視神經周圍炎（OPN）
視神經周圍炎
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是視神經周圍炎？
Section titled “1. 什麼是視神經周圍炎？”視神經周圍炎（Optic Perineuritis; OPN）是一種眼眶發炎性疾病，發炎侷限於視神經的腦膜（鞘）。1883年，Edmunds & Lawford首次在病理標本中報告了視神經周圍的發炎浸潤。
OPN在概念上有兩種理解。經典概念指由梅毒、類肉瘤病引起的腦膜炎所致的雙側視乳頭水腫。新概念指侷限於視神經鞘的發炎，MRI上呈環形高信號，除Mariotte盲點擴大外無其他視功能下降。
分類如下：
- 原發性（特發性）OPN：未發現基礎疾病。佔大多數。
- 繼發性OPN：伴隨全身性發炎、感染、惡性腫瘤等基礎疾病。
發病平均年齡為40-60歲（報告範圍15-85歲），女性略多，但尚未確定性別差異。
Q
視神經周圍炎和視神經炎有什麼區別？
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”
A Case Report of Bilateral Optic Perineuritis With Idiopathic Intracranial Hypertension: Challenges in Diagnosis and Management. Cureus. 2024 Feb 27; 16(2):e54692. Figure 4. PMCID: PMC10960579. License: CC BY.
(A) 軸位T1增強顯示雙側視神經鞘直徑增加。(B) 冠狀位T1增強顯示雙側視神經鞘環狀增厚伴強化。
- 眼痛/眼球運動痛：最常見的自覺症狀。通常比典型ON更嚴重且持續。
- 視力下降：從無症狀到重度不等。可能主訴視力模糊、暗點（「斑點」）。
- 發病過程：數週內緩慢進展（比ON的數天更慢）。
- 眼眶症狀：罕見情況下出現眼球突出或眼球運動受限。
- 視盤水腫：大多數患者出現。部分病例視盤正常。
- 中心視力：相對容易保留。但部分病例可嚴重下降（無光感~指數）。
- 色覺/RAPD：異常頻率低或輕微。
- 視野缺損：呈現多種模式，包括弓形暗點、旁中心暗點、中心暗點、周邊殘留、水平半盲、Mariotte盲點擴大等。
- 眼眶徵象：可能出現眼瞼下垂、眼肌麻痺、眼球突出。
- 多為單側，但也有雙側報導。1)5)7)
- 結節性多動脈炎（PAN）合併病例有發作性交替性失明的報導。5)
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”大多數OPN為特發性。繼發性OPN可識別以下原發疾病。
全身性發炎疾病
Section titled “全身性發炎疾病”- 結核2)7)·梅毒·HSV·VZV·COVID-191)
自體免疫/抗體相關
Section titled “自體免疫/抗體相關”- 白血病/淋巴瘤（原發性或轉移性）3)
藥物性/醫源性
Section titled “藥物性/醫源性”- 免疫檢查點抑制劑（nivolumab）：可能以irAE形式發生。4)
- 血流導向裝置置入後6)
TB-IRIS
Section titled “TB-IRIS”- 抗結核治療中的免疫重建炎症症候群（TB-IRIS）7)
Q
如果診斷為原因不明，是否需要進一步檢查？
A
即使診斷為特發性OPN，也建議進行全身評估，因為可能存在潛在的基礎疾病。主要檢查項目包括梅毒血清學、ACE（排除類肉瘤病）、ANCA、IgG4、MOG抗體、AQP4抗體、ESR、CRP和胸部X光。如果發現基礎疾病，治療原發病也有助於預防復發。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”MRI是診斷的關鍵。在釓增強、脂肪抑制T1加權影像上確認以下發現。
- 軌道徵（tram-track sign）：軸位切面顯示視神經鞘呈雙線狀增強。
- 甜甜圈徵（doughnut sign）：冠狀切面顯示視神經周圍呈環狀增強。STIR冠狀切面也有用。6)
在與ON的鑑別中，重要的是ON表現為視神經本身增強，而OPN表現為視神經鞘周圍增強。然而，tram-track sign並非OPN特有，也可見於視神經鞘腦膜瘤、類肉瘤病和白血病。CT因軟組織解析度差，不足以用於診斷。
OPN與ON的主要鑑別點如下所示。
典型視神經炎（ON）
眼科及神經生理檢查
Section titled “眼科及神經生理檢查”- 視力及視野檢查：使用Humphrey和Goldmann視野計評估多種缺損模式。
- 色覺（Ishihara）及瞳孔檢查（RAPD）：評估，但頻率較低。
- 光學同調斷層掃描（OCT）：可確認急性期視網膜神經纖維層增厚和慢性期變薄。1)7)
血液及腦脊髓液檢查
