ภาวะหลอดเลือดแดงเบซิลาร์อุดตันเรื้อรัง (CBAO) คือการอุดตันของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ในระยะยาว ในระหว่างกระบวนการอุดตันเรื้อรัง การไหลเวียนเลือดทางอ้อมจะพัฒนา ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและความเจ็บป่วยสูงที่เกี่ยวข้องกับการอุดตันเฉียบพลันของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์
ภาพทางคลินิกของ CBAO มี 3 รูปแบบดังนี้
โรคหลอดเลือดสมองในระบบไหลเวียนเลือดส่วนหลังคิดเป็นประมาณ 15–20% ของโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดทั้งหมด การอุดตันของหลอดเลือด basilar (BAO) คิดเป็นเพียง 1–4% ของทั้งหมด แต่ BAO เฉียบพลันและสมบูรณ์ทำให้เกิดอัตราป่วยและตายสูง (สูงถึง 90%) หากไม่มีการเปิดหลอดเลือดเอง 2) มีรายงานว่าพบการตีบของหลอดเลือด basilar ในประมาณ 1.43% ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลัน 1)
CBAO สามารถทำให้เกิดความผิดปกติทั้งในทางนำเข้าสู่ศูนย์กลาง (afferent) และทางนำออกจากศูนย์กลาง (efferent) ของการมองเห็น ในบางกรณีที่พบไม่บ่อย รอยโรคเดียวอาจทำให้เกิดอาการของทั้งสองทางได้
การอุดตันเฉียบพลันของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดของก้านสมองอย่างรุนแรงและกลุ่มอาการล็อกอินเนื่องจากระบบไหลเวียนเลือดเสริมยังไม่พัฒนา มีอัตราการเสียชีวิตสูงมาก ในขณะที่การอุดตันเรื้อรัง ระบบไหลเวียนเลือดเสริมพัฒนาอย่างเพียงพอ ทำให้อาการไม่รุนแรงหรืออาจไม่มีอาการ
ในการอุดตันของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ ระยะแฝงจากอาการเริ่มแรกจนถึงการเกิดโรคหลอดเลือดสมองอาจกินเวลาหลายวันถึงหลายเดือน ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรคในก้านสมอง อาจมีอาการดังต่อไปนี้
ใน CBAO จะพบอาการแสดงทางจักษุประสาทวิทยาที่หลากหลายทั้งในทางเดินประสาทออกและทางเดินประสาทเข้า
อาการแสดงทางเดินประสาทออก
โรคตาเหล่ระหว่างนิวเคลียส (INO): ความผิดปกติของการหุบตาเข้าด้านในข้างเดียวหรือสองข้างจากรอยโรคที่ medial longitudinal fasciculus (MLF) ร่วมกับอาตาแบบแยกส่วนในตาด้านตรงข้าม
กลุ่มอาการหนึ่งครึ่ง: การรวมกันของอัมพาตการมองร่วมทางเดียวกันและ INO การเคลื่อนไหวตาในแนวราบถูกจำกัดอย่างรุนแรง
กลุ่มอาการแปดครึ่ง: กลุ่มอาการหนึ่งครึ่งร่วมกับอัมพาตเส้นประสาทเฟเชียลข้างเดียวกัน (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 7)
อาการนำเข้า
ตาบอดครึ่งซีกแบบเดียวกัน: ความผิดปกติของลานสายตาที่พบบ่อยที่สุดจากรอยโรคของ posterior cerebral artery (PCA) ในรอยโรคของสมองกลีบท้ายทอย จะมีการสงวนจุดรับภาพและลานสายตาบกพร่องที่สอดคล้องกันสูง
ความบกพร่องทางการมองเห็นจากเปลือกสมอง: จากการขาดเลือดของสมองกลีบท้ายทอยทั้งสองข้าง รีเฟล็กซ์รูม่านตายังคงปกติ แต่การมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง
