัตถุที่ดึงดูดความสนใจ จะเด่นชัดขึ้นเมื่อควบคุมศีรษะได้เมื่ออายุประมาณ 6 เดือน

อาการของ OMA ชนิดที่เกิดขึ้นภายหลัง:

การเคลื่อนสายตาลำบาก: เคลื่อนสายตาไปยังวัตถุที่ดึงดูดความสนใจได้ยาก มักไม่มีภาพซ้อนร่วมด้วย (เนื่องจากความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาร่วม)

Q ทำไมเด็กที่มี OMA แต่กำเนิดจึงมักถูกเข้าใจผิดว่า 'ตาบอด'?

ในวัยทารก การจ้องมองลำบากและการติดตามไม่ดีเป็นสิ่งที่เด่นชัด ทำให้แยกจากความบกพร่องทางการมองเห็นได้ยาก อย่างไรก็ตาม การเคลื่อนไหวของตาที่ใช้รีเฟล็กซ์เวสติบูโล-โอคูลาร์ (VOR) ยังคงอยู่ ดังนั้นจึงสามารถคงสายตาไว้ได้เมื่อขยับศีรษะ เมื่อเติบโตขึ้น การเคลื่อนไหวชดเชยโดยใช้ศีรษะจะพัฒนา ทำให้การจ้องมองลำบากชัดเจนขึ้นและมักนำไปสู่การวินิจฉัย

ผลการตรวจทางคลินิก

OMA แต่กำเนิด

การเคลื่อนไหวศีรษะแบบกระตุก (head thrust): เมื่อเปลี่ยนการมองไปยังเป้าหมายใหม่ ศีรษะจะหมุนมากเกินไปในทิศทางที่มอง ตาจะถูกลากเพื่อจับเป้าหมาย จากนั้นค่อยๆ กลับศีรษะสู่ตำแหน่งเดิมขณะคงการจ้องมอง กลไกนี้ใช้รีเฟล็กซ์เวสติบูโล-โอคูลาร์ (VOR) เพื่อวางเป้าหมายไว้ด้านหน้า

การกระตุ้น VOR: ศีรษะถูกหมุนอย่างกว้างจนเลยเป้าหมาย ทำให้เกิดการหมุนของน้ำเหลืองในคลองครึ่งวงกลม ซึ่งกระตุ้นการเคลื่อนไหวของตา

การไม่มีระยะเร็วของอาตาแบบออปโตไคเนติกและอาตาแบบเวสติบูลาร์: เนื่องจากระยะเร็วไม่ทำงาน จึงเกิด “การล็อก” ระยะช้าไม่ถูกยับยั้ง และตาเบนไปจนถึงขีดจำกัดทางกล

ภาวะแซคเคดวัดต่ำ (saccadic hypometria) และการเคลื่อนไหวตาตามแบบเกนต่ำ: พบทั้งสองอย่าง การเคลื่อนไหวตาในแนวตั้งมักปกติ

OMA ที่ได้มา

ความผิดปกติแบบเลือกสรรของแซคเคดโดยสมัครใจ: เฉพาะการเคลื่อนไหวตาแบบกระตุกโดยสมัครใจที่ผิดปกติแบบเลือกสรร โดยยังคงมีการเคลื่อนไหวตาบางส่วน ซึ่งเป็นปรากฏการณ์แยกตัวที่มีลักษณะเฉพาะ

แซคเคดแนวตั้งก็ผิดปกติเช่นกัน: แตกต่างจากชนิดแต่กำเนิด การเคลื่อนไหวตาแบบกระตุกในแนวตั้งก็ผิดปกติด้วย (จุดแยกสำคัญจากชนิดแต่กำเนิด)

การหายไปของการเคลื่อนไหวตาม: การเคลื่อนไหวตาอาจหายไปเช่นกัน แต่รีเฟล็กซ์เวสติบิวโล-ออกูลาร์ยังคงอยู่

การเคลื่อนไหวศีรษะแบบหุนหัน: อาจพบการเคลื่อนไหวศีรษะแบบหุนหันเช่นเดียวกับในกรณีที่มีมาแต่กำเนิด

ใน AOA (ภาวะเสียการทรงร่วมกับการเคลื่อนไหวลูกตาผิดปกติ) จะพบผลการตรวจเพิ่มเติมดังนี้:

