遠心路の所見
慢性脳底動脈閉塞症の神経眼科的徴候
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 慢性脳底動脈閉塞症の神経眼科的徴候とは
Section titled “1. 慢性脳底動脈閉塞症の神経眼科的徴候とは”慢性脳底動脈閉塞症（Chronic Basilar Artery Occlusion: CBAO）は、脳底動脈の長期的な閉塞を指す。閉塞が慢性化する過程で側副血行路（collateral circulation）が発達し、急性脳底動脈閉塞に伴う高い死亡率や罹患率が軽減される。
CBAOの臨床像には以下の3パターンがある。
- 偶発的発見：血管造影検査で偶然発見される。
- 症候性・非梗塞型：椎骨脳底動脈症状はあるが、脳幹梗塞を伴わない。
- 急性後慢性化型：急性脳底動脈閉塞を発症したが血流再開に至らず、3か月以上にわたり血管が永久的に閉塞している。
後方循環系の脳卒中は全虚血性脳卒中の約15〜20%を占める。脳底動脈閉塞（BAO）はそのうちの1〜4%に過ぎないが、急性かつ完全なBAOは自然な血管再開通が得られなければ高い罹患率・死亡率（最大90%）につながる2)。脳底動脈狭窄は急性虚血性脳卒中患者の約1.43%に認められるとの報告がある1)。
CBAOは視覚路の求心路（afferent）と遠心路（efferent）のいずれにも障害を引き起こしうる。まれに単一病変から両方の症状が生じることもある。
Q 慢性脳底動脈閉塞症は急性の脳底動脈閉塞とどう異なるのか？
A
急性脳底動脈閉塞は側副血行路が未発達のため、重篤な脳幹虚血や閉じ込め症候群を来し、死亡率が極めて高い。一方、慢性閉塞では側副血行路が十分に発達するため、症状が軽度にとどまるか、無症候性のこともある。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”脳底動脈閉塞では、初発の前駆症状から脳卒中発症までの潜伏期間が数日〜数か月に及ぶことがある。脳幹の病変部位に応じて以下の症状を呈する。
- 感覚異常（paresthesia）：上下肢のしびれ・異常感覚。
- 全身の脱力：四肢の筋力低下。
- 歩行困難・ふらつき：小脳虚血に起因する平衡障害。
- 視覚症状：視力低下、視野欠損、複視。一過性の霧視を呈することもある1)。
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”CBAOでは遠心路と求心路の両方に多彩な神経眼科的所見が出現する。
求心路の所見
同名半盲：後大脳動脈（PCA）障害による最多の視野異常。後頭葉病変では黄斑回避や調和性の高い視野欠損を呈する。
皮質性視覚障害：両側後頭葉虚血による。対光反射は保たれるが視力が高度に低下する。
同名扇形盲：前または後脈絡叢動脈の閉塞により水平経線付近に楔状の欠損を生じる。
橋の虚血では第VI脳神経核（外転神経核）と内側縦束を介した水平注視路が障害される。椎骨脳底動脈系の血流障害は眼科的に多い病態であり、障害部位に応じて多彩な脳幹症候群を呈する。
- 延髄：Wallenberg症候群（病側のHorner症候群、顔面温痛覚障害、小脳失調、眼振）
- 橋：MLF症候群、Foville症候群、Millard-Gubler症候群
- 中脳：Weber症候群、Benedikt症候群、Parinaud症候群（垂直性眼球運動障害、輻湊麻痺、対光-近見反応解離）
Q 核間眼筋麻痺（INO）とはどのような状態か？
A
橋の内側縦束（MLF）が障害されることで、患側眼の内転が障害され、対側眼に解離性眼振（外転時の眼振）が出現する状態である。両側性INOは脳幹病変を強く示唆する所見である。詳細は「主な症状と臨床所見」の項を参照。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”脳底動脈閉塞の主な原因は以下の通りである。
- アテローム性動脈硬化：脳底動脈の近位部および中間部で最も一般的。
- 血栓塞栓症：後方循環系の大血管虚血の原因としてアテローム硬化よりも多い。
- 動脈解離（dissection）：椎骨動脈解離が脳底動脈閉塞の原因となることがある。
- 巨細胞性動脈炎：まれに椎骨・脳底動脈を侵し、後方循環系脳卒中を引き起こす3)。
治療可能な血管リスク因子として以下が挙げられる。
- 高血圧
- 糖尿病：血糖コントロール不良はリスクを著明に高める1)
- 高脂血症
- 喫煙
- 肥満
Q 脳底動脈閉塞の予防はできるのか？
A
