視神經膠質瘤

一目瞭然的要點

1. 什麼是視神經膠質瘤？

視神經膠質瘤（optic nerve glioma / optic pathway glioma）是發生在視神經的一種膠質瘤。狹義上指發生於視交叉之前的視神經的膠質瘤。廣義上包括發生於視交叉後方整個視路的膠質瘤（optic pathway glioma）。

組織學上，多數為良性的毛細胞星形細胞瘤（WHO I級）。但也有少數惡性病例的報告。約70%發生於兒童期，是一種罕見疾病，約占兒童腦腫瘤的0.5%～5%。

與神經纖維瘤病第1型（NF1，von Recklinghausen病）密切相關，約20%～30%的視神經膠質瘤病例合併NF1。反之，NF1患者的眼眶病變中最常見的是視神經膠質瘤。

按部位和遺傳背景的分類

眼眶內視神經局限型

最常見的發生形式。主要症狀為單眼視力下降和眼球突出。

局限於眼眶內視神經，基本處理為觀察。合併NF1的病例有自然縮小的報告。

視交叉浸潤型

浸潤至視交叉的類型。

引起雙眼視力障礙，管理複雜。多見於低齡發病，需評估向視丘下部的進展。

視路-視丘下部型

從視交叉後方進展至視丘下部的類型。

可能合併內分泌異常（生長障礙、性早熟等）。治療上需要神經外科和內分泌科的協作。

根據遺傳背景分類，有NF1合併型（約佔30%）和散發型（約佔70%）。 NF1合併型可見雙側發生。

2. 主要症狀和臨床所見

Kotecha MR, et al. Idiopathic Optic Nerve Glioma: A Case Report. Cureus. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11744336. License: CC BY.

軸位MRI顯示右側眼眶內視神經梭形腫大，呈均勻且強烈的造影增強（紅色箭頭），由於眼球後方的佔位效應導致眼球突出。對應於本文「2. 主要症狀和臨床所見」部分討論的MRI影像所見（視神經均勻腫大、向下彎曲）。

自覺症狀

低齡兒童不會主動抱怨視力下降。因此，家長或周圍的人常注意到斜視（尤其是內斜視），並首次就診於眼科。

無斜視的單眼視力下降更難被發現。有時初診時已出現視神經萎縮。

雙眼視神經膠質瘤多見於低齡發病者。常因視線異常或「看不見」的行為而被首次發現，視力障礙可能嚴重。

眼球突出不明顯，也無疼痛。

Q 如果孩子被診斷為斜視，是否可能患有視神經膠質瘤？

視神經膠質瘤中，低齡兒童無法自覺或訴說視力下降，因此斜視（尤其是內斜視）常作為初發症狀成為眼科就診的契機。對於診斷為斜視的兒童，尤其是單眼斜視，應考慮視神經膠質瘤的可能性，並進行包括視力、眼底和影像檢查在內的詳細檢查。

眼底所見

眼底檢查常可見以下所見：

視神經乳頭水腫（早期所見）
視神經乳頭萎縮（進展期所見）
脈絡膜皺褶

合併NF1的所見

合併NF1（神經纖維瘤病第1型）的病例伴有以下全身所見：

咖啡牛奶斑：皮膚的淡褐色斑
皮膚神經纖維瘤
虹膜Lisch結節：裂隙燈檢查確認的重要眼科表現

影像學表現

CT表現：

視神經呈低密度至等密度，圓柱狀增厚
眼眶內視神經彎曲、迂曲（kinking）

MRI表現（需詳細檢查）：

T1加權像：呈低信號
Gd-DTPA增強：均勻腫大和明顯強化
向下彎曲（downward kinking）：視神經向下彎曲在NF1合併病例中特徵性出現
評估從視神經管向顱內延伸，以及視交叉和下視丘腫瘤的存在

3. 原因和風險因素

流行病學

約占兒童腦腫瘤的0.5-5%，屬於罕見疾病
好發於10歲以下兒童，無性別差異
約70%在兒童期發病（部分在成年期發病）
約20-30%合併NF1（神經纖維瘤病第1型）¹⁾
NF1的眼眶病變中，視神經膠質瘤最為常見