ลานสายตาบอดรูปพัดแบบ homonymous: การอุดตันของหลอดเลือดแดงคอรอยด์ด้านหน้าหรือด้านหลังทำให้เกิดความบกพร่องรูปลิ่มใกล้เส้นเมริเดียนแนวนอน
ในภาวะขาดเลือดของพอนส์ วิถีการมองในแนวราบผ่านนิวเคลียสเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 (นิวเคลียสแอบดูเซนส์) และฟาสซิคูลัสลองจิจูดินัลมีเดียลถูกทำลาย ความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในระบบเวอร์ทีโบรบาซิลาร์เป็นภาวะที่พบบ่อยทางจักษุวิทยา และก่อให้เกิดกลุ่มอาการก้านสมองที่หลากหลายขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เกิดรอยโรค
เมื่อ medial longitudinal fasciculus (MLF) ในพอนส์ถูกทำลาย จะเกิดการบกพร่องของการหุบตาในตาข้างที่ได้รับผลกระทบ และเกิดอาตาแบบแยกส่วน (อาตาขณะกางตา) ในตาตรงข้าม INO แบบสองข้างเป็นสิ่งตรวจพบที่บ่งชี้ถึงรอยโรคในก้านสมองอย่างมาก ดูรายละเอียดในหัวข้อ “อาการหลักและสิ่งตรวจพบทางคลินิก”
สาเหตุหลักของการอุดตันของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์มีดังนี้:
ปัจจัยเสี่ยงทางหลอดเลือดที่รักษาได้ ได้แก่:
การป้องกันอย่างสมบูรณ์เป็นเรื่องยาก แต่การจัดการปัจจัยเสี่ยงทางหลอดเลือด เช่น การรักษาความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง การเลิกบุหรี่ และการรักษาน้ำหนักที่เหมาะสมจะช่วยให้การพยากรณ์โรคดีขึ้น ดูรายละเอียดในหัวข้อ “วิธีการรักษามาตรฐาน”
การวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดแดงเบซิลาร์อุดตันต้องใช้การตรวจภาพหลายวิธีร่วมกัน
| วิธีการตรวจ | ลักษณะเด่น | การใช้งานหลัก |
|---|---|---|
| CT + CTA | ใช้เวลาสั้น แม่นยำสูง ประเมินหินปูนและคราบพลัคได้ | การตรวจเบื้องต้น ประเมินระดับการตีบ |
| MRI (DWI) | ตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของภาวะขาดเลือดระยะเฉียบพลันมากเป็นสัญญาณสูง | การแสดงภาพกล้ามเนื้อหัวใจตายจากขาดเลือดเฉียบพลัน |
| MRA | ไม่รุกราน ใช้สารทึบรังสีน้อย | ประเมินแนวเส้นเลือดและการตีบตัน |
| DSA | ความละเอียดสูงสุด เหนือกว่าในการแสดงภาพหลอดเลือดเลี้ยงเสริม | การประเมินที่แม่นยำ การรักษาทางหลอดเลือด |
การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ศีรษะแบบธรรมดาและการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด (CTA) เป็นการตรวจเบื้องต้นสำหรับภาวะหลอดเลือดแดงเบซิลาร์อุดตัน (BAO) CTA มีความไวสูงในการระบุระดับการตีบและขอบเขตของเนื้อตาย การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กแบบแพร่กระจาย (DWI) สามารถตรวจพบรอยโรคในภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลันระยะเฉียบพลันมากซึ่งยากต่อการมองเห็นในการตรวจ MRI แบบ T2-weighted หรือ FLAIR โดยปรากฏเป็นบริเวณสัญญาณสูง
