COVID-19의 신경안과적 징후

한눈에 알아보는 포인트

SARS-CoV-2 감염은 시신경염, 뇌신경 마비, 안구 운동 장애, 동공 이상 등 다양한 신경안과적 징후를 유발합니다.
두통은 SARS-CoV-2 양성자의 최대 71%, 안통은 34%에서 보고됩니다.
중증 COVID-19의 약 4%에서 신경학적 합병증이 발생합니다.¹⁾
덱사메타손 또는 렘데시비르가 뇌졸중, 경련, 수막염 등의 신경학적 합병증 발생을 감소시킵니다.¹⁾
시신경염에는 스테로이드 펄스 요법(메틸프레드니솔론 1,000mg/일×3일)이 기본이다.
COVID-19 백신 접종 후에도 신경안과적 합병증이 보고되고 있어 주의가 필요하다.
롱코비드에서도 시신경 유두 정맥염, 각막 신경 손상, 안구 운동 변화 등의 안과적 증상이 지속될 수 있다.

1. COVID-19의 신경안과적 징후란

COVID-19의 신경안과적 징후란 SARS-CoV-2 감염(COVID-19)에 동반되어 시신경, 뇌신경, 시로, 동공 경로 등의 신경안과계가 손상되는 다양한 임상 징후의 총칭입니다.

SARS-CoV-2는 2019년 중국 우한에서 첫 사례가 보고되었고, 2020년 3월 WHO가 팬데믹을 선언했습니다. 이후 223개국 이상으로 확산되어 7억 7천만 명 이상의 확진 사례와 약 700만 명의 사망(WHO)을 초래했습니다. 2020년에는 미국에서 심장 질환, 암에 이어 세 번째 사망 원인이 되었습니다. 중증 COVID-19 환자의 약 4%에서 신경학적 합병증이 보고되었으며¹⁾, 중증화 위험은 60세 이상으로 기저 질환이 있는 사람에서 가장 높습니다.

Q COVID-19에서 신경안과적 증상이 나타나는 빈도는 어느 정도입니까?

중증 COVID-19의 약 4%에서 신경학적 합병증이 보고되었습니다¹⁾. 두통은 SARS-CoV-2 양성자의 최대 71%, 안통은 34%에서 나타납니다. 시신경염이나 뇌신경 마비 등의 신경안과적 징후는 감염 중 또는 회복 후에 나타날 수 있습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Rafael Lani-Louzada, Carolina do Val Ferreira Ramos, Ricardo Mello Cordeiro et al. Retinal changes in COVID-19 hospitalized cases. PLoS ONE. 2020 Dec 3; 15(12):e0243346. Figure 1. PMCID: PMC7714146. License: CC BY.

COVID-19 환자에서 관찰된 결막 충혈 및 분비물 소견

자각 증상

두통: SARS-CoV-2 양성자의 최대 71%가 보고합니다.
안통: 34%에서 나타납니다.
시력 저하: 시신경염, 시신경 경색, 후가역성 뇌병증 증후군(PRES) 등에 동반된 급성 시력 저하.
복시: 제3, 4, 6 뇌신경 마비에 동반됩니다.
시요시(oscillopsia) : 면역 매개 뇌염에 동반되는 증상.

임상 소견

COVID-19와 관련된 신경안과적 징후는 다양하다. 주요 범주는 다음과 같다.

시신경계

시신경염: 편측성 또는 양측성. NMO 스펙트럼 장애, MOG 관련 질환과 연관될 수 있음.

시신경 경색: 내경동맥 폐쇄로 인함. DWI에서 시신경 허혈이 확인됨.

시신경 유두 정맥염: 시야 감도 저하, 망막 혈관 확장 및 구불구불함, 유두 부종, 망막 출혈.

시신경 망막염: 급성 편측성 시력 저하, 유두 종창과 중심와 주변의 별모양 경성 백반.

뇌신경·안구운동계

뇌신경마비: 제3,4,6,7뇌신경의 단독 또는 복합 장애. 피셔증후군, 길랭-바레증후군, 중증근무력증의 맥락에서 발생합니다.