完全な予防は困難であるが、高血圧・糖尿病・高脂血症の治療、禁煙、適正体重の維持といった血管リスク因子の管理が予後の改善につながる。詳細は「標準的な治療法」の項を参照。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”脳底動脈閉塞の診断には複数の画像検査を組み合わせる。
| 検査法 | 特徴 | 主な用途 |
|---|---|---|
| CT＋CTA | 短時間、高精度、石灰化・プラーク評価可能 | 初期検査、狭窄度評価 |
| MRI（DWI） | 超急性期の虚血性変化を高信号で検出 | 急性虚血性梗塞の描出 |
| MRA | 非侵襲的、造影剤少量 | 血管走行・狭窄の評価 |
| DSA | 解像度最高、側副血行路の描出に優れる | 精密評価、血管内治療 |
頭部単純CTおよびCT血管造影（CTA）がBAOの初期検査となる。CTAは狭窄の程度や梗塞範囲の特定に感度が高い。MRI拡散強調画像（DWI）は超急性期の脳梗塞でT2強調画像やFLAIR画像では検出困難な病変を高信号域として捉えることができる。
頸部CTまたはMRIにCTAまたはMRAを併用することで、閉塞部位だけでなく、より近位の原因病変（椎骨動脈解離など）を特定できる。側副血行路の詳細な評価や治療前の精密検査にはデジタル減算血管造影（DSA）が必要となる場合がある。
遠心路または求心路の症状を引き起こす皮質・脳幹病変が鑑別の対象となる。
- Foville症候群：橋下部病変による同側顔面麻痺、対側片麻痺、同側注視麻痺。
- Millard-Gubler症候群：橋腹側病変による同側顔面・外転神経麻痺、対側片麻痺。
- くも膜下出血：脳動脈瘤破裂などによる急性頭痛を伴う病態。
- 頭蓋内出血：脳実質内出血による急性神経障害。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”BAOの最適な急性期管理に関するコンセンサスは確立されていないが、一般的には他の大血管閉塞性疾患と同様に治療される。
迅速な脳卒中評価が極めて重要であり、治療可能時間内であれば積極的な介入を検討する。
- 静脈内血栓溶解療法（IV t-PA）：日本では発症4.5時間以内にアルテプラーゼ（アクチバシン）を0.6mg/kgの用量で静脈内投与する。
- 機械的血栓回収術：t-PA静注で再開通が得られない場合、ステント回収型デバイスを用いた血管内治療の適応を検討する。症状発現から6〜24時間以内のBAO患者において有望な結果が報告されている。
- 動脈内血栓溶解療法（IAT）：420例のBAO患者を対象としたメタ解析では、IATとIV t-PAの間でアウトカムに差は認められなかった。
慢性BAO患者の一部は重要構造物への十分な側副血行路を有しており、以下の二次予防が治療の中心となる。
- 抗血栓療法：塞栓源の精査後、抗血小板療法（アスピリン、二剤併用療法など）または抗凝固療法を選択する。多職種チームで決定する。
- 血管リスク因子の管理：高血圧・糖尿病・高脂血症の治療、健康的な体重維持、禁煙。
- 脳梗塞再発予防：抗血小板薬（アスピリン等）や抗凝固薬（ワルファリン等）の投与。同名半盲の原因として多い脳塞栓では、心臓や大動脈などの塞栓源の検索が重要である。
Q 発症からどのくらいの時間内に治療を開始すべきか？
A
静脈内血栓溶解療法（t-PA）は発症4.5時間以内が適応である。機械的血栓回収術は6〜24時間以内でも有効な場合がある。いずれにしても迅速な受診と診断が予後を大きく左右する。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”脳底動脈の解剖と血管支配
Section titled “脳底動脈の解剖と血管支配”脳底動脈は延髄橋境界部（medullopontine junction）に始まり、橋中脳境界部（pons-midbrain junction）で終わる。解剖学的に近位部・中間部・遠位部の3区分に分かれ、終末枝として左右の後大脳動脈（PCA）に分岐する。
後大脳動脈は脳底動脈の分枝であり、以下の構造を栄養する。
- 中脳
- 脈絡膜叢
- 視床後部
- 皮質（側頭葉深部・後頭葉）
視覚野への血流は後大脳動脈終末枝である鳥距動脈から大部分が供給されるが、後側頭動脈や頭頂後頭動脈からの供給もある。後大脳動脈主幹部の閉塞では同名半盲と対側の知覚障害を伴う視床症候群を生じ、鳥距動脈のみの閉塞では同名半盲だけが症状として現れる。
虚血のパターン
Section titled “虚血のパターン”閉塞性病変は脳底動脈のどの部位でも発生しうる。虚血の多くは橋底部の傍正中領域で起こるが、時に橋被蓋の傍正中領域にも及ぶ。アテローム性動脈硬化性病変は脳底動脈の近位部・中間部に好発する。
