慢性基底动脉闭塞症的神经眼科体征

一目了然的要点

该疾病的要点

• 慢性基底动脉闭塞（CBAO）是基底动脉的长期闭塞，由于侧支循环的建立，症状可能比急性期轻。
• 后循环卒中约占所有缺血性卒中的15-20%，其中基底动脉闭塞占1-4%。
• 可累及视觉通路传入通路（同向偏盲、皮质盲）和传出通路（核间性眼肌麻痹、一个半综合征）。
• 可能导致危及生命的严重并发症，如基底动脉尖综合征和闭锁综合征。
• 急性期需快速进行卒中评估并实施溶栓治疗/血栓切除术；慢性期治疗以抗血栓治疗和血管危险因素管理为核心。
• 影像学诊断中，CT血管造影（CTA）和弥散加权MRI有用，数字减影血管造影（DSA）在评估侧支循环方面更优。

1. 慢性基底动脉闭塞症的神经眼科体征是什么？

慢性基底动脉闭塞症（CBAO）是指基底动脉的长期闭塞。在闭塞慢性化过程中，侧支循环得以发展，从而降低了急性基底动脉闭塞相关的高死亡率和致残率。

CBAO的临床表现包括以下三种模式。

• 偶然发现：在血管造影检查中偶然发现。
• 症状性非梗死型：存在椎基底动脉症状，但不伴有脑干梗死。
• 急性转慢性型：发生急性基底动脉闭塞但未实现血流再通，血管永久性闭塞超过3个月。

后循环卒中约占所有缺血性卒中的15-20%。基底动脉闭塞（BAO）仅占其中的1-4%，但急性完全性BAO若未获得自然血管再通，可导致高发病率和高死亡率（高达90%）²⁾。据报道，基底动脉狭窄在急性缺血性卒中患者中约占1.43%¹⁾。

CBAO可损害视觉通路的传入和传出部分。罕见情况下，单一病变可同时引起两种症状。

Q 慢性基底动脉闭塞与急性基底动脉闭塞有何不同？

A

急性基底动脉闭塞因侧支循环未充分建立，导致严重脑干缺血和闭锁综合征，死亡率极高。而慢性闭塞时侧支循环充分建立，症状轻微或可能无症状。

2. 主要症状和临床发现

自觉症状

基底动脉闭塞时，从最初的前驱症状到脑卒中发作的潜伏期可能持续数天至数月。根据脑干病变部位，可出现以下症状。

• 感觉异常：四肢麻木或异常感觉。
• 全身无力：四肢肌力下降。
• 行走困难、不稳：小脑缺血引起的平衡障碍。
• 视觉症状：视力下降、视野缺损、复视。也可能出现一过性视物模糊¹⁾。

临床所见（医生检查确认的体征）

CBAO中，传出通路和传入通路均会出现多种神经眼科体征。

传出通路所见

核间性眼肌麻痹（INO）：因内侧纵束（MLF）损伤导致单侧或双侧内收障碍和对侧分离性眼震。

一个半综合征：同侧凝视麻痹合并INO。水平眼球运动严重受限。

八个半综合征：一个半综合征合并同侧面神经（CN VII）麻痹。

传入通路体征

同向偏盲：大脑后动脉（PCA）损伤导致的最常见视野缺损。枕叶病变可表现为黄斑回避和一致性视野缺损。

皮质性视觉障碍：双侧枕叶缺血所致。对光反射保留但视力严重下降。

同名扇形盲：前或后脉络膜动脉闭塞导致水平经线附近出现楔形缺损。

桥脑缺血会损害涉及展神经核（第VI脑神经）和内侧纵束的水平注视通路。椎基底动脉系统血流障碍在眼科中常见，根据病变部位不同呈现多种脑干综合征。

• 延髓：Wallenberg综合征（病灶侧Horner综合征、面部痛温觉障碍、小脑性共济失调、眼球震颤）
• 桥脑：MLF综合征、Foville综合征、Millard-Gubler综合征
• 中脑：Weber综合征、Benedikt综合征、Parinaud综合征（垂直性眼球运动障碍、辐辏麻痹、光-近反射分离）