안진·안구운동장애: BPPV, 급성내이염, 능뇌염, 비커스태프뇌염과 관련. 안진간대경련-근간대경련-운동실조증후군(OMAS)도 보고됩니다.

동공이상: 아디긴장동공(감염 후 수일~1개월), 호르너증후군(폐상부를 침범하는 폐렴 관련).

시로·기타

시로 장애: 뇌졸중으로 인한 동명반맹, 피질맹, 독서 곤란. PRES(가역성 후뇌백질뇌증 증후군)로 인한 일과성 피질 시각 상실·환각성 반복시.

특발성 두개내압 항진증(IIH): MIS-C로 인해 소아에서 많이 보고됨.

이차 감염(ROCM): 비·안와·뇌 무코르증. 87%에 스테로이드 투여력 있음, 78%가 당뇨병.

Q COVID-19 이후 복시는 어떤 원인으로 발생하나요?

COVID-19 이후 복시는 주로 제3, 4, 6 뇌신경 마비로 인해 발생합니다. 피셔 증후군(안근마비, 운동실조, 건반사 소실을 세 가지 주요 증상으로 함), 길랭-바레 증후군, 중증 근무력증의 맥락에서 발생할 수도 있습니다. 뇌정맥동 혈전증(CVST)과 관련된 경우도 보고되었습니다.

3. 원인 및 위험 요인

SARS-CoV-2의 특성과 신경 조직 침투

SARS-CoV-2는 코로나바이러스과에 속하는 외피를 가진 정단일가닥 RNA 바이러스입니다. 스파이크(S) 단백질이 ACE2 수용체에 결합하여 숙주 세포에 침투합니다. ACE2 수용체는 호흡기 상피뿐만 아니라 뇌의 뉴런과 신경교세포에도 발현됩니다.

신경 조직으로의 침투 경로는 다음과 같이 생각됩니다.

후각 신경 경로: 후각 신경을 통한 직접적인 중추 신경 침투.
수막·맥락총 경로: 혈액뇌장벽을 거치지 않는 침투.
혈행성 경로: 바이러스혈증에 의한 전신 순환을 통한 침입.

병태 기전

직접적 신경 손상: 바이러스에 의한 신경 세포 직접 침습.
사이토카인 폭풍: 단핵구·호중구·T림프구의 면역 활성화로 국소·전신 염증이 유발되고 혈관 투과성이 항진됨.
비정상 자가항체 생성: 항MOG 항체 양성 등 면역 매개성 신경 손상.
혈액 과응고 상태: 염증 촉진 상태로 인한 뇌정맥동혈전증(CVST)·뇌졸중 위험 증가.

위험 요인

60세 이상·기저 질환(고혈압, 당뇨병 등) 보유
중증 COVID-19 (다발성 장기 부전)
고용량 스테로이드 투여 (모균증 발병 위험)

NA-AION과의 연관성

SARS-CoV-2 감염이 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증(NA-AION)의 위험 인자로 보고되었습니다.²⁾ 발병 기전으로 염증성·자가면역성 혈전성 미세혈관 장애가 추정됩니다. COVID-19 백신 접종 후에도 NA-AION이 보고되었습니다.²⁾

Q COVID-19 백신 접종 후에도 신경안과적 합병증이 발생할 수 있나요?

백신 접종 후에도 시신경염, 양측성 AION, 뇌정맥혈전증, 동공 이상(호르너 증후군, 홈즈-아디 동공), 급성 허혈성 뇌졸중, BPPV 등이 보고되었습니다. 급성 황반 신경망막병증(AMN)도 백신 접종 또는 감염과 직접 관련될 가능성이 제기되고 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

COVID-19의 확진 진단

COVID-19의 진단 방법은 다음과 같습니다.

검사법	특징	적용 시기
PCR(비인두 면봉)	표준 검사법	감염 첫째 주
혈청학적 검사	바이러스 항원에 대한 항체 검출	감염 2주차 이후

민감도는 완전하지 않으며, 임상 데이터와 역학적 병력을 함께 사용하여 진단합니다.

신경안과적 평가

진찰 시 다음 소견을 확인합니다.

