피질맹과 안톤 증후군

한눈에 알아보는 포인트

피질맹은 양측 후두엽 시각피질의 손상으로 인한 시력 상실이며, 동공 반사와 안저 소견은 정상입니다.
안톤 증후군은 피질맹에 시각 부인(병식 결여)과 작화가 추가된 드문 신경안과 질환입니다.
가장 흔한 원인은 양측 후대뇌동맥(PCA)의 뇌경색이며, 뇌졸중에 이차적으로 발생하는 경우가 가장 많습니다.
1965년부터 2016년 사이에 전 세계에서 단 28예만 보고된 극히 드문 질환입니다.²⁾
뇌졸중으로 인한 경우, 발병 4.5시간 이내의 정맥 내 tPA 투여가 적응증이 됩니다.¹⁾
치료는 후두엽 손상의 원인(뇌졸중, MELAS, 감염증 등)에 따라 다르며, 원인 질환에 대한 대응이 기본이 됩니다.
양측 후두엽 피질 경색에서는 완전 회복 가능성이 낮으며, 젊고 기저 질환이 없는 경우가 좋은 예후 인자입니다.

1. 피질맹과 안톤 증후군이란

피질맹(cortical blindness)은 양측 후두엽 시각 피질(일차 시각 피질)의 장애로 인한 시력 및 시야 상실입니다. 안구 자체에는 이상이 없으며, 동공 반사와 안저 소견이 모두 정상인 점이 특징적입니다.

안톤 증후군(Anton Syndrome)은 피질맹을 보이는 환자가 자신의 시력 상실을 인식하지 못하고, 존재하지 않는 시각 경험을 이야기하는 시각 병식결여(visual anosognosia) 상태입니다. 환자는 실명했음에도 불구하고 보이는 것을 상세히 설명하려는 작화(confabulation)를 합니다.

이 질환의 명명은 오스트리아의 신경학자 Gabriel Anton에서 유래했다. Anton은 양측 측두엽 병변으로 후천성 병태인식불능증과 난청을 보인 69세 증례를 보고했다. 또한 ‘anosognosia(병태인식불능증)‘라는 용어는 Joseph Babinski가 만든 말로, 별칭 ‘Anton-Babinski 증후군’이라고도 불린다. 시각 병태인식불능증에 대한 최초의 기록은 로마 시대의 노예 Harpaste로 거슬러 올라간다. Harpaste는 자신의 실명을 부정하고 방이 어둡다고 호소했다고 한다.

편측 후두엽~두정엽 병변에서는 피질맹에 이르지 않고 반측 시각무시(hemispatial neglect)를 나타낼 수 있다.

샤를 보네 증후군과의 차이에 대해 주의가 필요하다. 샤를 보네 증후군은 시력 장애 환자가 환시를 경험하지만, 자신의 시력 장애에 대한 통찰은 유지된다는 점에서 안톤 증후군과 근본적으로 다르다.

역학에 대해서는 연령 중앙값이 55세(696세)이며, 성별 차이는 인정되지 않는다. 뇌혈관 장애(CVA)에 이차적으로 발생하는 경우가 가장 많으며, 여러 혈관 위험 인자를 가진 고령자에게 흔하다. 후대뇌동맥(PCA) 뇌졸중은 전체 뇌졸중의 510%를 차지한다고 알려져 있다. ¹⁾ 1965~2016년 사이에 Anton-Babinski 증후군은 단 28예만 보고되었으며, 극히 드문 질환이다. ²⁾

Q 안톤 증후군과 샤를 보네 증후군은 어떻게 다른가?

