皮质盲与安东综合征

一目了然的要点

1. 皮质盲与安东综合征

皮质盲（cortical blindness）是由于双侧枕叶视皮质（初级视觉皮层）受损导致的视力和视野丧失。眼球本身无异常，瞳孔反射和眼底检查均正常，这是其特征。

安东综合征（Anton Syndrome）是指皮质盲患者无法意识到自己的视力丧失，并描述不存在的视觉体验，即视觉病感缺失（visual anosognosia）。患者尽管失明，却会详细描述所见事物，即进行虚构（confabulation）。

本疾病以奥地利神经学家Gabriel Anton命名。Anton报告了一例69岁患者，双侧颞叶病变导致获得性病感失认和听力丧失。此外，“anosognosia（病感失认）”一词由Joseph Babinski创造，因此也称为“Anton-Babinski综合征”。对视觉病感失认的最早描述可追溯到罗马时代的奴隶Harpaste。据说Harpaste否认自己失明，并抱怨房间太暗。

单侧枕叶至顶叶病变不会导致皮质盲，但可能出现偏侧视觉忽略（hemispatial neglect）。

与Charles Bonnet综合征的区别需要注意。Charles Bonnet综合征患者视力受损并出现幻视，但保留对自身视力障碍的洞察，这与Anton综合征有根本区别。

流行病学方面，中位年龄为55岁（范围6-96岁），无性别差异。最常见的是继发于脑血管疾病（CVA），多见于有多种血管危险因素的老年人。大脑后动脉（PCA）卒中占所有卒中的5-10%。¹⁾ 1965年至2016年间，仅报告了28例Anton-Babinski综合征，是一种极为罕见的疾病。²⁾

Q Anton综合征和Charles Bonnet综合征有何不同？

安东综合征是指皮质盲患者否认自身失明并虚构事实，缺乏自知力。而夏尔·博内综合征是指视力障碍患者出现幻视，但仍保留对自身视力障碍的自知力。两者均以视觉障碍为背景，但在是否存在病感失认方面根本不同。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

否认视力丧失：患者不承认自身视力丧失。即使撞到物体，也会归因于外部因素，如房间太暗。
虚构：详细描述不存在的人物或情况。当要求握手时，会向错误的方向伸手。
部分保留色觉：色觉可能保留。有时能识别移动物体，但难以识别静止物体。这是由于V5区通过绕过V1的皮质下纤维通路所致。¹⁾

临床所见（医生通过检查确认的所见）

视力：完全丧失（NLP：无光感），但患者本人未察觉。
瞳孔反射：正常。由于枕叶病变位于外侧膝状体后方，不影响瞳孔通路。对光反射的传入通路在外侧膝状体之前转向中脑顶盖前区。
眼底检查：正常。眼球内未见器质性异常。¹⁾
威吓瞬目反射：阴性。
眼球运动：能正常遵循口头指令，但无法进行视觉追随。
角膜反射：正常（不依赖皮质输入）。
视野检查：同向偏盲（homonymous hemianopia）。PCA卒中导致V1损伤时，30%出现调和性同向偏盲。¹⁾
Riddoch现象：无法识别静止物体，但能识别运动物体。1917年由Riddoch报告，是皮质盲的特征之一。
盲视（blindsight）：尽管无法有意识地识别视觉刺激，但能无意识地对刺激做出反应的现象。提示LGB-V1通路以外的视觉通路（V2、V3、V4、V5/MT区、FST、LIP）参与其中。

Q 为什么皮质盲患者瞳孔反射正常？

对光反射的传入通路在到达外侧膝状体（LGB）之前转向中脑顶盖前区，不经过枕叶（初级视觉皮层）。因此，即使枕叶受损，对光反射仍可保留。结合眼底检查正常，这是皮质盲的特征性表现。

3. 原因与风险因素

皮质盲和安东综合征的主要原因及相关风险因素如下。

血管性原因

双侧PCA脑梗死：最常见原因。双侧大脑后动脉梗死导致枕叶广泛受损。

外伤、肿瘤后：可能发生于头部外伤、脑肿瘤或外科手术后。

心脏手术、脑血管造影：已知的医源性风险因素。

一氧化碳中毒·PRES：中毒性及可逆性后部白质脑病综合征（PRES）也可引起。顺铂等抗癌药物也是原因。

非血管性原因

MELAS：线粒体脑肌病。已有报道在携带mt.3243A>G突变的病例中发病。²⁾

MS加重·妊娠高血压脑病·产科出血：继发于多种全身性疾病。

感染症：西尼罗病毒（WNV）脑炎、HIV相关PML等。³⁾

其他：肾上腺脑白质营养不良、中枢神经系统血管炎、蛛网膜下腔出血引起的缺血、Trousseau综合征中的双侧视放射病变等。

后大脑动脉（PCA）的解剖学特征：从基底动脉分支，近端（P1~~P2）供应深部结构（丘脑后部、中脑），远端（P3~~P4）供应枕叶皮质。P4段损伤是视野缺损的主要原因。¹⁾ 枕叶皮质远离中心血管系统，结构上易缺血。