시신경 유두 부종, 안검하수, 외안근 운동 장애, 동공 이상 확인
건반사 소실: 길랭-바레 증후군의 피셔 변형을 감별로 고려
RAPD(상대적 구심성 동공 장애) 검사: 시신경 병변을 강력히 시사하는 소견

시야·전기생리학적 검사

시야 검사: 시신경염에서는 (중심)암점, 허혈성 시신경병증(AION)에서는 수평 반맹이 전형적입니다.
시각유발전위(VEP)：탈수초 질환에서는 잠복기 연장, 허혈성에서는 진폭 감소만 나타납니다.
광간섭단층촬영(OCT)：시신경 장애의 정량적 평가에 유용합니다.

영상 진단

안와부 MRI：시신경염과 관련된 비정상 조영 증강 효과의 확인에 유용합니다. 관상면 지방 억제 STIR 영상 및 조영 T1 강조 영상이 특히 유용합니다.
FLAIR 영상: 탈수초 병변 평가(MS 동반 평가)에 사용합니다.
DWI(확산 강조 영상): 뇌졸중·시신경 허혈 평가에 유용합니다.

감별 진단

시신경염의 감별에서는 허혈성·압박성·종양성·비성·중독성·유전성 시신경병증을 배제합니다. 비전형적 시신경염의 특징으로 다음이 있습니다.

15~45세 이외의 발병
양안 발병
발병 후 2주 이후의 진행
스테로이드 의존성
전신 증상의 동반

항AQP4 항체 및 항MOG 항체 평가도 감별에 중요합니다. NA-AION과의 감별에는 연령, 통증 유무, 시야 패턴, VEP 소견을 참고합니다.²⁾

5. 표준적인 치료법

전신 관리

COVID-19의 전신 관리를 위해 항-SARS-CoV-2 단클론항체, 항바이러스제, 면역조절제, 부신피질 스테로이드가 사용됩니다. 호흡 부전에 대해서는 맥박산소측정기를 통한 모니터링과 산소포화도 92~96% 유지가 기본입니다.

덱사메타손 또는 렘데시비르는 뇌졸중, 경련, 수막염을 포함한 신경학적 합병증의 빈도 감소와 관련이 있는 것으로 보고되었습니다. 두 약제의 병용은 상승 효과를 보이며, 비저산소성 COVID-19에서도 덱사메타손이 신경학적 합병증 위험을 낮췄습니다. ¹⁾

시신경염의 치료

시신경염의 치료는 다음과 같습니다.

병형	1차 선택	비고
전형적 시신경염	스테로이드 펄스 요법	시력 회복을 촉진함 (최종 시력에 미치는 영향은 제한적)
비전형 시신경염	스테로이드 펄스 요법	필수 적응증. NMO·교원병 의심 시 전문과 협진

스테로이드 펄스 요법: 메틸프레드니솔론 1,000mg/일을 3일간 정맥 점적 주사한다.
펄스 요법 후 프레드니솔론 경구 투여는 하지 않는다(ONTT 소견에 기반).
NMO·교원병·혈관염 증후군이 의심되는 경우 신경내과 등과의 협진이 필요하다.

허혈성 시신경병증(AION)의 치료

동맥염성 AION(거대세포동맥염 관련): 대량 부신피질 스테로이드 정맥주사 1g/일×3~~5일, 이후 프레드니솔론 경구 1mg/kg/일을 4~~6개월에 걸쳐 점감한다.
비동맥염성 AION (NA-AION) : 급성기의 시기능 장애 개선 및 반대안 발병 예방 모두에 대해 현재 명확한 효과가 있는 치료는 없습니다.

신경안과적 징후 전반의 관리

염증, 허혈, 고응고 상태, 전신 이상(고혈압, 저산소증)에 대한 대응이 기본입니다. 뇌졸중 관련에서는 치료적 항응고 요법, 정맥내 혈전용해 요법, 기계적 혈전 제거술이 선택지가 됩니다. 면역억제제는 활동성 감염 사례에서 감염 합병증 위험에 주의하여 사용합니다. 또한, 표준적 선별 검사나 확립된 의사 결정 알고리즘은 현재 존재하지 않습니다.

Q COVID-19에 동반된 시신경염은 어떻게 치료합니까?