Q 什么是核间性眼肌麻痹（INO）？

A

当脑桥内侧纵束（MLF）受损时，患侧眼内收障碍，对侧眼出现分离性眼震（外展时眼震）。双侧INO强烈提示脑干病变。详见“主要症状与临床所见”章节。

3. 病因与危险因素

基底动脉闭塞的主要原因如下：

• 动脉粥样硬化：最常见于基底动脉近端和中段。
• 血栓栓塞：作为后循环大血管缺血的原因，比动脉粥样硬化更常见。
• 动脉夹层：椎动脉夹层可能导致基底动脉闭塞。
• 巨细胞动脉炎：罕见累及椎动脉和基底动脉，导致后循环卒中³⁾。

可治疗的血管危险因素包括以下：

• 高血压
• 糖尿病：血糖控制不佳会显著增加风险¹⁾
• 高脂血症
• 吸烟
• 肥胖

预防与日常护理

请适当管理高血压、糖尿病、高脂血症等血管风险因素。戒烟和维持健康体重对于预防基底动脉闭塞及改善预后非常重要。如果出现感觉异常或头晕等前驱症状，请立即就医。

Q 基底动脉闭塞可以预防吗？

A

完全预防是困难的，但通过治疗高血压、糖尿病、高脂血症，戒烟，维持适当体重等血管风险因素的管理，可以改善预后。详情请参阅“标准治疗方法”一节。

4. 诊断与检查方法

影像学检查

基底动脉闭塞的诊断需要结合多种影像学检查。

检查方法	特点	主要用途
CT + CTA	快速、高精度、可评估钙化和斑块	初始检查、狭窄程度评估
MRI（DWI）	超急性期缺血性变化呈高信号检出	急性缺血性梗死的显示
MRA	无创、造影剂用量少	血管走行及狭窄的评估
DSA	分辨率最高，显示侧支循环优越	精确评估，血管内治疗

头部平扫CT和CT血管造影（CTA）是BAO的初始检查。CTA对识别狭窄程度和梗死范围具有高敏感性。弥散加权MRI（DWI）可在超急性期脑梗死中检测到T2加权或FLAIR图像难以发现的病变，表现为高信号区。

颈部CT或MRI联合CTA或MRA不仅可以确定闭塞部位，还可以识别更近端的病因病变（如椎动脉夹层）。数字减影血管造影（DSA）可能需要对侧支循环进行详细评估或治疗前精确检查。

鉴别诊断

引起传出或传入症状的皮质或脑干病变是鉴别诊断的对象。

• Foville综合征：桥脑下部病变导致同侧面瘫、对侧偏瘫、同侧注视麻痹。
• Millard-Gubler综合征：桥脑腹侧病变导致同侧面神经和外展神经麻痹、对侧偏瘫。
• 蛛网膜下腔出血：由脑动脉瘤破裂等引起的急性头痛的病症。
• 颅内出血：脑实质内出血引起的急性神经功能障碍。

5. 标准治疗方法

关于BAO的最佳急性期管理尚未达成共识，但通常与其他大血管闭塞性疾病一样进行治疗。

急性期治疗

快速卒中评估至关重要，如果在治疗时间窗内，应考虑积极干预。

• 静脉溶栓（IV t-PA）：在日本，发病4.5小时内静脉注射阿替普酶（爱通立），剂量为0.6 mg/kg。
• 机械取栓：如果静脉注射t-PA未能实现再通，考虑使用支架取栓装置进行血管内治疗。在症状出现后6至24小时内的BAO患者中报告了有希望的结果。
• 动脉内溶栓（IAT）：一项纳入420例BAO患者的荟萃分析显示，IAT与IV t-PA之间的结局无差异。

慢性期治疗

部分慢性BAO患者具有足够的重要结构侧支循环，以下二级预防是治疗的核心。

• 抗血栓治疗：检查栓塞来源后，选择抗血小板治疗（阿司匹林、双联抗血小板治疗等）或抗凝治疗。由多学科团队决定。
• 血管危险因素管理：治疗高血压、糖尿病、高脂血症；保持健康体重；戒烟。
• 预防脑梗死复发：给予抗血小板药物（如阿司匹林）或抗凝药物（如华法林）。在脑栓塞（同向偏盲的常见原因）中，寻找心脏或主动脉等栓塞来源很重要。

治疗中的注意事项和副作用

SAMMPRIS试验报告显示，基底动脉支架置入术的风险高于药物治疗（支架组20.8% vs 药物治疗组6.7%）¹⁾。需要谨慎判断血管内治疗的适应证。此外，抗血栓治疗期间的出血风险管理也很重要。