การตรวจ CT หรือ MRI ที่คอร่วมกับ CTA หรือ MRA สามารถระบุตำแหน่งที่อุดตันและรอยโรคต้นเหตุที่ใกล้เคียงกว่า (เช่น การฉีกขาดของผนังหลอดเลือดแดง vertebral) ได้ การตรวจหลอดเลือดด้วยการลบภาพดิจิทัล (DSA) อาจจำเป็นสำหรับการประเมินการไหลเวียนเลือดทางอ้อมอย่างละเอียดและการตรวจก่อนการรักษาอย่างรอบคอบ
รอยโรคที่คอร์เทกซ์หรือก้านสมองซึ่งทำให้เกิดอาการแบบส่งออกหรือรับเข้าเป็นเป้าหมายของการวินิจฉัยแยกโรค
ยังไม่มีฉันทามติเกี่ยวกับการจัดการระยะเฉียบพลันที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการอุดตันของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ แต่โดยทั่วไปจะรักษาเช่นเดียวกับโรคหลอดเลือดอุดตันขนาดใหญ่อื่นๆ
การประเมินโรคหลอดเลือดสมองอย่างรวดเร็วมีความสำคัญอย่างยิ่ง และพิจารณาการแทรกแซงเชิงรุกหากยังอยู่ในช่วงเวลาที่สามารถรักษาได้
ผู้ป่วย BAO เรื้อรังบางรายมีระบบหมุนเวียนเลือดเสริมไปยังโครงสร้างสำคัญอย่างเพียงพอ การป้องกันทุติยภูมิดังต่อไปนี้จึงเป็นหัวใจสำคัญของการรักษา
การละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ (t-PA) มีข้อบ่งชี้ภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ การนำลิ่มเลือดออกด้วยเครื่องมืออาจมีประสิทธิภาพภายใน 6-24 ชั่วโมง ไม่ว่าในกรณีใด การไปพบแพทย์และการวินิจฉัยที่รวดเร็วมีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์โรค
หลอดเลือดแดงเบซิลาร์เริ่มต้นที่รอยต่อเมดัลโลพอนไทน์ (medullopontine junction) และสิ้นสุดที่รอยต่อพอนส์-สมองส่วนกลาง (pons-midbrain junction) ในทางกายวิภาค แบ่งออกเป็นสามส่วน: ส่วนต้น ส่วนกลาง และส่วนปลาย และแตกแขนงเป็นหลอดเลือดแดงสมองส่วนหลัง (PCA) ขวาและซ้ายเป็นแขนงปลาย
หลอดเลือดแดงสมองส่วนหลังเป็นแขนงของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ และทำหน้าที่เลี้ยงโครงสร้างดังต่อไปนี้
การไหลเวียนเลือดส่วนใหญ่ไปยังคอร์เทกซ์การมองเห็นมาจากหลอดเลือดแดงคัลคารีน ซึ่งเป็นแขนงปลายของหลอดเลือดแดงสมองส่วนหลัง แต่ก็มีเลือดเลี้ยงจากหลอดเลือดแดงเทมพอรัลส่วนหลังและหลอดเลือดแดงพาไรเอโต-ออคซิพิทัลด้วย การอุดตันของลำตัวหลักของหลอดเลือดแดงสมองส่วนหลังทำให้เกิดภาวะตาบอดครึ่งซีกชนิดเดียวกันและกลุ่มอาการทาลามัสร่วมกับความผิดปกติของการรับความรู้สึกด้านตรงข้าม ในขณะที่การอุดตันเฉพาะหลอดเลือดแดงคัลคารีนทำให้เกิดภาวะตาบอดครึ่งซีกชนิดเดียวกันเป็นอาการเดียว
รอยโรคอุดตันสามารถเกิดขึ้นได้ในทุกส่วนของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ ภาวะขาดเลือดมักเกิดขึ้นบริเวณพารามีเดียนของพอนส์ส่วนฐาน และบางครั้งอาจขยายไปถึงบริเวณพารามีเดียนของพอนส์ส่วนเทกเมนตัม รอยโรคหลอดเลือดแดงแข็งมักเกิดที่ส่วนต้นและส่วนกลางของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์
กลุ่มอาการปลายหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ (Top of the basilar syndrome) และการขยายตัวของลิ่มเลือดเป็นอันตรายถึงชีวิต ในกลุ่มอาการล็อกอิน (locked-in syndrome) ผู้ป่วยยังรู้สึกตัวดีแต่สูญเสียการเคลื่อนไหวโดยสมัครใจทั้งหมด อาจเหลือเพียงการเคลื่อนไหวลูกตาในแนวตั้งเท่านั้น