Section titled “血液及腦脊髓液檢查”- ON無特異性檢查。以下檢查用於鑑別診斷和病因排查。
- 梅毒血清學、ACE、ANCA、IgG4、MOG抗體、AQP4抗體
- ESR、CRP
- 若未確定基礎疾病，需進行腰椎穿刺以排除CNS感染或惡性腫瘤。典型ON的腦脊髓液可能出現細胞增多。
- 脫髓鞘性視神經炎、MOG-ON、AQP4-ON
- 眼眶炎症症候群（特發性、IgG4相關、類肉瘤病）
- 感染（結核、梅毒、萊姆病、巴爾通體病）
- 腫瘤（腦膜瘤、白血病、淋巴瘤、轉移瘤）
- 繼發於後鞏膜炎或葡萄膜炎的視乳頭水腫
- 鬱血乳頭、缺血性視神經病變、糖尿病性視乳頭病變、視乳頭血管炎
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”治療的基本方針是原發疾病的治療和追蹤觀察。如果原發疾病治療有效，通常不會出現視功能下降。
全身性皮質類固醇治療
Section titled “全身性皮質類固醇治療”高劑量類固醇是第一線治療。其特徵是比視神經炎反應更快，治療開始後數小時至一天內症狀緩解。
- 急性期（類固醇脈衝療法）：甲基潑尼松龍1000mg/日靜脈注射，共3天4)5)6)7)
- 維持期：口服潑尼松龍（從1mg/kg/日開始，逐漸減量）7)
劑量與復發率的關係是重要的臨床問題。
| 口服潑尼松龍劑量 | 復發率 |
|---|---|
| 低劑量（30～40mg/日） | 復發率高於高劑量組 |
| 高劑量（60～80mg/日） | 復發率低於低劑量組 |
續發性OPN的原發疾病治療
Section titled “續發性OPN的原發疾病治療”- 結核合併病例：抗結核藥物（氧氟沙星、異煙肼、利福平、吡嗪醯胺）+地塞米松（中樞神經系統結核治療方案）2)
- PAN合併病例：環磷醯胺靜脈注射（1000mg×7次）+高劑量類固醇+硫唑嘌呤150mg 5)
- 惡性腫瘤合併病例：化學治療（如鞘內注射甲氨蝶呤）3)
- 免疫檢查點抑制劑相關病例：停用致病藥物+類固醇4)
難治病例及其他選擇
Section titled “難治病例及其他選擇”- 放射治療/免疫抑制劑（硫唑嘌呤）：用於類固醇抵抗病例。
- 吲哚美辛：Purvin等人的病例報告顯示有效。
- 自然緩解的可能性：如果視功能保持且疼痛輕微，觀察也是一種選擇。文獻中已確認7例以上自然緩解病例。8)
定期評估視力、視野、色覺、瞳孔和眼底。如果症狀不持續，通常不需要重複影像檢查，但監測復發很重要。
Q
停用類固醇後會復發嗎？
A
在OPN中，類固醇減量時復發常見，應避免突然停藥。已知口服潑尼松龍低劑量組（30–40毫克/天）的復發率高於高劑量組（60–80毫克/天），因此建議緩慢減量。文獻中也有自然緩解的報告，但僅限於視功能保留且疼痛輕微的特定病例。
Q
不治療能自然痊癒嗎？
A
在視功能保留且眼痛輕微的病例中，有透過觀察自然緩解的報告。文獻中已確認6例以上的自然緩解病例，包括一例克隆氏症合併病例，疼痛在兩週內消失，三個月內完全緩解。8)但如果視力下降進展或懷疑有基礎疾病，則需要積極治療，自行選擇觀察是危險的。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”OPN的本質是視神經周圍腦膜的免疫介導性發炎。
- 視神經周圍腦膜增厚和發炎浸潤（多形核白血球→淋巴球浸潤）→纖維化
- 部分病例顯示肉芽腫性發炎或局部壞死
- 伴有視力障礙的病例中，觀察到引起視神經脫髓鞘或梗塞的血管炎變化
- 發炎主要局限於神經鞘內，但視神經軸突也受到不同程度的影響
按原發病的發病機制
Section titled “按原發病的發病機制”在MOGAD相關OPN中，MOG-IgG抗體介導的體液機制是核心。自體抗體與表面髓鞘結合，觸發補體激活和細胞損傷。在COVID-19後MOGAD中，細胞因子風暴導致血腦屏障破壞，使低滴度抗體（1:20）進入中樞神經系統。IL-1β、IL-6、TNF和IFN-1的釋放以及腦微血管內皮細胞的凋亡參與病理過程。1)
在TB-IRIS相關OPN中，抗結核治療引起的免疫重建過程中，對結核分枝桿菌的Th1優勢過度免疫反應引發視神經周圍發炎。7)
在IBD相關OPN中，全身性發炎細胞因子的上調與抗原交叉反應性被認為參與其中。8)
免疫檢查點抑制劑相關OPN中，PD-1抑制導致的免疫檢查點解除會作為免疫相關不良事件（irAE）引發視神經周圍發炎。4)
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”MOGAD相關OPN
Section titled “MOGAD相關OPN”MOGAD正逐漸被認為是OPN的重要病因。它與類肉瘤病並列為主要鑑別診斷疾病。
Leitão等人（2023）報告了一例56歲男性在重症COVID-19感染後出現雙側MOGAD-OPN。MOG-IgG陽性（低力價1:20），發炎指標升高（ESR 42 mm/h，CRP 8.2 mg/dL）。甲基培尼皮質醇脈衝治療（1000 mg×3天）後視野改善，6個月後MOG抗體轉為陰性。1)