Q 发病后应在多长时间内开始治疗？

A

静脉溶栓（t-PA）适用于发病4.5小时内。机械取栓术在6至24小时内可能有效。无论如何，及时就诊和诊断对预后影响很大。

6. 病理生理学与详细发病机制

基底动脉的解剖与血管支配

基底动脉起始于延髓脑桥交界处，终止于脑桥中脑交界处。解剖上分为近段、中段和远段三个部分，终末支分为左右大脑后动脉（PCA）。

大脑后动脉是基底动脉的分支，供应以下结构。

• 中脑
• 脉络丛
• 丘脑后部
• 皮质（颞叶深部和枕叶）

视觉皮层的血流大部分由大脑后动脉的终末支——距状动脉供应，但也来自颞后动脉和顶枕动脉。大脑后动脉主干闭塞会导致同向偏盲和对侧感觉障碍的丘脑综合征，而仅距状动脉闭塞则仅表现为同向偏盲。

缺血模式

闭塞性病变可发生于基底动脉的任何部位。缺血多发生在脑桥基底部旁正中区域，但有时也累及脑桥被盖的旁正中区域。动脉粥样硬化性病变好发于基底动脉的近端和中间部。

基底动脉尖综合征和闭锁综合征

基底动脉尖综合征（Top of the basilar syndrome）及血栓扩展可危及生命。闭锁综合征（locked-in syndrome）患者意识清醒，但丧失所有随意运动能力，仅可能保留眼球垂直运动。

侧支循环形成与慢性闭塞

侧支循环形成（collateralization）是对缺血的代偿机制。在CBAO中，向PCA充分发展侧支循环对减轻症状至关重要。与急性闭塞不同，慢性闭塞因侧支血流的发展，症状可能较轻。

黄斑回避的机制

即使枕叶病变导致完全性同向偏盲，中心附近约5-10度的视野也可能保留（黄斑回避）。其原因包括枕极的双重血供（大脑后动脉的分支距状动脉和大脑中动脉的分支），以及黄斑视野对应的大脑区域较大等。

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7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可接受的常规治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

血管内治疗的适应症扩展

前循环大血管闭塞的血管内治疗益处已确立，但后循环仍存在挑战。机械血栓切除术在症状出现后6至24小时内的BAO患者中显示出有希望的结果，治疗时间窗的扩大正在研究中。

基底动脉狭窄的长期管理

Akram等人（2025）报告了一例76岁糖尿病患者的基底动脉狭窄病例，指出50%的基底动脉狭窄在90天内的复发风险高达46%。SAMMPRIS试验显示，与药物治疗相比，基底动脉支架置入术的围手术期风险更高（20.8% vs 6.7%），因此颅内支架置入的适应症应谨慎判断¹⁾。

巨细胞动脉炎与后循环卒中

Wong等人（2022）报告了一例巨细胞动脉炎（GCA）导致双侧椎动脉血栓形成和后循环卒中的病例。患者因双侧枕叶梗死出现皮质盲，通过颞动脉活检确诊。巨细胞动脉炎应作为后循环卒中的罕见原因纳入鉴别诊断³⁾。

椎基底动脉闭塞的血管内治疗

Costa等人（2022）报告了一例双侧椎动脉闭塞患者接受V4段支架置入术并获得良好恢复的病例。这表明对于药物治疗无效的椎基底动脉闭塞，血管内治疗可能有效⁴⁾。

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8. 参考文献

1. Akram MR, Veena F, Sabah Afroze F, et al. Unmasking the Basilar Culprit: A Case of Acute Posterior Circulation Stroke in a Diabetic Septuagenarian. Cureus 2025;17(3):e79947.
2. Umalkar GN Jr., Chavan G, Gadkari C, et al. Posterior Circulation Stroke Secondary to Basilar Artery Thrombosis With a Fatal Outcome. Cureus 2023;15(1):e34146.
3. Wong J, Chan S, Shetty A. A Case of Giant Cell Arteritis Presenting As Catastrophic Posterior Circulation Stroke: A Diagnostic Dilemma. Cureus 2022;14(8):e27961.
4. Costa A, Miranda O, Cerqueira A, et al. A Patient With (Initially) Non-Persistent Vertigo - A Posterior Circulation Stroke Case. Cureus 2022;14(1):e21468.