Q 除了脑卒中，安东综合征还会由其他原因引起吗？

MELAS（线粒体脑肌病）²⁾、MS（多发性硬化症）、西尼罗病毒脑炎³⁾、外伤、一氧化碳中毒等多种非血管性原因也可能导致发病。所有这些的共同病理基础是双侧枕叶功能障碍。

4. 诊断与检查方法

临床诊断结合以下四点：虚构病史、临床证实的视力丧失、正常眼底检查结果、以及枕叶损伤的影像学确认。

影像学检查

头部CT（NCCT）：用于紧急评估。确认缺血性梗死（低密度区）。例如，表现为右侧颞枕叶缺血性梗死。¹⁾
头部MRI：
- 超急性期（6小时内）DWI有用。T1、T2、FLAIR难以检测的急性期梗死也可通过DWI捕捉。
- FLAIR图像在区分脑梗死和脑脊液方面表现优异。
- 确认T2-FLAIR上枕叶皮质及皮质下白质的高信号区域。²⁾³⁾
- DWI表现解读：DWI高信号伴ADC等信号（无降低）提示癫痫发作所致变化，需与缺血性脑卒中（伴ADC降低）鉴别。²⁾

电生理检查

VEP（视觉诱发电位）：有助于确认完全性皮质盲。可客观证明对刺激无反应，也用于与诈病鉴别。
V-EEG（视频脑电图）：当MELAS等疑似癫痫发作时有用。可捕捉枕叶起源的发作。²⁾

鉴别诊断

需要鉴别的疾病及鉴别要点如下所示。

疾病	鉴别要点
夏尔·博内综合征	有幻视、洞察力保持（无病感失认）
痴呆	认知性病感失认、记忆障碍导致的虚构
韦尼克-科尔萨科夫综合征	硫胺素缺乏、即时记忆保持
诈病	VEP证明中心视觉功能正常
心因性视觉障碍	眼球及对光反射无异常（与皮质盲相同），需要精神科评估
PRES（可逆性后部脑病综合征）	MRI显示后部白质可逆性水肿，通过血压管理改善

与心因性视觉障碍的鉴别尤为重要。双侧枕叶损伤导致的皮质盲，眼球无异常发现且对光反射保留，因此容易被误认为精神疾病或诈病。

5. 标准治疗方法

安东综合征的治疗根据枕叶损伤的推定原因选择。病因治疗是基础。

急性期治疗（脑卒中引起）

静脉内tPA（组织型纤溶酶原激活剂）：发病4.5小时内适用。通过溶栓治疗防止梗死灶扩大。¹⁾
血管内治疗：超急性期考虑血管内导管治疗（血栓取出术）。
发病超过4.5小时的情况：重点转向进一步预防脑卒中和康复治疗。¹⁾

脑卒中复发预防

抗血小板药物

阿司匹林：75～150mg/日（A级）

氯吡格雷：75mg/日（A级）

西洛他唑：200mg/日（B级）

噻氯匹定：200mg/日（B级）

其他预防治疗

抗凝药：华法林等。适用于心源性栓塞（如心房颤动）引起的卒中。

他汀类治疗：管理血脂异常并预防卒中复发。

危险因素管理：控制高血压、高血糖、血脂异常，戒烟。

病因别治疗

MS所致：类固醇脉冲疗法（IV 甲泼尼龙）+ 血浆置换。有报告称，洞察力恢复→视力恢复，经过2年逐渐恢复的病例。
MELAS所致：抗癫痫药物优化（劳拉西泮、左乙拉西坦剂量调整、加用拉科酰胺）+ 补充疗法（L-精氨酸、左卡尼汀、维生素C、B1、B2、B12）。²⁾
WNV脑炎所致：曾尝试甲泼尼龙1000mg/日×7天但无效的病例报告，尚无确立的治疗方法。³⁾

康复

急性期治疗后，包括视觉代偿训练在内的康复治疗很重要。利用残留的视觉通路（如盲视）以及使用其他感觉（听觉、触觉）的代偿策略训练。

若病因为可逆性（PRES、低血压、一过性血流障碍），可期待部分恢复，但广泛梗死则视觉恢复困难。年轻、无基础疾病被认为是良好预后因素。

Q 发病后多长时间内治疗至关重要？

如果是脑卒中引起的，发病4.5小时内可进行tPA（溶栓治疗）。¹⁾ 超过这个时间，治疗重点将转向预防复发和康复。时间越充裕，可挽救的神经细胞范围越大，因此出现症状时应立即急诊就医。