การสร้างทางเดินเลือดเลี้ยงทดแทน (collateralization) เป็นกลไกชดเชยต่อภาวะขาดเลือด ในการอุดตันของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ การพัฒนาทางเดินเลือดเลี้ยงทดแทนที่เพียงพอไปยังหลอดเลือดแดงสมองส่วนหลังมีความสำคัญอย่างยิ่งในการบรรเทาอาการ แตกต่างจากการอุดตันเฉียบพลัน ในการอุดตันเรื้อรัง อาการอาจไม่รุนแรงเนื่องจากการพัฒนาของกระแสเลือดทดแทน
แม้ในกรณีตาบอดครึ่งซีกชนิด homonymous เต็มที่จากรอยโรคที่สมองกลีบท้ายทอย อาจยังคงมีลานสายตาประมาณ 5-10 องศารอบจุดศูนย์กลาง (macular sparing) สาเหตุรวมถึงการมีเลือดเลี้ยงสองทางไปยังขั้วท้ายทอย (หลอดเลือดแดง calcarine จากหลอดเลือดสมองส่วนหลังและแขนงของหลอดเลือดสมองส่วนกลาง) และความกว้างของพื้นที่สมองที่สอดคล้องกับลานสายตาจุดรับภาพ
แม้ว่าประโยชน์ของการรักษาทางหลอดเลือดสำหรับการอุดตันของหลอดเลือดขนาดใหญ่ในระบบไหลเวียนเลือดส่วนหน้าจะเป็นที่ยอมรับแล้ว แต่ระบบไหลเวียนเลือดส่วนหลังยังคงมีความท้าทาย การนำลิ่มเลือดออกด้วยกลไกแสดงผลลัพธ์ที่มีแนวโน้มดีในผู้ป่วยที่มีการอุดตันของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ภายใน 6–24 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ และกำลังมีการพิจารณาขยายกรอบเวลาการรักษา
Akram และคณะ (2025) รายงานกรณีผู้ป่วยเบาหวานอายุ 76 ปีที่มีหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ตีบ และชี้ให้เห็นว่าการตีบของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ 50% มีความเสี่ยงต่อการเกิดซ้ำ 46% ภายใน 90 วัน ในการทดลอง SAMMPRIS การใส่ขดลวดในหลอดเลือดแดงเบซิลาร์แสดงความเสี่ยงรอบผ่าตัดสูงกว่าการรักษาด้วยยา (20.8% เทียบกับ 6.7%) ดังนั้นควรพิจารณาข้อบ่งชี้ของการใส่ขดลวดในกะโหลกศีรษะอย่างระมัดระวัง1)
Wong และคณะ (2022) รายงานกรณีหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์ (GCA) ที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงเวอร์ทีบรัลทั้งสองข้างและโรคหลอดเลือดสมองในระบบไหลเวียนเลือดส่วนหลัง ผู้ป่วยมีอาการตาบอดจากเยื่อหุ้มสมองเนื่องจากสมองกลีบท้ายทอยขาดเลือดทั้งสองข้าง และการวินิจฉัยได้รับการยืนยันโดยการตัดชิ้นเนื้อหลอดเลือดแดงขมับ ควรพิจารณาหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์เป็นสาเหตุที่พบได้ยากของโรคหลอดเลือดสมองในระบบไหลเวียนเลือดส่วนหลังในการวินิจฉัยแยกโรค3)
Costa และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วยที่มีการอุดตันของหลอดเลือดแดงเวอร์ทีบรัลทั้งสองข้าง ซึ่งได้รับการใส่ขดลวดในส่วน V4 และฟื้นตัวได้ดี ซึ่งบ่งชี้ถึงประสิทธิภาพของการรักษาทางหลอดเลือดสำหรับการอุดตันของหลอดเลือดแดงเวอร์ทีโบรบาซิลาร์ที่ดื้อต่อการรักษาทางยา4).