AOA1: สูญเสียการยับยั้ง VOR การเริ่มต้นของ saccade ปกติแต่มีขนาดเล็กและต่อเนื่อง
AOA2: พบ OMA ในผู้ป่วยประมาณ 51% การสั่นศีรษะพบในผู้ป่วยบางรายเท่านั้น
AOA4 (ฟีโนไทป์ใหม่): แสดง OMA, พูดไม่ชัดจากสมองน้อย, กล้ามเนื้อหดเกร็งผิดปกติ, และเดินเซ; มีรายงานผู้ป่วยที่สามารถเดินได้เองจนถึงวัยผู้ใหญ่¹⁾
โรคฮันติงตันในเด็ก: พบการเริ่มต้นของ saccade ล่าช้า (OMA) และอัมพาตการมองขึ้นด้านบน ซึ่งดำเนินไปจนถึงอัมพาตของกล้ามเนื้อตาทั้งหมด⁶⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

OMA แต่กำเนิด (ชนิด Cogan)

ถือเป็นโรคทางพันธุกรรมแต่ยังไม่ทราบรูปแบบการถ่ายทอดและเป็นโรคที่ไม่ทราบสาเหตุ การเจ็บป่วยระหว่างตั้งครรภ์และระยะปริกำเนิดเป็นปัจจัยเสี่ยง อาจมีภาวะพัฒนาการล่าช้า กล้ามเนื้ออ่อนแรง (hypotonia) และความผิดปกติทางการพูดร่วมด้วย การเคลื่อนไหวลูกตาแนวนอนแบบกระตุกและการเคลื่อนไหวแบบเลื่อนไหลขาดหายไปทั้งคู่ และสันนิษฐานว่ามีความผิดปกติของการเชื่อมต่อกับสมองใหญ่

OMA ที่เกิดขึ้นภายหลัง

ความเสียหายเฉียบพลันทั้งสองข้างของสมองกลีบหน้าหรือสมองกลีบหน้าข้างขม่อมทำให้การเคลื่อนไหวแบบ saccade และการเคลื่อนไหวตามหายไป (รีเฟล็กซ์การทรงตัวของตา-หูยังคงอยู่) สาเหตุหลักได้แก่:

รอยโรคทั้งสองข้างของสมองซีกหลัง
ความผิดปกติของสนามสายตาส่วนหน้า (FEF) • กล้ามเนื้อฐานสมองตายทั้งสองข้าง
โรคสมองน้อยและไขสันหลังเสื่อม • โรคฮันติงตัน • โรคสมองน้อยและก้านสมองฝ่อ
ภาวะสมองขาดออกซิเจน (หลังหัวใจหยุดเต้นหรือผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ)
กลุ่มอาการบาลินต์: OMA ชนิดที่ได้มา เกิดจากรอยโรคที่สมองกลีบข้างและกลีบท้ายทอย มีสามอาการหลัก: อัมพาตการมองทางจิต, การเคลื่อนไหวผิดปกติทางการมองเห็น, และความผิดปกติของการสนใจทางสายตา

สาเหตุทางพันธุกรรม (กลุ่มโรคหลักที่พบร่วมกับ OMA)

ด้านล่างนี้เป็นชนิดหลักของโรคทางพันธุกรรมที่พบร่วมกับ OMA

โรค	ยีน	รูปแบบการถ่ายทอด	อายุที่เริ่มมีอาการ
AOA1 (EOAH)	APTX	AR	เฉลี่ย 6.8 ปี
AOA2 (ATX-SETX)	SETX	AR	เฉลี่ย 14.6 ปี
AOA4	PNKP	AR	เฉลี่ย 4.3 ปี
ภาวะเสียการทรงตัวจากหลอดเลือดฝอยขยาย (A-T)	ATM	AR	วัยเด็ก
กลุ่มอาการจูแบร์ (JS)	AHI1 และยีนอื่นอีก 35 ยีน	AR/ถ่ายทอดทางโครโมโซม X	วัยทารก
โรคฮันติงตันในเด็กและวัยรุ่น	HTT (ซ้ำ CAG)	AD	<21 ปี

