กลุ่มอาการขโมยเลือดจากหลอดเลือดแดงใต้กระดูกไหปลาร้า

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

Subclavian Steal Syndrome (SSS) เป็นภาวะที่มีการไหลย้อนกลับในหลอดเลือดแดง vertebral ข้างเดียวกัน เนื่องจากการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดแดง subclavian ที่อยู่ใกล้กับจุดกำเนิดของหลอดเลือดแดง vertebral
ความชุกอยู่ที่ 0.6-6.4% และส่วนใหญ่ไม่มีอาการ
เมื่อมีอาการ จะแสดงอาการของ vertebral basilar insufficiency เช่น เวียนศีรษะ มองเห็นภาพซ้อน และการมองเห็นผิดปกติชั่วคราว
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) และเกิดที่หลอดเลือดแดง subclavian ด้านซ้ายมากกว่าด้านขวา 2-3 เท่า
ความแตกต่างของความดันโลหิตซิสโตลิกระหว่างแขนทั้งสองข้าง ≥15 mmHg บ่งชี้ถึงการตีบของหลอดเลือดแดง subclavian ที่มีนัยสำคัญ
ในกรณีที่มีอาการ การใส่ขดลวดผ่านทางผิวหนังด้วยบอลลูนเป็นทางเลือกแรก และมากกว่า 95% ของกรณีมีอาการขาดเลือดหายไปอย่างถาวร
SSS เป็นตัวบ่งชี้ของภาวะหลอดเลือดแดงแข็งทั่วร่างกาย และบ่งชี้ถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของเหตุการณ์ทางระบบหัวใจและหลอดเลือดและสมอง

1. Subclavian Steal Syndrome คืออะไร

Subclavian Steal Syndrome (SSS) เป็นภาวะที่มีการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดแดง subclavian ซึ่งอยู่ใกล้กับจุดกำเนิดของหลอดเลือดแดง vertebral เพื่อชดเชยการไหลเวียนเลือดไปยังหลอดเลือดแดง subclavian ส่วนปลาย จะเกิดการไหลย้อนกลับ (retrograde flow) ในหลอดเลือดแดง vertebral ข้างเดียวกัน ส่งผลให้เลือดที่ไปเลี้ยงสมองถูก “ขโมย” ไปยังแขนขาส่วนบน

ความชุกแตกต่างกันไปตามรายงาน อยู่ระหว่าง 0.6-6.4%²⁾ หลอดเลือดแดงแข็งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด และมักเกิดในผู้ชายที่สูบบุหรี่อายุ 50-60 ปี²⁾ หลอดเลือดแดง subclavian ด้านซ้ายพบได้บ่อยกว่าด้านขวา 2-3 เท่า

สาเหตุที่พบได้น้อยทั้งแต่กำเนิดและภายหลัง ได้แก่:

ความผิดปกติของ aortic arch แต่กำเนิด: Right aortic arch ร่วมกับ aberrant left subclavian artery (RAA-ALSA) พบได้น้อยกว่า 0.1% ของประชากร และมีรายงาน SSS ที่เกี่ยวข้องกับ RAA-ALSA เพียง 11 รายจนถึงปัจจุบัน¹⁾
Takayasu arteritis: การตีบของหลอดเลือดขนาดใหญ่จากการอักเสบ¹⁾
หลังการฉายรังสี: การได้รับรังสีที่คอจะเร่งให้เกิดหลอดเลือดแดงแข็งและพังผืด ซึ่งอุดตันหลอดเลือดแดง subclavian ระยะเวลามัธยฐานจากการรักษาจนถึงการเกิดการตีบประมาณ 21 ปี และปริมาณรังสีที่คอต่ำมัธยฐานในผู้ป่วยที่เกิดการตีบของหลอดเลือดแดง subclavian คือ 4400 cGy⁴⁾
Thoracic outlet syndrome (TOS): การกดทับหลอดเลือดในช่องว่างระหว่างกระดูกไหปลาร้าและซี่โครงแรก²⁾
หลังการซ่อมแซมหลอดเลือดเอออร์ตาตีบ หลังการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ (กลุ่มอาการขโมยหลอดเลือดหัวใจ-ใต้กระดูกไหปลาร้าเมื่อใช้หลอดเลือดแดงทรวงอกภายใน) ชุดฟอกไต: การเปลี่ยนแปลงทางโลหิตพลศาสตร์ที่เกี่ยวข้องกับการสร้างชุดฟอกไตภายนอกร่างกาย ⁴⁾.