脳底動脈先端症候群と閉じ込め症候群
Section titled “脳底動脈先端症候群と閉じ込め症候群”脳底動脈先端症候群（Top of the basilar syndrome）や血栓の進展は生命を脅かす。閉じ込め症候群（locked-in syndrome）では意識は清明であるが、全ての随意運動能力を失い、眼球の垂直運動のみが保持される場合がある。
側副血行路形成と慢性閉塞
Section titled “側副血行路形成と慢性閉塞”側副血行路形成（collateralization）は虚血に対する代償機構である。CBAOにおいてPCAへの十分な側副血行路の発達が症状軽減に極めて重要である。急性閉塞と異なり、慢性閉塞では側副血流の発達により症状が軽度にとどまることがある。
黄斑回避の機序
Section titled “黄斑回避の機序”後頭葉病変による完全同名半盲でも中心付近5〜10度の視野が残存することがある（黄斑回避）。その原因として、後頭極への二重血管供給（後大脳動脈の分枝である鳥距動脈と中大脳動脈の分枝）、黄斑部視野に対応する脳領域の広さなどが挙げられる。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”血管内治療の適応拡大
Section titled “血管内治療の適応拡大”前方循環系の大血管閉塞に対する血管内治療の有益性は確立されているが、後方循環系については課題が残る。機械的血栓回収術は症状発現から6〜24時間以内のBAO患者に有望な結果を示しており、治療時間ウィンドウの拡大が検討されている。
脳底動脈狭窄の長期管理
Section titled “脳底動脈狭窄の長期管理”Akramら（2025）は脳底動脈狭窄を有する76歳糖尿病患者の症例を報告し、50%の脳底動脈狭窄では90日以内の再発リスクが46%に達することを指摘した。SAMMPRIS試験では、脳底動脈へのステント留置が薬物療法と比較して高い周術期リスク（20.8% vs 6.7%）を示し、頭蓋内ステント留置の適応は慎重に判断すべきとされた1)。
巨細胞性動脈炎と後方循環系脳卒中
Section titled “巨細胞性動脈炎と後方循環系脳卒中”Wongら（2022）は巨細胞性動脈炎（GCA）が両側椎骨動脈血栓と後方循環系脳卒中を引き起こした症例を報告した。両側後頭葉梗塞による皮質盲を呈し、側頭動脈生検で確定診断に至った。巨細胞動脈炎は後方循環系脳卒中のまれな原因として鑑別に挙げるべきである3)。
椎骨脳底動脈閉塞に対する血管内治療
Section titled “椎骨脳底動脈閉塞に対する血管内治療”Costaら（2022）は両側椎骨動脈閉塞患者に対してV4セグメントのステント留置を施行し、良好な回復を得た症例を報告した。内科的治療に抵抗性の椎骨脳底動脈閉塞に対する血管内治療の有効性が示唆された4)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Akram MR, Veena F, Sabah Afroze F, et al. Unmasking the Basilar Culprit: A Case of Acute Posterior Circulation Stroke in a Diabetic Septuagenarian. Cureus 2025;17(3):e79947.
- Umalkar GN Jr., Chavan G, Gadkari C, et al. Posterior Circulation Stroke Secondary to Basilar Artery Thrombosis With a Fatal Outcome. Cureus 2023;15(1):e34146.
- Wong J, Chan S, Shetty A. A Case of Giant Cell Arteritis Presenting As Catastrophic Posterior Circulation Stroke: A Diagnostic Dilemma. Cureus 2022;14(8):e27961.
- Costa A, Miranda O, Cerqueira A, et al. A Patient With (Initially) Non-Persistent Vertigo - A Posterior Circulation Stroke Case. Cureus 2022;14(1):e21468.