ลักษณะทางคลินิกหลักของแต่ละประเภทแสดงไว้ด้านล่าง

AOA1 (EOAH): การเสียการทรงตัวจากสมองน้อย, การเคลื่อนไหวแบบชักกระตุก, ความบกพร่องทางสติปัญญา, โรคเส้นประสาทรับความรู้สึกและการเคลื่อนไหว. ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ, ภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูง, AFP สูง. พบบ่อยในญี่ปุ่นและโปรตุเกส.
AOA2 (ATX-SETX): ภาวะเสียการทรงตัว, โรคเส้นประสาทรับความรู้สึกและการเคลื่อนไหว, OMA (51%), ภาวะรังไข่ล้มเหลวปฐมภูมิ, อาการเคลื่อนไหวแบบชักกระตุก, ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งผิดปกติ. AFP สูงขึ้น (98%, ค่ามัธยฐาน 31 μg/L), ภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูง ²⁾.
AOA4: อาการนอกพีระมิดรุนแรง, โรคเส้นประสาท, การดำเนินโรคเร็ว, ฝ่อของสมองน้อย. ภาวะเสียการทรงตัวแบบถ่ายทอดทางยีนด้อยที่พบบ่อยเป็นอันดับสองในโปรตุเกสรองจากภาวะเสียการทรงตัวของฟรีดริช ¹⁾.
A-T: ภาวะเสียการทรงตัว, อาการชักกระตุก, อาการกระตุกของกล้ามเนื้อ, หลอดเลือดฝอยขยายที่เยื่อบุตา. OMA แนวราบ + แนวดิ่ง (ประมาณ 1/3). AFP สูง. ความเสี่ยงมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองเพิ่มขึ้น.
กลุ่มอาการจูแบร์: สัญญาณฟันกราม, ภาวะเสียการทรงตัวของลำตัว, OMA, รูปแบบการหายใจผิดปกติ, กล้ามเนื้ออ่อนแรง, ภาวะบกพร่องทางสติปัญญา ⁷⁾.
โรคฮันติงตันในเด็กและวัยรุ่น: OMA อาจเป็นอาการเริ่มแรก (ประมาณ 20%). ภาวะพาร์กินสัน, ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งผิดปกติ, ภาวะตาหยุดนิ่งแบบลุกลาม ⁶⁾.

ความผิดปกติอื่นที่เกี่ยวข้อง ได้แก่: ภาวะไม่มีเบตาไลโปโปรตีนในเลือด (การขาดวิตามินอี), กลุ่มอาการอาลาจิลล์, กลุ่มอาการค็อกเคน, โรคโกเชอร์, โรคนีมันน์-พิคชนิดซี, โรควิลสัน.

หากสงสัยว่า OMA เกี่ยวข้องกับโรคทางพันธุกรรม แนะนำให้ทำการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมรวมถึงครอบครัว ในผู้ป่วย AOA การวัดระดับ AFP อัลบูมิน และคอเลสเตอรอลเป็นระยะช่วยในการติดตามโรค โปรดปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญว่าควรตรวจทางพันธุกรรมหรือไม่

Q จะแยกชนิดของภาวะเสียการทรงตัวร่วมกับภาวะกลอกตาไม่ประสานกัน (AOA) แต่ละชนิดได้อย่างไร?

แยกโดยใช้รูปแบบของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (AFP อัลบูมิน คอเลสเตอรอล) อายุที่เริ่มมีอาการ และการมีโรคเส้นประสาทร่วม ใน AOA1 ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำเป็นลักษณะเด่น ส่วนใน AOA2 พบ AFP สูงใน 98% ของผู้ป่วย และอาจมีภาวะรังไข่ล้มเหลวร่วมด้วย²⁾ A-T มีระดับอิมมูโนโกลบูลินต่ำและเสี่ยงต่อเนื้องอกมะเร็ง การวินิจฉัยแน่ชัดต้องอาศัยการตรวจทางพันธุกรรม

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยทางคลินิก

OMA ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกเป็นหลัก ในกรณีที่มีมาแต่กำเนิด การยืนยันการเคลื่อนไหวศีรษะแบบกระตุก (head thrust) และการเปลี่ยนทิศทางการมองโดยใช้ VOR เป็นขั้นตอนแรกในการวินิจฉัย การยืนยันการหายไปของระยะเร็วของอาตาที่ถูกกระตุ้นในการทดสอบการหมุนมีประโยชน์ต่อการวินิจฉัย

การวินิจฉัยด้วยภาพ

ผลการตรวจทางรังสีวิทยาระบบประสาทอาจปกติ MRI เป็นการตรวจภาพที่สำคัญที่สุด โดยประเมินโพรงสมองส่วนหลังและสมองน้อย vermis อย่างเจาะจง

การฝ่อหรือเจริญไม่เต็มที่ของสมองน้อย vermis: พบในโรคพื้นฐานหลายชนิดของ OMA
ความผิดปกติของคอร์ปัส คาลโลซัม (พบน้อย) และความผิดปกติของโพรงสมองที่สี่ก็มีรายงานเช่นกัน
AOA4: MRI แสดงการฝ่อของสมองน้อยในทุกกรณี¹⁾
AOA2: การฝ่อของสมองน้อยอย่างชัดเจนที่ vermis และ hemisphere ใน MRI ก้านสมองยังคงอยู่ ²⁾.
กลุ่มอาการ Joubert: ลักษณะ molar tooth sign ที่จำเพาะ ⁷⁾.
โรคฮันติงตันในเด็กและเยาวชน: สัญญาณความเข้มสูงและการฝ่อของ striatum ทั้งสองข้าง (หัวใจหางและ putamen) ⁶⁾.

