視神經膠質瘤（神經膠質瘤）

一目了然的要點

1. 視神經膠質瘤（神經膠質瘤）是什麼

視神經膠質瘤（optic nerve glioma / optic pathway glioma）是發生在視神經的一種神經膠質瘤。狹義上指發生在視交叉之前的視神經的膠質瘤。廣義上指發生在視交叉之後的整個視路的神經膠質瘤（optic pathway glioma）。

組織學上，多數為良性的毛細胞型星狀細胞瘤（pilocytic astrocytoma, WHO Grade I）。但部分也有惡性病例的報告。約70%發生於兒童期，是佔兒童腦腫瘤約0.5～5%的罕見疾病。

與神經纖維瘤病第1型（NF1, von Recklinghausen病）有強烈關聯，視神經膠質瘤病例中約20～30%合併有NF1。反之，NF1患者的眼眶病變中最常見的是視神經膠質瘤。

依部位・遺傳背景的分類

眼眶內視神經局限型

最常見的發生形式。主要症狀為單眼視力下降和眼球突出。

局限於眼眶內的視神經，基本以觀察追蹤為主。合併NF1的病例有自然縮小的報告。

視交叉浸潤型

浸潤至視交叉的類型。

會造成雙眼視力障礙，管理上較為複雜。多發生於低年齡層，需評估是否向視丘下部進展。

視路・視丘下部型

從視交叉後方進展至視丘下部的類型。

可能合併內分泌異常（生長障礙、性早熟等）。治療上需與神經外科、內分泌科合作。

依遺傳背景分類，可分為NF1合併型（約占30%）與孤發型（約占70%）。 NF1合併型可能出現雙側發生。

2. 主要症狀與臨床表現

Kotecha MR, et al. Idiopathic Optic Nerve Glioma: A Case Report. Cureus. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11744336. License: CC BY.

軸位MRI顯示右眼眶內視神經呈梭形腫大，呈現均勻且明顯的顯影增強（紅色箭頭），並因眼球後方的佔位效應而導致眼球突出。對應本文「2. 主要症狀與臨床表現」中討論的MRI影像所見（視神經均勻腫大、向下扭結）。

自覺症狀

年幼兒童不會主動抱怨視力下降。因此，家長或周圍的人常會注意到斜視（特別是內斜視），並首次帶孩子到眼科就診。

無斜視的單眼視力下降更難被發現。初診時可能已出現視神經萎縮。

雙側視神經膠質瘤多見於低齡發病者。常因視線異常或「看不見的行為」才被發現，視力障礙可能已很嚴重。

眼球突出不明顯，也無疼痛。

Q 孩子被說有斜視，有可能是視神經膠質瘤嗎？

視神經膠質瘤患者中，年幼兒童常因無法自覺或表達視力下降，而以斜視（特別是內斜視）作為初發症狀，成為就診契機。對於被診斷為斜視的兒童，尤其是單眼性斜視，應考慮視神經膠質瘤的可能性，並進行包括視力、眼底及影像檢查在內的詳細評估。

眼底所見

眼底檢查常可發現以下所見。

視神經盤水腫（初期所見）
視神經盤萎縮（進展期所見）
脈絡膜皺褶（choroidal folds）

NF1合併案例的所見

NF1（神經纖維瘤病第1型）合併案例中，伴隨以下全身性所見。

咖啡牛奶斑（cafe-au-lait spots）：皮膚的淡褐色斑點
皮膚神經纖維瘤
虹膜Lisch結節：裂隙燈檢查確認的重要眼科表現

影像學表現

CT表現：

視神經呈低密度至等密度，圓柱狀增厚
眼窩內視神經彎曲、蛇行（kinking）

MRI所見（需詳細檢查）：

T1加權像：呈現低信號
Gd-DTPA顯影：均勻腫大且顯著增強
向下彎曲（downward kinking）：視神經向下彎曲為NF1合併案例的特徵
評估從視神經管向顱內進展，以及視交叉、下視丘腫瘤的存在

3. 原因與風險因素

流行病學

約佔兒童腦腫瘤的0.5～5%，屬於罕見疾病
好發於10歲以下兒童，無性別差異
約70%在兒童期發病（部分在成年期發病）
約20～30%合併NF1（神經纖維瘤病第一型）¹⁾
在NF1的眼眶病變中，視神經膠質瘤最為常見