Q SSS เกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน?

ความชุกที่รายงานอยู่ในช่วง 0.6% ถึง 6.4% แต่ส่วนใหญ่ไม่มีอาการและมักพบโดยบังเอิญจากการตรวจอัลตราซาวนด์หรือวัดความดันโลหิตทั้งสองแขน มีเพียงส่วนน้อยที่มีอาการ และเป็นปัญหาโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดแดงแข็งทั่วร่างกายขั้นสูง

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

SSS ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ พบโดยบังเอิญจากความแตกต่างของความดันโลหิตระหว่างแขนหรืออัลตราซาวนด์ หากมีอาการ จะแสดงอาการส่วนใหญ่จากการลดลงของการไหลเวียนเลือดไปยังระบบหลอดเลือด vertebral-basilar

อาการของภาวะหลอดเลือด vertebral-basilar ไม่เพียงพอ

อาการวิงเวียนศีรษะ (dizziness) และอาการบ้านหมุน (vertigo): อาการที่พบบ่อยที่สุด
เป็นลมและรู้สึกไม่ทรงตัว: มักถูกกระตุ้นโดยการเปลี่ยนท่าทางกะทันหันหรือการเคลื่อนไหวของแขนข้างที่ได้รับผลกระทบ
เห็นภาพซ้อน: เนื่องจากขาดเลือดไปเลี้ยงนิวเคลียสในก้านสมองที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของดวงตา ³⁾
พูดไม่ชัด: เนื่องจากขาดเลือดไปเลี้ยงศูนย์การกลืนและการพูดในก้านสมอง ³⁾
ตามัวหรือสูญเสียการมองเห็นชั่วคราว: เกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยงคอร์เทกซ์การเห็นในสมองกลีบท้ายทอย อาจเป็นข้างเดียว

อาการของรยางค์ส่วนบน

อาการปวดขาเป็นระยะของรยางค์ส่วนบน: ปวดหรือเมื่อยล้าที่แขนจากการออกกำลังกาย แย่ลงเมื่อเคลื่อนไหวแขนข้างที่ได้รับผลกระทบอย่างรุนแรง ²⁾
ชา รู้สึกเย็น รู้สึกเสียวซ่า: เนื่องจากระบบไหลเวียนส่วนปลายไม่เพียงพอในแขนข้างที่ได้รับผลกระทบ ⁴⁾

ปัจจัยกระตุ้นอาการ ได้แก่ การออกกำลังกายอย่างหนักของแขนข้างที่ได้รับผลกระทบ หรือการหมุนศีรษะอย่างรวดเร็วไปทางด้านที่ได้รับผลกระทบ

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

ความแตกต่างของความดันโลหิต

ความแตกต่างของความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัวระหว่างแขนทั้งสองข้างเป็นอาการแสดงทางกายที่สำคัญที่สุด ความแตกต่างของความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว ≥15 มิลลิเมตรปรอท บ่งชี้ถึงการตีบของหลอดเลือดแดงใต้กระดูกไหปลาร้าที่มีนัยสำคัญ⁴⁾ รายงานผู้ป่วยอาจแสดงความแตกต่างที่มากกว่า (เช่น แขนซ้าย 79 มิลลิเมตรปรอท เทียบกับแขนขวา 108 มิลลิเมตรปรอท ต่างกัน 29 มิลลิเมตรปรอท²⁾)

อาการแสดงอื่นๆ

เสียงบruit ของหลอดเลือด: ได้ยินเมื่อฟังบริเวณแอ่งเหนือกระดูกไหปลาร้าหรือบริเวณใต้ท้ายทอย⁴⁾
อาการแสดงของหลอดเลือดแดงส่วนปลายไม่เพียงพอ: ชีพจรหลอดเลือดแดงเรเดียลข้างที่ได้รับผลกระทบอ่อนลง การเปลี่ยนแปลงของเล็บฝ่อ