เครื่องหมายทางชีวภาพในเลือด

แสดงโปรไฟล์เครื่องหมายทางชีวภาพของแต่ละโรคเปรียบเทียบกัน

เครื่องหมายทางชีวภาพ	AOA1	AOA2	AOA4	A-T
AFP	สูงขึ้น	สูงขึ้น (98%)	สูงขึ้น	สูงขึ้น
อัลบูมิน	ลดลง	ปกติ	ปกติถึงลดลง	ปกติ
คอเลสเตอรอล	สูงขึ้น	มักสูงขึ้น	สูงขึ้น	ปกติ
อิมมูโนโกลบูลิน	ปกติ	ปกติ	ปกติ	ลดลง

ใน AOA2 การหายไปของสัญญาณต่ำใน SWI/FLAIR ของนิวเคลียสเดนเทตถูกรายงานว่าเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่มีความไวและความจำเพาะสูง ²⁾.

การตรวจทางพันธุกรรมและการตรวจอื่นๆ

การตรวจทางพันธุกรรม: ดำเนินการเมื่อสงสัย AOA1 หรือ AOA2 การตรวจแผงยีนด้วยการหาลำดับยุคใหม่ (NGS) มีประโยชน์ ⁵⁾.
Western blot: ใน AOA2 สามารถยืนยันการลดลงของเซนาทาซิน สามารถแยก A-T และ AOA1 ได้หากโปรตีน ATM และอะปราแทกซินปกติ ³⁾.
การศึกษาการนำกระแสประสาท: ใน AOA2 สามารถตรวจพบโรคเส้นประสาทส่วนปลายแบบแอกซอนชนิดรับความรู้สึกและการเคลื่อนไหว ^{2, 3)}.
การตรวจซ้ำแบบสามลำดับ: หาก HD ในวัยรุ่นอยู่ในกลุ่มโรคที่ต้องวินิจฉัยแยก การตรวจจำนวนซ้ำ CAG เป็นสิ่งจำเป็น ไม่สามารถตรวจพบได้โดยการตรวจเอ็กโซมหรือไมโครอาร์เรย์ จึงต้องดำเนินการแยกต่างหาก ⁶⁾.

การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญโดยเฉพาะมีดังนี้

ภาวะเสียการทรงตัวในเด็ก + OMA: A-T, AOA1, AOA2, Joubert syndrome, Niemann-Pick type C
OMA + ภาวะพาร์กินสัน: HD ในเด็กและวัยรุ่น, AOA2, โรคที่เกี่ยวข้องกับ PLA2G6
OMA ที่ได้มา: รอยโรคที่สมองกลีบหน้าและกลีบข้างทั้งสองข้าง, Balint syndrome, progressive supranuclear palsy

5. การรักษามาตรฐาน

ไม่มีการรักษาทางจักษุวิทยาเฉพาะสำหรับ OMA การรักษาแบบประคับประคองเป็นพื้นฐานสำหรับผู้ป่วย OMA ทุกประเภท

การดำเนินโรคและการรักษา OMA แต่กำเนิด

การเคลื่อนไหวศีรษะแบบหุนหันเพื่อชดเชยมีแนวโน้มที่จะทุเลาลงเองและสังเกตเห็นได้น้อยลงเมื่อโตขึ้น เนื่องจากการดีขึ้นของการกลอกตาแบบซาเคดและการเรียนรู้กลยุทธ์การชดเชย ใน OMA แต่กำเนิด การค้นหาว่ามีโรคร่วมหรือไม่นั้นสำคัญที่สุด การฟื้นฟูสมรรถภาพสำหรับความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางที่เกี่ยวข้องกับการมองเห็นอาจมีประสิทธิภาพในบางกรณี

การรักษา OMA ที่ได้มา

มุ่งเน้นที่การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ จัดการโรคหลอดเลือดสมอง โรคเสื่อม และโรคเมตาบอลิกตามสาเหตุ