免疫檢查點抑制劑（ICI）相關OPN
Section titled “免疫檢查點抑制劑（ICI）相關OPN”已有作為irAE的OPN病例報告，提示可能對類固醇治療產生抗藥性。
Takada等人（2021）報告了一例54歲男性在非小細胞肺癌接受尼沃魯單抗治療第7個療程後出現右眼視力下降（20/2000）。MRI顯示軌道徵和甜甜圈徵，診斷為OPN。兩次類固醇脈衝治療後視野改善不佳。這是首例作為irAE的OPN報告。4)
血流導向裝置置入後OPN
Section titled “血流導向裝置置入後OPN”OPN已被報導為血管內治療後的新併發症。
Tanaka等人（2022）報告了兩例（49歲和57歲女性）在內頸動脈眼動脈瘤血流導向裝置置入後出現OPN。術後出現視野缺損，MRI STIR冠狀位顯示甜甜圈徵。類固醇脈衝治療後改善。強調了術前STIR冠狀位評估的重要性。6)
自然緩解的可能性
Section titled “自然緩解的可能性”OPN傳統上被認為「所有病例都必須治療」，但在部分病例中，觀察追蹤也可能是一個選擇。
Pickel等人（2022）報告了一例28歲克隆氏症女性患者的右眼視神經周圍炎自然緩解病例。該患者選擇無治療觀察，同時保持視力20/20，2週內疼痛消失，3個月達到完全緩解。文獻回顧確認了6例自然緩解病例，結論認為在視力保持且疼痛輕微的病例中，觀察追蹤可能是一個選擇。8)
靜脈注射托珠單抗治療難治性OPN的有效性已有報導（僅文獻提及）。8)
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
Leitão M, Davila Siliezar P, Laylani N, Lee AG. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody disorder (MOGAD) optic perineuritis following severe COVID-19 infection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101952.
-
Ismail MA, Shariffudin NS, Bt Abd Jalil NF, Yew TC, Wan Hitam WH. Concurrent tuberculous optic neuritis and optic perineuritis in a patient with human immunodeficiency virus (HIV). Cureus. 2024;16(3):e55867.
-
Khan RR, Mahmood A, Kahlon S, Benyahia SA. Optic perineuritis secondary to CNS involvement of lymphoma. Cureus. 2024;16(12):e75818.
-
Takada K, Fujiwara K, Ando E, et al. Optic perineuritis associated with nivolumab treatment for non-small cell lung cancer. Case Rep Oncol. 2021;14:792-796.
-
Droger SM, Hensen JH, van Rooij LC. Optic perineuritis in polyarthritis nodosa. BMJ Case Rep. 2021;14:e237988.
-
Tanaka Y, Nagatsuka H, Miki Y, et al. Two patients of visual disturbance and optic perineuritis after placement of a flow diverter. Radiol Case Rep. 2022;17:1487-1490.
-
Fatimah-Halwani I, Wahab Z, Masnon NA, et al. Bilateral optic perineuritis in tuberculosis-immune reconstitution inflammatory syndrome. Cureus. 2022;14(8):e27600.
-
Pickel L, Micieli JA. Spontaneous resolution of optic perineuritis in a patient with Crohn’s disease. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:470-475.