อาการแสดงทางจักษุวิทยา

ภาวะขาดเลือดของระบบหลอดเลือด vertebral-basilar ที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อสมองกลีบท้ายทอยหรือรังสีแก้วตา อาจทำให้เกิดภาวะตาบอดครึ่งซีกชนิดเดียวกันหรือความผิดปกติทางการมองเห็นระดับสูง นอกจากนี้ รอยโรคที่เมดัลลาออบลองกาตา (Wallenberg syndrome) อาจมีภาวะผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา อาตา และกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ร่วมด้วย การตรวจ OCT อาจพบการบางลงและการหายไปของชั้นจอประสาทตาอันเนื่องมาจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาหรือภาวะขาดเลือด

Q ความดันโลหิตที่แตกต่างกันระหว่างแขนทั้งสองข้างเป็นสัญญาณของ SSS หรือไม่?

ความแตกต่างของความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว ≥15 มิลลิเมตรปรอท บ่งชี้ถึงการตีบของหลอดเลือดแดงใต้กระดูกไหปลาร้าที่มีนัยสำคัญ⁴⁾ อย่างไรก็ตาม อาการแสดงนี้เพียงอย่างเดียวไม่สามารถยืนยัน SSS ได้ จำเป็นต้องมีการตรวจเพิ่มเติม เช่น การประเมินการไหลเวียนเลือดของหลอดเลือดแดง vertebral ด้วยอัลตราซาวนด์ การวัดความดันโลหิตเป็นประจำที่แขนทั้งสองข้างอาจเป็นเบาะแสสำหรับการตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ SSS คือภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) ปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้เพิ่มการดำเนินของภาวะหลอดเลือดแดงแข็งและความเสี่ยงของการตีบของหลอดเลือดแดงใต้กระดูกไหปลาร้า

ความดันโลหิตสูง: ความเครียดเชิงกลอย่างต่อเนื่องต่อผนังหลอดเลือดแดง
ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ: เร่งการสร้างแผ่นไขมัน³⁾
โรคเบาหวาน: การเร่งความผิดปกติของหลอดเลือดทั่วร่างกาย ³⁾
การสูบบุหรี่: หนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้มากที่สุดต่อภาวะหลอดเลือดแข็ง ²⁾
อายุมาก: การสะสมของภาวะหลอดเลือดแข็งที่ดำเนินไป

SSS ยังเป็นตัวบ่งชี้ (เครื่องหมาย) ของภาวะหลอดเลือดแข็งทั่วร่างกาย และบ่งชี้ถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดและสมองที่สำคัญ (MACE) เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและโรคหลอดเลือดสมอง

โปรดรักษาโรคความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ และโรคเบาหวานอย่างต่อเนื่อง การเลิกบุหรี่เป็นหนึ่งในวิธีที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการป้องกันภาวะหลอดเลือดแข็ง
วัดความดันโลหิตที่แขนทั้งสองข้างเป็นประจำและตรวจสอบว่ามีความแตกต่างหรือไม่ เพราะอาจเป็นเบาะแสในการตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ
หากมีอาการเช่น เวียนศีรษะ หน้ามืด มองเห็นภาพซ้อน หรือการมองเห็นบกพร่องชั่วคราว ให้ไปพบแพทย์โดยเร็ว

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวัดความดันโลหิตและการคัดกรอง

การวัดความดันโลหิตพร้อมกันที่แขนทั้งสองข้างเป็นขั้นตอนแรกในการคัดกรอง หากความแตกต่างของความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัวตั้งแต่ 15 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไป แสดงว่ามีการตีบของหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าอย่างมีนัยสำคัญและจำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม ⁴⁾

การตรวจอัลตราซาวนด์ (Doppler สี)

การยืนยันการไหลเวียนเลือดย้อนกลับในหลอดเลือดแดง vertebral เป็นการตรวจแบบไม่รุกรานที่สำคัญสำหรับการวินิจฉัย SSS หากความเร็วการไหลเวียนเลือดสูงสุดช่วงหัวใจบีบตัว (PSV) ในหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าเกิน 240 ซม./วินาที แสดงว่ามีการตีบอย่างมีนัยสำคัญ ความแตกต่างของความดันระหว่างแขนที่มากกว่า 10 มิลลิเมตรปรอทก็เป็นสิ่งบ่งชี้ถึง SSS เช่นกัน ³⁾