안톤 증후군은 피질맹 환자가 자신의 실명을 부인하고 작화를 하는 것으로, 통찰력이 결여되어 있습니다. 반면 샤를 보네 증후군은 시력 장애 환자가 환시를 경험하지만 자신의 시력 장애에 대한 통찰력은 유지됩니다. 둘 다 시각 장애를 배경으로 하지만, 병식 결여의 유무에서 근본적으로 다릅니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

시력 상실 부인: 환자는 자신의 시력 상실을 인식하지 못합니다. 물체에 부딪혀도 어두운 방 탓으로 돌리는 등 외부 요인에 귀인합니다.
작화: 존재하지 않는 사람이나 상황을 상세히 설명합니다. 악수를 청하면 잘못된 방향으로 손을 내밉니다.
색각의 부분적 유지: 색각이 유지되는 경우가 있습니다. 움직이는 것은 인식할 수 있지만 정지물의 인식은 어려울 수 있습니다. 이는 V5 영역이 V1을 우회하는 피질하 섬유 경로에 의한 것입니다. ¹⁾

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

시력: 완전 상실(NLP: no light perception)이지만, 환자 본인은 인지하지 못합니다.
동공 반사: 정상. 후두엽 병변은 외측슬상체보다 뒤쪽에 위치하므로 동공 경로에 영향을 미치지 않습니다. 대광 반사의 구심로는 외측슬상체 앞에서 중뇌 시개전구역으로 향합니다.
안저 검사: 정상. 안구 내에 기질적 이상은 인정되지 않습니다. ¹⁾
위협 눈깜빡 반사: 음성.
안구 운동: 구두 지시에는 정상적으로 따르지만, 시각적 추적은 불가능합니다.
각막 반사: 정상 (피질 입력에 의존하지 않음).
시야 검사: 동측 반맹 (homonymous hemianopia). PCA 뇌졸중으로 V1이 손상된 경우 30%에서 조화성 동측 반맹이 나타납니다. ¹⁾
Riddoch 현상: 정지된 물체는 인식할 수 없지만 움직이는 것은 인식 가능합니다. 1917년 Riddoch가 보고한 현상으로, 피질 실명의 한 특징으로 알려져 있습니다.
맹시 (blindsight): 시각 자극을 의식적으로 인식할 수 없음에도 불구하고 자극에 무의식적으로 반응하는 현상. LGB-V1 경로 외의 시각 경로 (V2·V3·V4·V5/MT 영역·FST·LIP)의 관여가 시사됩니다.

Q 피질맹인데 동공반사가 정상인 이유는 무엇인가?

대광반사의 구심로는 외측슬상체(LGB) 앞에서 중뇌시개전역으로 향하며, 후두엽(일차시각피질)을 경유하지 않습니다. 따라서 후두엽에 장애가 있어도 대광반사는 유지됩니다. 안저 소견이 정상인 것과 함께 피질맹의 특징적인 소견입니다.

3. 원인과 위험 요인

피질맹·안톤 증후군의 주요 원인과 관련 위험 인자는 다음과 같습니다.

혈관성 원인

양측 PCA 뇌경색: 가장 흔한 원인입니다. 양측 후대뇌동맥의 경색으로 후두엽이 광범위하게 손상됩니다.

외상·종양 후: 두부 외상이나 뇌종양·수술 후에 발생할 수 있습니다.

심장 수술·뇌혈관 조영술: 의인성 위험 인자로 알려져 있습니다.

일산화탄소 중독·PRES : 중독성·가역성 후백질뇌증후군(PRES)에서도 발생할 수 있습니다. 시스플라틴 등 항암제도 원인이 됩니다.

비혈관성 원인

MELAS : 미토콘드리아 뇌근병증. mt.3243A>G 변이를 가진 환자에서 발병이 보고되었습니다. ²⁾

MS 악화·임신성 고혈압 뇌증·산과 출혈 : 다양한 전신 병태에 이차적으로 발생합니다.

감염증 : 서나일 바이러스(WNV) 뇌염, HIV 관련 PML 등. ³⁾

기타 : 부신백질이영양증, 중추신경계 혈관염, 지주막하 출혈에 따른 허혈, 트루소 증후군에서의 양측 시방선 병변 등.

후대뇌동맥(PCA)의 해부학적 특징으로, 기저동맥에서 분지하여 근위부(P1~~P2)에서는 심부 구조(시상 후부·중뇌)를, 원위부(P3~~P4)에서는 후두엽 피질을 영양합니다. P4 분절의 장애가 시야 결손의 주원인이 됩니다. ¹⁾ 후두 피질은 중심 혈관계에서 멀어 허혈에 취약한 구조를 가지고 있습니다.