Q 有NF1（神經纖維瘤病1型）是否容易發生視神經膠質瘤？

NF1患者發生視神經膠質瘤的風險顯著升高，所有視神經膠質瘤病例中約20-30%合併NF1¹⁾。診斷NF1後，建議定期進行眼科追蹤作為視神經膠質瘤的篩檢。反之，若發現兒童患有視神經膠質瘤，應確認是否符合NF1的診斷標準。

NF1的診斷標準

NF1（神經纖維瘤病1型）的診斷標準主要項目如下²⁾。

表現	標準
咖啡牛奶斑	≥6個（兒童：長徑≥5mm，青春期後：長徑≥15mm）
神經纖維瘤	2個以上（任何類型）或1個以上叢狀神經纖維瘤
虹膜Lisch結節	2個以上
特徵性骨骼病變	蝶骨翼發育異常或長骨皮質變薄
視神經膠質瘤	1個以上
腋窩或腹股溝雀斑	存在
一等親內家族	確診為NF1者

確診NF1需滿足上述標準中的2項或以上。

4. 診斷與檢查方法

診斷要點

兒童單眼視力下降、眼球突出（即使不明顯）
CT/MRI：視神經均勻腫大與向下彎曲（downward kinking）
務必確認是否合併NF1
通常不需要切片檢查（可透過影像診斷）。手術切除時進行組織確認

CT所見

視神經呈低吸收至等吸收，呈圓柱狀肥大
眼眶內視神經迂曲（kinking）
鈣化罕見

MRI所見（最重要）

MRI比CT更擅長評估腫瘤的擴展範圍，是詳細檢查的必要檢查。

所見	詳細
T1加權像	呈現低信號
Gd-DTPA對比增強效果	呈現均勻腫大與強烈對比增強
向下扭結（downward kinking）	NF1合併病例特徵（視神經向下彎曲）
顱內進展評估	確認視神經管→顱內進展、視交叉、下視丘腫瘤的存在

鑑別診斷

視神經鞘腦膜瘤

最重要的鑑別疾病。

多見於成年女性，部分合併NF2。 CT/MRI上tram-track sign（電車軌道樣徵象）具有特徵性，有助於與視神經膠質瘤鑑別。

視神經炎

常為急性發作，且多伴有眼球運動痛。

MRI顯示視神經有顯影增強，但腫大程度輕微。類固醇治療通常可改善。

其他鑑別診斷：

眼眶淋巴瘤（多見於成人）
眼眶炎症性假性腫瘤
轉移性眼眶腫瘤

視神經膠質瘤呈現均勻腫大及向下彎曲，可與視神經鞘腦膜瘤的軌道徵明確區分。

Q 視神經膠質瘤與視神經鞘腦膜瘤有何不同？

視神經膠質瘤是兒童常見的良性腫瘤（毛細胞星形細胞瘤），可能合併NF1。CT/MRI特徵為視神經均勻腫大及向下彎曲。視神經鞘腦膜瘤多見於成年女性，可能合併NF2，CT/MRI呈現軌道徵（沿視神經周圍的鈣化或顯影），可作為鑑別依據。

5. 標準治療方法

基本方針：觀察追蹤

腫瘤為良性且多見於兒童，若僅局限於眼眶內視神經，原則上不進行手術切除或放射治療。基本方針是以定期影像檢查（MRI：每3～6個月）為主的謹慎觀察追蹤。

過去曾採用手術治療，但因導致不可逆失明的風險較高，目前傾向避免手術切除。合併NF1的病例有自然縮小的報告，因此會進行更謹慎的觀察追蹤。

化學治療（進展病例、視力下降病例）

若出現視力下降或腫瘤增大進展，卡鉑＋長春新鹼（CV療法）的聯合化療被用作標準一線治療³⁾⁴⁾。

CV療法標準方案（COG A9952等）：

長春新鹼：1.5 mg/m² 靜脈注射，每週1次×10週
卡鉑：550 mg/m² 靜脈注射，每3週一次

CV療法的客觀緩解率（部分緩解＋穩定）報告為60〜80%⁴⁾。

二線治療選擇：

順鉑＋依託泊苷
替莫唑胺（烷化劑）
長春鹼單藥（CV療法後復發病例⁵⁾）

放射治療

化學治療抵抗性的進展病例可考慮使用。然而，在兒童中，由於擔心二次癌症風險、內分泌功能障礙（下視丘附近照射）以及對認知功能的影響，傾向於盡可能避免使用。

手術切除

目前傾向避免積極的手術切除。

考慮手術的適應情況：

失明眼且腫瘤向顱內進展時（生命預後優先於失明風險）
明顯眼球突出導致生活品質嚴重受損時（美觀目的）
需要組織確認時（切片檢查）

6. 病理生理學與詳細發病機制

組織學特徵

視神經膠瘤的病理組織學所見為良性的毛細胞型星狀細胞瘤（pilocytic astrocytoma, WHO Grade I）。與膠質母細胞瘤（glioblastoma multiforme, WHO Grade IV）等高惡性度膠瘤本質上不同。