6. 病理生理学·详细发病机制

皮质盲的发生机制

双侧广泛枕叶（初级视觉皮层V1）损伤导致双侧同向偏盲，最终发展为皮质盲。枕叶皮质远离中心血管系统，结构上易缺血。大脑后动脉远端（P3~P4）梗死会阻断枕叶血流。¹⁾

视觉的双重通路与旁路通路

视觉信息处理包括腹侧通路（“what”通路：V4区、形态和颜色识别）和背侧通路（“where”通路：V5区、空间位置和运动识别）。部分皮层下纤维绕过V1直接连接V4和V5，因此即使V1广泛受损，这些通路仍可能发挥作用，从而保留色觉和运动感知。¹⁾ 这是Riddoch现象（能看到运动物体）的神经学基础。

关于盲视（blindsight）的机制，猕猴研究表明LGBd到V2、V3、V4、V5/MT区、FST、LIP存在直接投射通路，该通路可能解释无意识视觉反应。

病感失认（虚构症）的发生机制

关于病感失认的机制，存在多种假说。

假说	内容	依据
视觉皮层+联合皮层同时损伤	初级视觉皮层和视觉联合皮层同时受损，导致对自身状态缺乏洞察	枕叶广泛病变的临床表现
离断综合征（disconnection）	顶叶白质病变导致视觉区与其他区域断开	伴有白质病变的病例中出现
与语言中枢的连接异常	受损的视觉区与功能正常的语言区之间的连接中断，语言区在没有视觉输入的情况下产生虚构的回答	虚构内容包含视觉细节

目前，“与语言中枢的连接异常”学说最受支持。受损的视觉区向语言区的反馈中断，导致语言区产生“看到了”的虚假报告。

Q 为什么患者明明看不见却声称看得见？

最受支持的假说是“与语言中枢连接异常”假说。枕叶损伤导致视觉皮层向语言皮层的反馈回路中断，语言皮层在没有视觉输入的情况下产生“看得见”的虚构回答。这不是有意的谎言，而是由脑回路损伤引起的神经学现象。

按病因分类的特异性病理状态

MELAS的机制：异常线粒体在小动脉的内皮细胞和平滑肌细胞中积聚，导致毛细血管增生。癫痫发作引起神经血管单位的快速能量耗竭，进而导致类似Todd麻痹的病理状态。Fryer假说提出“癫痫发作是stroke-like episode的触发因素”。²⁾

WNV脑炎中血脑屏障（BBB）通过的机制：推测存在被动细胞运输、轴突运输和炎症诱导的BBB破坏三条途径。³⁾

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

COVID-19与脑卒中风险

Ziaul等人（2024）的病例报告显示，COVID-19患者缺血性脑卒中风险增加3.6倍，即使轻症COVID-19患者脑卒中风险也上升至约1%。¹⁾ 高炎症反应、高凝状态和医学严重程度被认为是血栓栓塞的易感因素。在包括PCA在内的后循环系统脑卒中中，疫情期间延迟就诊也成为问题。

癫痫发作诱发的DWI变化的可逆性

Ewida等人（2021）报告了一例MELAS合并安东-巴宾斯基综合征的病例，其MRI表现为DWI高信号且ADC等信号（与缺血性变化不一致）。²⁾ 该表现不同于缺血性脑卒中的DWI变化（伴有ADC降低），被解释为癫痫发作导致的可逆性能量代谢障碍与血流动力学变化的组合。DWI表现的鉴别对MELAS治疗决策具有重要提示意义。

WNV脑炎的未来治疗候选

Srichawla（2022）报告，对于神经侵袭型WNV感染，干扰素α和含WNV抗体的纯化免疫球蛋白制剂可能成为未来的治疗候选。³⁾ 目前，包括甲泼尼龙在内的现有药物反应不佳，尚无确立的治疗方法。超过80%的WNV感染为无症状，但不到5%会进展为神经侵袭型，因此亟需确立治疗方法。

8. 参考文献

Ziaul YH, Mittal J, Afroze T, et al. Anton-Babinski Syndrome: A Visual Anosognosia. Cureus. 2024;16(3):e55679.
Ewida A, Ahmed R, Luo A, et al. Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis and Stroke-Like Episodes Syndrome Presenting With Anton-Babinski Syndrome and Concurrent Occipital Lobe Seizures. Cureus. 2021;13(1):e12908.
Srichawla BS. Neuroinvasive West Nile Virus (WNV) Encephalitis With Anton Syndrome: Epidemiology and Pathophysiology Review. Cureus. 2022;14(6):e26264.