Q 뇌졸중 외에도 안톤증후군이 발생할 수 있나요?

MELAS(미토콘드리아 뇌근병증)²⁾, MS(다발성 경화증), 서나일 바이러스 뇌염³⁾, 외상, 일산화탄소 중독 등 다양한 비혈관성 원인으로도 발병할 수 있습니다. 모두 양측 후두엽의 기능 장애가 공통된 병태 기반입니다.

4. 진단과 검사 방법

임상 진단은 「작화(조작된 이야기) 병력 + 시력 상실의 임상적 증명 + 정상 안저 소견 + 후두엽 손상의 영상 확인」의 4가지를 조합하여 수행합니다.

영상 검사

두부 CT(NCCT) : 응급 평가에 유용합니다. 허혈성 경색(저음영 영역)을 확인합니다. 예를 들어 우측 측두후두엽의 허혈성 경색으로 나타납니다. ¹⁾
두부 MRI :
- 초급성기(6시간 이내)에는 DWI가 유용합니다. T1, T2, FLAIR로는 검출이 어려운 급성기 경색도 DWI로 포착할 수 있습니다.
- FLAIR 영상은 뇌경색과 뇌척수액의 구별에 뛰어납니다.
- T2-FLAIR에서 후두엽 피질 및 피질하 백질의 고신호 영역을 확인합니다. ²⁾³⁾
- DWI 소견 해석: DWI 고신호 + ADC 등신호(감소 없음)는 간질 발작 유래 변화를 시사하며, 허혈성 뇌졸중(ADC 감소 동반)과 감별됩니다. ²⁾

전기생리학적 검사

VEP(시각유발전위): 완전 피질 시각 장애 확인에 유용합니다. 자극에 대한 반응 부재를 객관적으로 증명할 수 있으며, 꾀병과의 감별에도 사용됩니다.
V-EEG(비디오 뇌파): MELAS 등에서 간질 발작이 의심될 때 유용합니다. 후두엽 기원 발작을 포착할 수 있습니다. ²⁾

감별 진단

감별해야 할 질환과 감별 포인트는 다음과 같습니다.

질환	감별 포인트
샤를 보네 증후군	환시 있음, 통찰 유지(병식 결여 없음)
치매	인지적 병식 결여, 기억 장애로 인한 작화
베르니케-코르사코프 증후군	티아민 결핍, 즉시 기억은 유지됨
허위 시각 장애 (꾀병)	VEP로 중심 시각 기능의 정상 입증
심인성 시각 장애	안구 및 대광 반사 이상 없음 (피질맹과 공통), 정신과적 평가 필요
PRES (가역성 후두엽 뇌증)	MRI에서 후두엽 백질의 가역성 부종, 혈압 조절로 호전

심인성 시각 장애와의 감별은 특히 중요하다. 양측 후두엽 손상으로 인한 피질맹은 안구에 이상 소견이 없고 대광 반사도 유지되므로 정신 질환이나 꾀병으로 오인되기 쉽다.

5. 표준적인 치료법

안톤 증후군의 치료는 후두엽 손상의 추정 원인에 따라 선택합니다. 원인 치료가 기본입니다.

급성기 치료(뇌졸중 유래)

정맥 내 tPA(조직 플라스미노겐 활성화제): 발병 4.5시간 이내에 적응됩니다. 혈전 용해 요법으로 경색 병소의 확대를 방지합니다. ¹⁾
혈관 내 치료: 초급성기에는 혈관 내 카테터 치료(혈전 회수 요법)를 고려합니다.
발병 4.5시간 초과 시: 추가 뇌졸중 예방과 재활에 초점을 맞춥니다. ¹⁾

뇌졸중 재발 예방

항혈소판제

아스피린: 75~150mg/일(등급 A)

클로피도그렐: 75mg/일 (등급 A)

실로스타졸: 200mg/일 (등급 B)

티클로피딘: 200mg/일 (등급 B)

기타 예방 치료

항응고제: 와파린 등. 심인성 색전증(심방세동 등)이 원인인 경우 적응.