腫瘤細胞呈現雙極性細胞突起的特徵性形態，並含有Rosenthal纖維。源自視神經的膠質細胞（星狀細胞），從內部壓迫並取代視神經。

NF1相關的分子機轉

NF1（神經纖維瘤病第1型）相關的視神經膠瘤，起因於**NF1基因（染色體17q11.2）**的突變。

NF1基因是編碼neurofibromin蛋白的腫瘤抑制基因
neurofibromin 作為 Ras-GTPase 活化蛋白（GAP）發揮功能，抑制 Ras 信號
NF1 突變 → neurofibromin 功能喪失 → Ras 信號路徑持續活化 → MAPK 信號增強 → 膠質細胞不受控制的增生

BRAF 突變

在散發性（非 NF1 合併）的毛細胞星狀細胞瘤中，BRAF-KIAA1549 融合基因 常見。此融合基因也會活化 MAPK 路徑，促進腫瘤增生。

部分病例帶有 BRAF V600E 突變，有此突變的病例惡性度傾向較高⁶⁾。

低度惡性膠質瘤的生長模式

大多數視神經膠質瘤屬於低度惡性（low-grade），生長緩慢。腫瘤會從內部使視神經腫大，並在眼眶內造成視神經彎曲（kinking・downward kinking）。 MRI上均勻腫大及向下彎曲是影像診斷的關鍵。

7. 預後與最新研究

預後

侷限於眼眶內病例：

預後相對良好
合併NF1者：有自然消退（regression）的報告¹⁾
視力預後高度依賴於初期治療的時機（發現的早晚）

視交叉及下視丘浸潤案例：

雙側視力障礙的風險較高
視丘下部浸潤：可能合併內分泌異常（生長障礙、性早熟、尿崩症等）

生命預後：

因低惡性度而相對良好（5年存活率90%以上）
惡性轉化：罕見但有報告→為定期影像追蹤的依據
再增生：化療後仍可能發生

功能預後：

視力、內分泌功能、認知功能的長期追蹤很重要
放射治療後：有二次癌症、內分泌障礙、神經認知障礙的風險

長期管理

視力預後並非一致，進展型與穩定型病例混合存在，因此不僅需要評估腫瘤大小，還需要進行視功能的縱向評估。即使MRI表現穩定，部分病例視功能仍會惡化；反之，NF1合併病例有時會出現自然縮小。^{1, 8, 9)}

視功能評估：根據年齡重複測量視力、視野、色覺及RAPD
影像追蹤：以MRI追蹤腫瘤再增生、視交叉進展及顱內進展⁸⁾
內分泌評估：對於下視丘進展的病例，確認是否包括生長障礙、性早熟及尿崩症
NF1全身管理：同時進行包括皮膚病變、其他腫瘤及發展層面的全身追蹤^{2, 9)}

MEK抑制劑（司美替尼）

已有報告指出MEK抑制劑對NF1相關低度惡性膠質瘤具有療效。

SPRINT試驗（第二期）報告指出，司美替尼對NF1相關進展性低度惡性膠質瘤（叢狀神經纖維瘤）的客觀緩解率為66%⁷⁾。目前正在探討其應用於視神經膠質瘤等NF1相關低度惡性膠質瘤的可能性。

BRAF抑制劑

對於具有BRAF V600E突變的兒童低度惡性膠質瘤，臨床試驗正在評估達拉非尼＋曲美替尼的聯合療法⁶⁾。對於BRAF-KIAA1549融合陽性的病例，BRAF抑制劑的療效有限。

分子標靶藥物的方向

隨著MEK抑制劑和BRAF抑制劑的出現，治療正從傳統化療（CV療法）轉向基於分子特徵的個人化治療⁸⁾。未來，根據基因突變特徵（如BRAF融合、BRAF V600E、NF1突變等）選擇治療方案可能成為標準。

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