การรักษา OMA ทางพันธุกรรมจำแนกตามโรค

AOA1: ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาจำเพาะ การฟื้นฟูสมรรถภาพ (กายภาพบำบัด กิจกรรมบำบัด และการพูดบำบัด) เป็นหลัก ⁵⁾.
AOA2: ทำกายภาพบำบัด กิจกรรมบำบัด และการบำบัดการพูดเป็นการรักษาประคับประคอง ให้แคลเซียมและวิตามินดีเสริมสำหรับความเสี่ยงโรคกระดูกพรุน ²⁾ แนะนำให้ปรึกษาทางพันธุกรรม ²⁾.
การควบคุมโรคลมชักใน AOA4: มีรายงานผู้ป่วยที่ไม่มีการกลับเป็นซ้ำของอาการชักด้วย levetiracetam (3 กรัม/วัน) + topiramate (200 มก./วัน) ¹⁾ และมีรายงานผู้ป่วยที่ใช้ phenobarbital (100 มก./วัน) ¹⁾.
การควบคุมไขมันใน AOA4: ใช้ atorvastatin 10 มก./วัน ¹⁾.
HD ในเด็กและเยาวชน: ไม่มีการรักษาที่หายขาด ให้การรักษาตามอาการสำหรับโรคลมชัก กล้ามเนื้อเกร็งผิดปกติ และกล้ามเนื้อหดเกร็ง ⁶⁾.

แนวทางทีมสหวิชาชีพ

แนะนำให้จัดการโดยทีมสหวิชาชีพซึ่งรวมถึงครอบครัว พยาบาล กุมารแพทย์ แพทย์ระบบประสาท นักกายภาพบำบัด ที่ปรึกษาทางพันธุกรรม และนักการศึกษา

ไม่มีการรักษาทางจักษุวิทยาเฉพาะสำหรับ OMA
ใน OMA แต่กำเนิด การค้นหาโรคพื้นเดิมสำคัญที่สุด และการรักษาจะขึ้นอยู่กับโรคพื้นเดิมนั้น
ผู้ป่วย AOA (โดยเฉพาะ A-T) อาจมีความไวต่อรังสีสูงเนื่องจากความผิดปกติในการซ่อมแซม DNA ดังนั้นการตรวจและการรักษาที่เกี่ยวข้องกับรังสีต้องใช้ความระมัดระวัง
OMA ชนิดโคแกนมีรายงานว่าเกี่ยวข้องกับโรคไตอักเสบชนิดจูเวไนล์ชนิดที่ 1 แต่ปัจจุบันยังไม่มีแนวทางที่แนะนำให้ตรวจคัดกรอง

Q OMA สามารถดีขึ้นด้วยการรักษาหรือไม่?

โรค Cogan ชนิดที่มีมาแต่กำเนิดมีแนวโน้มที่จะดีขึ้นเองตามธรรมชาติเมื่อเติบโตขึ้น โดยจะเรียนรู้กลยุทธ์การชดเชยการเคลื่อนไหวของลูกตาแบบกระตุก ในขณะที่โรค Ataxia ทางพันธุกรรม เช่น AOA1, AOA2 และ AOA4 ไม่มีการรักษาที่หายขาด การรักษาจะเน้นที่การบรรเทาอาการและการฟื้นฟูสมรรถภาพ ⁵⁾ ใน OMA ที่เกิดขึ้นภายหลัง การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุอย่างเหมาะสมเป็นกุญแจสำคัญในการทำให้อาการดีขึ้น

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิสรีรวิทยาของ OMA ที่มีมาแต่กำเนิด

ปัญหาพัฒนาการของโครงสร้างประสาทต่อไปนี้ที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวของลูกตาในแนวนอนโดยสมัครใจถูกเสนอว่าเป็นสาเหตุ

สนามการมองเห็นส่วนหน้า (Frontal Eye Fields: FEF): อยู่ในบริเวณ Brodmann 8 ขับเคลื่อนการเคลื่อนไหวของลูกตาแบบกระตุกไปทางด้านตรงข้าม
ซุพีเรียร์ คอลลิคูลัส (Superior colliculus): เกี่ยวข้องกับการควบคุมการเคลื่อนไหวของลูกตาแบบกระตุกที่นำทางด้วยการมองเห็น
กลุ่มเรติคูลาร์พอนไทน์พารามีเดียน (PPRF): ศูนย์กลางการเคลื่อนไหวของตาในแนวราบ
ฟาสซิคูลัสลองจิจูดินัลมีเดียล (MLF): เชื่อมต่อนิวเคลียสของเส้นประสาทแอบดูเซนส์กับนิวเคลียสของกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา ควบคุมการเคลื่อนไหวตาร่วม

นอกจากนี้ยังสงสัยว่ามีความผิดปกติของแอ่งหลังกะโหลกศีรษะ โดยเฉพาะซีรีเบลลาร์เวอร์มิส และการประเมินด้วย MRI มีความสำคัญ ข้อเท็จจริงที่ว่าอาการทางตาในเด็กดีขึ้นตามการเจริญเติบโตสนับสนุนสมมติฐาน “ปัญหาพัฒนาการ” นี้ แต่ความล่าช้าทางพัฒนาการมักคงอยู่