스타틴 요법: 이상지질혈증 관리 및 뇌졸중 재발 예방.

위험 인자 관리: 고혈압·고혈당·이상지질혈증의 정상화, 금연.

원인별 치료

MS 유래: 스테로이드 펄스 요법(IV 메틸프레드니솔론) + 혈장교환. 통찰력 회복 → 시력 회복 순서로 2년에 걸쳐 점차 회복된 증례가 보고됨.
MELAS 유래: 항간질제 최적화(로라제팜·레베티라세탐 용량 조절·라코사미드 추가) + 보충 요법(L-아르기닌·레보카르니틴·비타민 C·B1·B2·B12). ²⁾
WNV 뇌염 유래: 메틸프레드니솔론 1000mg/일×7일이 시도되었으나 반응하지 않은 증례가 보고되어 있으며, 확립된 치료법은 존재하지 않음. ³⁾

재활

급성기 치료 후에는 시각 보상 훈련을 포함한 재활이 중요하다. 잔존하는 시각 경로(맹시 등)의 활용이나 다른 감각(청각·촉각)을 이용한 보상 전략 훈련을 시행한다.

원인이 가역적(PRES·저혈압·일과성 혈류 장애)인 경우 부분 회복이 기대되지만, 광범위 경색에서는 시각 회복이 어렵다. 젊은 나이·기저 질환 없음이 좋은 예후 인자로 간주된다.

Q 발병 후 치료에 중요한 시간은 얼마나 되나요?

뇌졸중으로 인한 경우, 발병 후 4.5시간 이내에 tPA(혈전용해요법)의 적응이 됩니다. ¹⁾ 이 시간을 넘기면 재발 방지와 재활이 치료의 주축이 됩니다. 시간적 여유가 있을수록 신경세포를 구할 수 있는 범위가 넓어지므로, 증상이 나타나면 즉시 응급실에 내원하는 것이 중요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

피질맹의 발생 기전

양측 광범위한 후두엽(일차 시각 피질 V1)의 손상이 양측성 동명반맥을 초래하고, 최종적으로 피질맹에 이릅니다. 후두 피질은 중심 혈관계에서 멀리 떨어져 있어 허혈에 취약한 구조입니다. 후대뇌동맥의 원위부(P3~P4)의 경색이 후두엽으로의 혈류를 차단합니다. ¹⁾

시각의 이중 경로와 우회 경로

시각 정보 처리에는 복측 경로(“무엇” 경로: V4 영역·형태·색 인식)와 배측 경로(“어디” 경로: V5 영역·공간 위치·움직임 인식)가 있습니다. 일부 피질하 섬유가 V1을 우회하여 V4·V5에 직접 연결되므로, V1이 광범위하게 손상되어도 이러한 경로가 기능함으로써 색각 유지나 움직임 인식이 가능한 경우가 있습니다. ¹⁾ 이것이 Riddoch 현상(움직이는 것은 보임)의 신경학적 기반입니다.

맹시(blindsight)의 메커니즘으로는, macaque monkey를 이용한 연구에서 LGBd에서 V2·V3·V4·V5/MT 영역·FST·LIP로의 직접 투사 경로가 보고되었으며, 이 경로가 의식하지 못하는 시각 반응을 설명할 가능성이 있습니다.

병식결여(작화)의 발생 기전

병식결여의 기전에 대해서는 여러 가설이 존재합니다.

가설	내용	근거
시각 피질 + 연합 피질의 동시 손상	일차 시각 피질과 시각 연합 피질이 동시에 손상되어 자신의 상태에 대한 통찰이 결여됨	후두엽 광범위 병변의 임상 양상
분단 증후군 (disconnection)	두정엽 백질 병변으로 시각 피질과 다른 영역이 단절됨	백질 병변을 동반한 증례에서 발병
언어 중추와의 연결 이상	손상된 시각 피질과 기능하는 언어 영역의 연결이 단절되어, 언어 영역이 시각 입력 없이 작화적 답변을 생성함	작화 내용이 시각적 세부 사항을 포함하는 점

현재 ‘언어 중추와의 연결 이상’설이 가장 지지받고 있습니다. 손상된 시각 피질에서 언어 영역으로의 피드백이 차단되어, 언어 영역이 ‘보고 있다’는 허위 보고를 생성하는 것으로 생각됩니다.