Q 患有NF1（神經纖維瘤病第1型）是否較容易發生視神經膠質瘤？

NF1患者發生視神經膠質瘤的風險顯著增高，所有視神經膠質瘤病例的20-30%合併NF1¹⁾。確診NF1後，建議定期進行眼科追蹤作為視神經膠質瘤的篩檢。反之，當發現兒童視神經膠質瘤時，應檢查所有病例是否符合NF1的診斷標準。

NF1的診斷標準

NF1（神經纖維瘤病第1型）的診斷標準主要項目如下所示²⁾。

表現	標準
咖啡牛奶斑	≥6個（兒童：長徑≥5mm；青春期後：長徑≥15mm）
神經纖維瘤	≥2個（任何類型）或≥1個叢狀神經纖維瘤
虹膜Lisch結節	≥2個
特徵性骨病變	蝶骨翼發育異常或長骨皮質變薄
視神經膠質瘤	≥1個
腋窩或腹股溝雀斑	存在
一等親內家屬	確診NF1者

確診NF1需滿足上述標準中的至少2項。

4. 診斷與檢查方法

診斷要點

兒童單眼視力下降和/或眼球突出（即使不明顯）
CT/MRI：視神經均勻腫大並向下扭曲
務必確認是否合併NF1
通常無需切片（影像可診斷）。手術切除時進行組織確認。

CT所見

視神經呈低密度至等密度，圓柱狀腫大
眼眶內視神經迂曲（扭曲）
鈣化罕見

MRI所見（最重要）

MRI在評估腫瘤擴展範圍方面優於CT，是精查必需的檢查。

所見	詳細
T1加權像	呈低訊號
Gd-DTPA顯影效果	均勻腫大並有明顯顯影
向下彎曲	NF1合併病例的特徵性表現（視神經向下彎曲）
顱內擴展評估	確認經由視神經管向顱內擴展，以及視交叉、下視丘是否存在腫瘤

鑑別診斷

視神經鞘腦膜瘤

最重要的鑑別診斷。

多見於成年女性，可合併NF2。 CT/MRI顯示特徵性的電車軌道徵，有助於與視神經膠質瘤鑑別。

視神經炎

常急性發作，伴有眼球運動痛。

MRI顯示視神經顯影增強，但腫大輕微。通常對類固醇治療反應良好。

其他鑑別診斷：

眼眶淋巴瘤（多見於成人）
眼眶炎性假瘤
轉移性眼眶腫瘤

視神經膠質瘤表現為均勻腫大和向下彎曲（downward kinking），可與視神經鞘腦膜瘤的**軌道徵（tram-track sign）**明確區分。

Q 視神經膠質瘤和視神經鞘腦膜瘤有什麼區別？

視神經膠質瘤是兒童常見的良性腫瘤（毛細胞星形細胞瘤），常合併NF1。CT/MRI表現為視神經均勻腫大和向下彎曲。視神經鞘腦膜瘤多見於成年女性，有時合併NF2，CT/MRI表現為軌道徵（沿視神經鞘的鈣化或顯影），以此鑑別。