พยาธิสรีรวิทยาของ OMA ที่ได้มา

กลไกหลักคือการขัดขวางการส่งสัญญาณจากคอร์เทกซ์เนื่องจากความเสียหายของทางเดินลงจากลานสายตาส่วนหน้าและลานสายตาส่วนขม่อมไปยังซุพีเรียร์คอลลิคูลัสและก้านสมอง

ข้อมูลการเคลื่อนไหวของตาแบบกระตุกจากบริเวณที่ 8 ของสมองกลีบหน้าถูกส่งไปยัง PPRF ฝั่งตรงข้าม
ข้อมูลการเคลื่อนที่แบบไล่ตามเรียบ (smooth pursuit) จะถูกส่งจากบริเวณ 19 ของสมองกลีบท้ายทอยไปยัง PPRF ด้านเดียวกัน
รีเฟล็กซ์การทรงตัวและการมองเห็น (VOR) ถูกคงไว้เนื่องจากไม่ได้ผ่าน PPRF แต่ส่งผ่านทางเดิน: หลอดครึ่งวงกลม → เส้นประสาทเวสติบูลาร์ → นิวเคลียสเวสติบูลาร์ → ตรงไปยังนิวเคลียสแอบดูเซนส์ด้านตรงข้าม

ความแตกต่างของทางเดินนี้อธิบายว่าเหตุใด VOR จึงถูกคงไว้ในรอยโรคที่อยู่เหนือ PPRF

พยาธิสรีรวิทยาระดับโมเลกุลของ AOA แต่ละชนิด

พยาธิสรีรวิทยาระดับโมเลกุลของ AOA1: โปรตีน Aprataxin (กลุ่ม histidine triad) ซึ่งถูกเข้ารหัสโดยยีน APTX มีส่วนร่วมในการซ่อมแซมแบบตัดต่อนิวคลีโอไทด์และการซ่อมแซมดีเอ็นเอสายเดี่ยวที่ขาด⁵⁾ ความไม่เสถียรของ Aprataxin ทำให้เกิดการสะสมของดีเอ็นเอสายเดี่ยวที่ขาด ซึ่งนำไปสู่ความเสื่อมของระบบประสาท⁵⁾ การกลายพันธุ์ที่พบบ่อยที่สุดในญี่ปุ่นคือ c.689-690insT ส่วนในโปรตุเกสคือ c.837G>A⁵⁾

พยาธิสรีรวิทยาระดับโมเลกุลของ AOA2: โปรตีน Senataxin (เฮลิเคส DNA/RNA ขนาด 2,677 กรดอะมิโน) ซึ่งถูกเข้ารหัสโดยยีน SETX มีส่วนร่วมในการควบคุมการถอดรหัส การประมวลผล RNA การรักษาเสถียรภาพของจีโนม การตอบสนองต่อความเสียหายของดีเอ็นเอ การสร้างเซลล์ประสาท และการควบคุม autophagy^{3, 4)} การกลายพันธุ์ส่วนใหญ่กระจุกตัวอยู่ในโดเมนเฮลิเคส DNA/RNA ปลาย C (กรดอะมิโน 1931-2456)³⁾

การกลายพันธุ์แบบสูญเสียหน้าที่ (loss-of-function) → AOA2 (ถ่ายทอดแบบด้อยบนออโตโซม) การกลายพันธุ์แบบเพิ่มหน้าที่ (gain-of-function) → ALS4 (ถ่ายทอดแบบเด่นบนออโตโซม) ทำให้เกิดฟีโนไทป์ของโรคที่ตรงกันข้าม ⁴⁾ การวิเคราะห์ WGCNA (การวิเคราะห์เครือข่ายการแสดงออกร่วมของยีนแบบถ่วงน้ำหนัก) แสดงให้เห็นว่า AOA2 และ ALS4 มีโปรไฟล์การแสดงออกของยีนที่แตกต่างกัน ⁴⁾

พยาธิสรีรวิทยาระดับโมเลกุลของ AOA4: โปรตีน PNKP ที่เข้ารหัสโดยยีน PNKP เกี่ยวข้องในวิถีการซ่อมแซมดีเอ็นเอสายเดี่ยว (SSB) และสายคู่ (DSB) ¹⁾ ในระยะแรกเกี่ยวข้องกับโรคสมองชักในทารกแรกเกิดชนิดที่ 10 ต่อมาถูกระบุว่าเป็นภาวะเสียการทรงตัวร่วมกับ OMA ¹⁾ ไม่มีความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างชนิด/ตำแหน่งของการกลายพันธุ์กับฟีโนไทป์ และปฏิสัมพันธ์ระหว่างยีนกับสิ่งแวดล้อมอาจมีส่วนเกี่ยวข้อง ¹⁾