시신경염의 기본 치료는 스테로이드 펄스 요법(메틸프레드니솔론 1,000mg/일 × 3일 정맥 주사)입니다. 비전형적 시신경염(양안성, 스테로이드 의존성, 전신 합병증 등)에서는 이 치료가 필수 적응증이 됩니다. NMO 스펙트럼 장애나 교원병이 의심되는 경우 신경내과 등과의 협진이 필요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

SARS-CoV-2의 스파이크(S) 단백질은 ACE2 수용체에 결합하여 숙주 세포에 침투합니다. ACE2 수용체는 호흡기 상피, 식도, 심근 세포, 방광 요로상피, 신장 근위 세뇨관, 뇌(뉴런·신경교세포)에 널리 분포합니다.

신경안과적 징후의 발병 기전으로는 다음과 같은 경로가 복합적으로 관여하는 것으로 생각됩니다.

직접적인 신경 손상: 바이러스가 후각 신경, 뇌막, 맥락총, 혈행 경로를 통해 중추신경계에 침입하여 뉴런과 신경교세포를 직접 손상시킵니다.
사이토카인 폭풍: 단핵구, 호중구, T림프구의 활성화로 국소 및 전신 염증이 유발되어 혈관 투과성 증가와 폐부종이 발생합니다. 이 전신 염증이 신경 조직의 이차적 손상으로 이어집니다.
면역 매개 기전: 비정상적인 자가항체 생성(항MOG 항체 등)이 유도되어 시신경염이나 NMO 스펙트럼 장애를 일으킵니다.
혈액 과응고 상태: 염증 촉진 상태가 지속되면서 뇌정맥동 혈전증(CVST)이나 뇌졸중의 위험이 증가합니다.

신경안과적 징후는 전신 증상과 동시에 또는 수일에서 수주 후에 나타납니다.

NA-AION의 추정 기전으로 SARS-CoV-2 감염에 의한 염증성·자가면역성 혈전성 미세혈관병증이 고려됩니다.²⁾백신 관련 신경안과적 합병증에서는 맥락막 모세혈관의 미세혈관 허혈로 인한 급성 황반 신경망막증(AMN)이 보고되었습니다.

롱코비드에서의 신경안과적 증상은 만성 염증과 사이토카인 생성의 지속적 증가에 의해 유지되는 것으로 추정됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

항바이러스제에 의한 신경학적 합병증 예방

Grundmann 등(2022)은 중증 COVID-19 환자를 대상으로 한 분석에서 덱사메타손 또는 렘데시비르 치료가 뇌졸중, 경련, 수막염을 포함한 신경학적 합병증의 빈도 감소와 관련이 있음을 보고했습니다¹⁾. 두 약물의 병용에서는 상승 효과가 관찰되었으며, 비저산소성 COVID-19에서도 덱사메타손이 신경학적 합병증 위험을 감소시켰습니다. 신경학적 합병증 예방 측면에서 두 약물의 위치는 향후 추가 검토가 필요합니다.

백신 접종 후 신경안과적 합병증

COVID-19 백신 접종 후 신경안과적 합병증이 보고되었습니다.

두개내 출혈, 뇌정맥 혈전증
뇌신경증·동공 이상(호르너 증후군, 홈스-아디 동공, 축동, 산동)
양측성 AION·급성 허혈성 뇌졸중
시신경염·BPPV
급성 황반 신경망막병증(AMN): 감염 또는 백신 접종과의 직접적 연관 가능성

롱코비드의 신경안과 증상

COVID-19 회복 후에도 신경안과적 증상이 지속되는 롱코비드에서 다음이 보고되고 있습니다.

두통·시신경염의 지속
각막 신경 손상
안구 운동의 변화
시신경 유두 정맥염
염증성 망막 혈관 폐쇄

거대세포 동맥염(GCA)과의 연관성

COVID-19 감염 및 백신 접종 모두와 거대세포동맥염(GCA)의 연관성이 보고되어 있으며, 향후 증거 축적이 기대된다.

8. 참고문헌

Grundmann A, et al. Fewer COVID-19 neurological complications with dexamethasone and remdesivir. Ann Neurol. 2022. doi:10.1002/ana.26536
Salvetat ML, et al. Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy. Vision. 2023;7:72.