5. 標準治療方法

基本方針：觀察

由於腫瘤為良性且多見於兒童，如果局限於眼眶內視神經，原則上不進行手術切除或放射治療。以定期影像學檢查（MRI：每3-6個月）為中心的謹慎觀察是基本方針。

過去曾進行手術，但由於導致不可逆失明的風險很高，目前傾向於避免手術切除。合併NF1的病例有自然縮小的報導，因此尤其需要謹慎觀察。

化學治療（進展病例或視力下降病例）

當出現視力下降或腫瘤進展時，卡鉑聯合長春新鹼（CV方案）的聯合化療被用作標準一線治療³⁾⁴⁾。

標準CV方案（如COG A9952等）：

長春新鹼：1.5 mg/m² 靜脈注射，每週1次，共10週
卡鉑：550 mg/m² 靜脈注射，每3週1次

CV方案的客觀有效率（部分緩解+穩定）據報導為60-80%⁴⁾。

二線治療選擇：

順鉑+依託泊苷
替莫唑胺（烷化劑）
長春鹼單一藥物治療（CV療法後復發⁵⁾）

放射治療

考慮用於化學治療抗藥性的進展病例。但在兒童中，由於擔心繼發性癌症風險、內分泌功能障礙（下視丘附近照射）和認知功能影響，傾向於盡可能避免。

手術切除

目前傾向於避免積極的手術切除。

考慮手術適應症的情況：

失明眼腫瘤向顱內擴展時（生命預後優先於失明風險）
明顯眼球突出嚴重影響生活品質時（美容目的）
需要組織確認時（切片檢查）

6. 病理生理學與詳細發病機制

組織學特徵

視神經膠質瘤的組織病理學表現為良性的毛細胞星形細胞瘤（WHO I級）。與膠質母細胞瘤（WHO IV級）等高惡性度膠質瘤本質不同。

腫瘤細胞呈現雙極細胞突起的特徵性形態，並含有Rosenthal纖維。起源於視神經的膠質細胞（星形膠質細胞），從內部壓迫並取代視神經。

NF1相關的分子機轉

與神經纖維瘤病第一型（NF1）相關的視神經膠質瘤是由**NF1基因（染色體17q11.2）**的突變所引起。

NF1基因是編碼神經纖維蛋白的腫瘤抑制基因
神經纖維蛋白作為Ras-GTP酶活化蛋白（GAP）發揮作用，抑制Ras訊息傳導
NF1突變→神經纖維蛋白功能喪失→Ras訊息傳導路徑的持續活化→MAPK訊息增強→膠質細胞不受控制的增生

BRAF突變

在散發性（非NF1）毛細胞星形細胞瘤中，BRAF-KIAA1549融合基因常見。此融合基因也會活化MAPK路徑，促進腫瘤生長。

部分病例帶有BRAF V600E突變，有此突變的病例惡性程度往往較高⁶⁾。

低惡性度膠質瘤的生長方式

大多數視神經膠質瘤是低惡性度的，生長緩慢。腫瘤從內部使視神經腫大，並在眼眶內導致視神經屈曲（向下屈曲）。 MRI上均勻腫大和向下屈曲是影像診斷的關鍵點。

7. 預後與最新研究

預後

侷限於眼眶的病例：

預後相對良好
NF1合併案例：有自然縮小（regression）的報告¹⁾
視力預後很大程度上取決於初始治療的時機（發現早晚）

視交叉/下視丘浸潤案例：

雙眼視力障礙的風險高
下視丘浸潤：可能合併內分泌異常（生長障礙、性早熟、尿崩症等）

生命預後：

因低度惡性而相對良好（5年存活率90%以上）
惡性轉化：罕見但有報告→成為定期影像追蹤的依據
再生長：化療後也可能發生

功能預後：

視力、內分泌功能、認知功能的長期追蹤很重要
放射治療後：有繼發癌症、內分泌障礙、神經認知障礙的風險

長期管理

視力預後並非一致，進展型和穩定型並存，因此除了腫瘤大小外，還需要縱向評估視功能。有些案例儘管MRI表現穩定，但視功能惡化；相反地，NF1合併案例可能顯示自然縮小。^{1, 8, 9)}

視功能評估：根據年齡反覆測量視力、視野、色覺、RAPD
影像追蹤：透過MRI追蹤腫瘤再生長、視交叉侵犯和顱內擴展 ⁸⁾
內分泌評估：對於下視丘侵犯的病例，檢查生長障礙、性早熟和尿崩症
NF1全身管理：同時進行包括皮膚病變、其他腫瘤和發展方面的全身追蹤 ^{2, 9)}

MEK抑制劑（司美替尼）

已有報告指出MEK抑制劑對NF1相關低級別膠質瘤的有效性。

在SPRINT試驗（II期）中，司美替尼對NF1相關進展性低級別膠質瘤（叢狀神經纖維瘤）的客觀緩解率為66% ⁷⁾。其應用於包括視神經膠質瘤在內的NF1相關低級別膠質瘤正在研究中。

BRAF抑制劑

對於帶有BRAF V600E突變的兒童低級別膠質瘤，達拉非尼+曲美替尼聯合療法正在臨床試驗中評估 ⁶⁾。在BRAF-KIAA1549融合陽性病例中，BRAF抑制劑的療效有限。

分子標靶治療的方向

隨著MEK抑制劑和BRAF抑制劑的出現，治療正從傳統化療（CV方案）轉向基於分子譜的個人化治療 ⁸⁾。未來，基於基因突變譜（BRAF融合、BRAF V600E、NF1突變等）的治療選擇可能成為標準。

8. 參考文獻

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