พยาธิสรีรวิทยาของ OMA ในโรคฮันติงตัน: กลไกหลักเชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติของวิถีประสาทจากคอร์เทกซ์การมองเห็นส่วนหน้า-ข้างขม่อม/คอร์เทกซ์ → ปมประสาทฐาน → ซุพีเรียร์ คอลลิคูลัส → ก้านสมอง → สมองน้อย ⁶⁾ ยิ่งจำนวนซ้ำ CAG มาก ความผิดปกติของตายิ่งมีแนวโน้มปรากฏเร็วขึ้น ⁶⁾ ความผิดปกติของการประสานงานระหว่างศีรษะและตาสะท้อนถึงความผิดปกติของสมองน้อย โดยระยะแฝงของการเคลื่อนไหวตามีค่ามากกว่าเมื่อเทียบกับการเคลื่อนไหวของศีรษะ ⁶⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การขยายฟีโนไทป์ของ AOA4

Freitas และคณะ (2021) รายงานการกลายพันธุ์ PNKP ใหม่ (c.1029+2T>C และ c.1221_1223del แบบ compound heterozygous) ในพี่น้องสาวอายุ 52 และ 58 ปี ¹⁾ ผู้ป่วย AOA4 ก่อนหน้านี้ทั้งหมดต้องพึ่งพารถเข็นในวัยรุ่น แต่ในกรณีนี้ พวกเขาสามารถเดินได้อย่างอิสระจนถึงวัยผู้ใหญ่และมีโรคลมชักร่วมด้วย ผลการค้นพบนี้บ่งชี้ถึงการขยายสเปกตรัมทางคลินิกของ AOA4 และสิ่งสำคัญคือต้องรับรู้โรคนี้ในกรณีที่ดำเนินไปจนถึงวัยผู้ใหญ่

AOA2 และภาวะรังไข่ล้มเหลวและความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์

Kinkar และคณะ (2021) รายงานภาวะรังไข่ล้มเหลว (FSH 30.19 IU/L, LH 28.78 IU/L เทียบเท่าวัยหมดประจำเดือน) ในหญิงอายุ 21 ปีที่เป็น AOA2 ซึ่งมีการลบแบบ heterozygous ใน exon 6 ของยีน SETX ²⁾ รายงานนี้ชี้ให้เห็นถึงบทบาทใหม่ของยีน SETX ในการสร้างอสุจิและการพัฒนาเซลล์สืบพันธุ์ และแนะนำให้ตรวจฮอร์โมนและประเมินภาวะเจริญพันธุ์ในผู้ป่วย AOA2 ทุกราย

การตีความความแปรปรวนและการกำหนดพหุสัณฐานของ AOA2

Perry และคณะ (2021) ระบุการกลายพันธุ์ที่ก่อโรคชัดเจนสองตำแหน่งในยีน SETX ในชายอายุ 16 ปี³⁾. การเปลี่ยนแปลงลำดับเพิ่มเติมที่ตรวจพบคือ c.1807A>G และ c.1957C>A มีความถี่ค่อนข้างสูงใน gnomAD (691/143,320 และ 916/143,216 ตามลำดับ) ซึ่งบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของพหุสัณฐานที่ไม่เป็นอันตราย รายงานนี้แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการตีความพหุสัณฐานและการกลายพันธุ์ที่ก่อโรคในการตรวจแผงยีน

การขยายสเปกตรัมของโรคที่เกี่ยวข้องกับ SETX และการวินิจฉัยเชิงหน้าที่ด้วย RNA-seq

Hadjinicolaou และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วยที่ไม่มีความสัมพันธ์ทางสายเลือด 2 รายที่มีการกลายพันธุ์ SETX de novo p.Thr8Met ซึ่งมีภาวะเส้นประสาทส่วนปลายอักเสบหลายเส้นชนิดรุนแรงที่เริ่มมีอาการเร็ว ⁴⁾ การวิเคราะห์เครือข่ายการแสดงออกร่วมของยีนแบบถ่วงน้ำหนัก (WGCNA) ระบุลายเซ็นการถอดรหัสเฉพาะของ ALS4 ซึ่งชี้ให้เห็นถึงศักยภาพของ RNA-seq ในฐานะเครื่องมือวินิจฉัยเชิงหน้าที่

ความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์ของ AOA1

Albaradie และคณะ (2022) รายงานว่าพบการกลายพันธุ์ที่ก่อโรค 18 ชนิดในยีน APTX ใน 39 ครอบครัว ⁵⁾ การกลายพันธุ์ p.Pro206Leu/p.Val263Gly มีความรุนแรงน้อยกว่า (ความผิดปกติในการเดินเล็กน้อย OMA เล็กน้อย ไม่มีความบกพร่องทางสติปัญญา) เมื่อเทียบกับการกลายพันธุ์ c.689-690insT ซึ่งมีอัตราการไม่สามารถเดินได้สูงกว่า เริ่มมีอาการเร็ว และฟีโนไทป์รุนแรงกว่าพร้อมภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ แสดงให้เห็นว่าจีโนไทป์อาจช่วยในการพยากรณ์โรคได้

OMA เป็นตัวบ่งชี้ระยะเริ่มต้นของโรคฮันติงตันในวัยรุ่น

Innes et al. (2023) รายงานกรณีของชายอายุ 14 ปีที่มี OMA เป็นอาการเริ่มแรกของโรคฮันติงตันในเด็กและเยาวชน (CAG 74)⁶⁾ ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการวินิจฉัยแยกโรค HD ในเด็กและเยาวชนในผู้ป่วยวัยรุ่นที่มี OMA และโรคพาร์กินสัน เนื่องจากการทดสอบซ้ำแบบ triplet ไม่สามารถตรวจพบได้โดยการทดสอบไมโครอาร์เรย์หรือเอ็กโซม จึงจำเป็นต้องดำเนินการแยกต่างหาก

การก่อโรคของการกลายพันธุ์แบบ synonymous ในกลุ่มอาการ Joubert

Tuncel et al. (2021) รายงานผู้ป่วยกลุ่มอาการ Joubert ที่มีการกลายพันธุ์แบบ synonymous แบบ homozygous c.2106G>A ใน AHI1⁷⁾ ซึ่งชี้ให้เห็นว่าการกลายพันธุ์แบบ synonymous อาจส่งผลต่อการต่อประกบ โดยเน้นย้ำถึงความสำคัญของการไม่มองข้ามการกลายพันธุ์แบบ synonymous ในการวินิจฉัยระดับโมเลกุลของโรคซิเลีย

8. เอกสารอ้างอิง

Freitas E, Costa O, Rocha S. A New Phenotype of Ataxia With Oculomotor Apraxia Type 4. Cureus. 2021;13(2):e13601. doi:10.7759/cureus.13601. PMID:33654647; PMCID:PMC7914377.
Kinkar JS, Jameel PZ, Kumawat BL, Kalbhor P. Heterozygous deletion in exon 6 of STEX gene causing ataxia with oculomotor apraxia type 2 (AOA2) with ovarian failure. BMJ Case Rep. 2021;14:e241767.
Perry MD, Evans MJ, Byrd PJ, Taylor MR. Biallelic Mutation of SETX and Additional Likely “In Cis” SETX Sequence Change in Ataxia with Oculomotor Apraxia Type 2. Journal of pediatric genetics. 2021;10(4):311-314. doi:10.1055/s-0040-1713909. PMID:34849277; PMCID:PMC8608479.
Hadjinicolaou A, Ngo KJ, Conway DY, Provias JP, Baker SK, Brady LI, et al. De novo pathogenic variant in SETX causes a rapidly progressive neurodegenerative disorder of early childhood-onset with severe axonal polyneuropathy. Acta neuropathologica communications. 2021;9(1):194. doi:10.1186/s40478-021-01277-5. PMID:34922620; PMCID:PMC8684165.
Albaradie R, Alharbi A, Alsaffar G, Alhamad B, Bashir S. Ataxia with oculomotor apraxia type 1 associated with mutation in the APTX gene: A case study and literature review. Experimental and therapeutic medicine. 2022;24(6):709. doi:10.3892/etm.2022.11645. PMID:36382100; PMCID:PMC9638520.
Innes EA, Qiu J, Morales-Briceño H, Farrar MA, Mohammad SS. Oculomotor Apraxia as an Early Presenting Sign of Juvenile-Onset Huntington’s Disease. Mov Disord Clin Pract. 2023;10(S3):S12-S14. doi:10.1002/mdc3.13775.
Tuncel G, Kaymakamzade B, Engindereli Y, Temel SG, Ergoren MC. A Homozygous Synonymous Variant Likely Cause of Severe Ciliopathy Phenotype. Genes. 2021;12(6). doi:10.3390/genes12060945. PMID:34205586; PMCID:PMC8234327.