Q 왜 환자는 보이지 않는데 보인다고 주장하는가?

가장 지지받는 가설은 ‘언어 중추와의 연결 이상’설입니다. 후두엽 손상으로 시각 피질에서 언어 영역으로의 피드백 회로가 단절되어, 언어 영역이 시각 입력 없이 ‘보인다’는 작화적 답변을 생성한다고 여겨집니다. 이는 의도적인 거짓말이 아니라 뇌 회로 손상에 기인한 신경학적 현상입니다.

원인별 특이적 병태

MELAS에서의 기전: 소세동맥의 내피·평활근 세포에 이상 미토콘드리아가 축적되어 모세혈관 증식을 초래합니다. 간질 발작이 신경혈관 단위의 급속한 에너지 고갈을 유발하여 Todd 마비 유사 병태로 이어집니다. Fryer 가설에서는 ‘간질 발작이 stroke-like episode의 방아쇠가 된다’고 제안되었습니다. ²⁾

WNV 뇌염에서 혈액뇌장벽(BBB) 통과 기전: 수동적 세포 수송, 축삭 수송, 염증 유발성 BBB 파괴의 세 가지 경로가 가정됩니다. ³⁾

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

COVID-19와 뇌졸중 위험

Ziaul 등(2024)의 증례 보고에 따르면, COVID-19 환자는 허혈성 뇌졸중 위험이 3.6배 증가하고, 경증 COVID-19에서도 뇌졸중 위험이 약 1%까지 상승하는 것으로 보고되었습니다.¹⁾ 높은 염증 반응, 과응고 상태, 의학적 중증도가 혈전색전증의 소인이 된다고 합니다. PCA를 포함한 후방 순환계 뇌졸중에서도 팬데믹 기간 동안 지연 내원이 문제가 되었습니다.

간질 발작 유발 DWI 변화의 가역성

Ewida 등(2021)은 MELAS를 동반한 안톤-바빈스키 증후군 증례에서 DWI 고신호 및 ADC 등신호(허혈성 변화와 불일치)라는 특징적인 MRI 소견을 보고했습니다.²⁾ 이 소견은 허혈성 뇌졸중의 DWI 변화(ADC 감소 동반)와 달리, 간질 발작에 의한 가역적인 에너지 대사 장애와 혈역학적 변화의 조합으로 해석됩니다. DWI 소견의 감별은 MELAS에서 치료 방침 결정에 중요한 시사점을 제공합니다.

WNV 뇌염에 대한 향후 치료 후보

Srichawla(2022)는 신경침습형 WNV 감염에 대해 인터페론 알파 및 WNV 항체를 포함한 정제 면역글로불린 제제가 향후 치료 후보가 될 수 있다고 보고했습니다.³⁾ 현재 메틸프레드니솔론을 포함한 기존 약물에 대한 반응은 미미하며, 확립된 치료법은 존재하지 않습니다. WNV 감염의 80% 이상은 무증상이지만, 5% 미만이 신경침습형으로 진행하는 것으로 알려져 치료법 확립이 시급합니다.

8. 참고문헌

Ziaul YH, Mittal J, Afroze T, et al. Anton-Babinski Syndrome: A Visual Anosognosia. Cureus. 2024;16(3):e55679.
Ewida A, Ahmed R, Luo A, et al. Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis and Stroke-Like Episodes Syndrome Presenting With Anton-Babinski Syndrome and Concurrent Occipital Lobe Seizures. Cureus. 2021;13(1):e12908.
Srichawla BS. Neuroinvasive West Nile Virus (WNV) Encephalitis With Anton Syndrome: Epidemiology and Pathophysiology Review. Cureus. 2022;14(6):e26264.