การตรวจหลอดเลือดด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CTA) และการตรวจหลอดเลือดด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRA)

ทั้ง CTA และ MRA สามารถแสดงตำแหน่งและระดับของการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าได้แบบไม่รุกราน CTA ใช้เวลาในการถ่ายภาพสั้นและสามารถประเมินการกลายเป็นปูนของผนังหลอดเลือดและคราบพลัคได้ MRA ไม่รุกรานแต่บางครั้งอาจแสดงการตีบรุนแรงกว่าความเป็นจริง การสร้างภาพสามมิติมีประโยชน์ในการประเมินความผิดปกติทางกายวิภาคและความผิดปกติของส่วนโค้งของเอออร์ตา ¹⁾

การตรวจหลอดเลือดสมองด้วยสายสวน

แม้จะเป็นการตรวจที่รุกล้ำ แต่ให้ภาพที่มีความละเอียดสูงและดีเยี่ยมในการแสดงหลอดเลือดเลี้ยงเสริม สามารถทำหัตถการรักษา (เช่น การใส่ขดลวด) พร้อมกันได้

การวินิจฉัยแยกโรค

อาการของ SSS ซ้อนทับกับโรคต่อไปนี้:

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยก
โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายของรยางค์บน	ไม่มีอาการทางระบบประสาทสมองร่วม
โรคหลอดเลือดสมองในระบบไหลเวียนเลือดส่วนหลัง	ยืนยันรอยโรคขาดเลือดจากการตรวจภาพ
ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ	แยกโดยใช้เสียงหัวใจและการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ
โรคปลายประสาทอักเสบจากเบาหวาน	ประวัติการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
กลุ่มอาการช่องอกส่วนบน	หากอาการยังคงอยู่หลังการรักษา SSS ให้พิจารณาภาวะร่วม ²⁾

5. การรักษามาตรฐาน

ภาพรวมของแผนการรักษา

ในกรณีที่ไม่มีอาการ การจัดการทางการแพทย์ (การควบคุมปัจจัยเสี่ยงของหลอดเลือดแข็งและการให้ยาต้านเกล็ดเลือด) เป็นพื้นฐาน ในกรณีที่มีอาการ จะเลือกใช้การรักษาด้วยยา การรักษาทางหลอดเลือด หรือการผ่าตัดตามความรุนแรง มีรายงานการฟื้นตัวได้เองด้วย ⁴⁾.

การรักษาทางยา

การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด การจัดการปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดอย่างเข้มข้นด้วยยาแอสไพริน สแตติน และยาลดความดันโลหิตเป็นพื้นฐานของการรักษาทางยา

การรักษาทางหลอดเลือด (ทางเลือกแรก)

ตามแนวทาง ESC ปี 2018 การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนและใส่ขดลวดผ่านผิวหนังเป็นทางเลือกแรกสำหรับผู้ป่วย SSS ที่มีอาการส่วนใหญ่ การขยายหลอดเลือดผ่านผิวหนัง (PTA) ก็แนะนำสำหรับการอุดตันของหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าส่วนต้นเฉพาะที่เช่นกัน

ผู้ป่วยมากกว่า 95% มีอาการขาดเลือดหายไปอย่างถาวร
อัตราการตีบซ้ำสูงที่สุดในกรณีที่อุดตันสมบูรณ์ โดยรายงานอยู่ที่ 7–41% ใน 5 ปี ⁴⁾.

การรักษาโดยการผ่าตัด

เลือกใช้เมื่อการรักษาทางหลอดเลือดทำได้ยาก (การอุดตันรุนแรง การกลายเป็นหินปูน พังผืด ความผิดปกติแต่กำเนิด) ในกรณีที่อุดตันสมบูรณ์และมีพังผืดหลังการฉายรังสี การรักษาทางหลอดเลือดทำได้ยาก และแนะนำให้ทำการผ่าตัดบายพาส ⁴⁾.

การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดแดงคาโรติด-ใต้ไหปลาร้า: วิธีการผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุด ⁴⁾.
การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดแดงคาโรติด-รักแร้: วิธีการที่เลือกในกรณีความผิดปกติของส่วนโค้งของเอออร์ตาแต่กำเนิด มีรายงานกรณีที่ใช้กราฟต์ PTFE ขนาด 6 มม. ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล 2 วันหลังผ่าตัด และอาการก่อนผ่าตัดหายไปเกือบสมบูรณ์ 15 วันหลังผ่าตัด ¹⁾.
การย้ายตำแหน่งหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้า (carotid-subclavian transposition) ¹⁾.
อัตราความล้มเหลวของการผ่าตัดบายพาสใน 5 ปีรายงานอยู่ที่ 0–4% ⁴⁾.

การจัดการภาวะโรคร่วม

เมื่อ SSS และกลุ่มอาการช่องอกส่วนบน (TOS) เกิดร่วมกัน ขั้นแรกให้ปรับปรุงการไหลเวียนเลือดที่ฐานของหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าด้วยการรักษา SSS หากอาการยังคงอยู่ ให้ประเมิน TOS และพิจารณาการตัดซี่โครงซี่แรก ²⁾

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดแดงคาโรติด-ใต้ไหปลาร้า ได้แก่ การล้มเหลวของกราฟต์ เลือดออกหลังผ่าตัด หลอดเลือดโป่งพองเทียม รูรั่วทางน้ำเหลือง น้ำเหลืองรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด กลุ่มอาการฮอร์เนอร์ อัมพาตเส้นประสาทกล่องเสียงกลับ อัมพาตเส้นประสาทฟินิก และโรคหลอดเลือดสมอง ⁴⁾
หากอาการยังคงอยู่หลังการรักษา SSS ควรพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของกลุ่มอาการช่องอกส่วนบน (TOS) ที่เกิดร่วมด้วย ²⁾

Q ควรทำอย่างไรหากอาการยังคงอยู่หลังการรักษา SSS?

หากอาการยังคงอยู่แม้ว่าการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าจะดีขึ้นหลังการรักษา SSS (เช่น การใส่ขดลวด) อาจมีกลุ่มอาการช่องอกส่วนบน (TOS) ร่วมด้วย ²⁾ การตรวจด้วย CTA ในท่ายกแขนอาจมีประโยชน์ในการประเมิน หลังจากยืนยัน TOS แล้ว การผ่าตัดรักษา เช่น การตัดซี่โครงซี่แรกหรือการตัดกล้ามเนื้อสคาลีน อาจได้ผล

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

การไหลเวียนโลหิตพื้นฐาน

โดยปกติ หลอดเลือดแดงเวอร์ทีบรอลจะแยกจากหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าและส่งเลือดไปเลี้ยงสมองในทิศทางตามกระแส ใน SSS เมื่อมีการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าส่วนต้นใกล้กับจุดกำเนิดของหลอดเลือดแดงเวอร์ทีบรอล ความดันในหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าส่วนปลายจะลดลง ส่งผลให้เกิดความแตกต่างของความดันย้อนกลับภายในหลอดเลือดแดงเวอร์ทีบรอล ทำให้เลือดถูก “ขโมย” จากสมองไปยังรยางค์บน

การจำแนกความรุนแรงทาง hemodynamic ของการขโมยเลือด

เล็กน้อย: การไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดแดงเวอร์ทีบรอลลดลงเฉพาะช่วงหัวใจบีบตัว (ไม่มีการไหลย้อนกลับสมบูรณ์)
ปานกลาง: การไหลย้อนกลับในช่วงหัวใจบีบตัวและการไหลตามกระแสในช่วงหัวใจคลายตัว (การไหลสลับ)
รุนแรง: การไหลย้อนกลับสมบูรณ์ในหลอดเลือดแดงเวอร์ทีบรอล

ความสัมพันธ์กับการเกิดหลอดเลือดโป่งพอง

การไหลเวียนเลือดย้อนกลับในหลอดเลือดแดง vertebral สามารถเพิ่มความเครียดทาง hemodynamic ที่รอยต่อ vertebrobasilar และมีส่วนทำให้เกิดการสร้างโป่งพองของหลอดเลือด มีรายงานกรณีโป่งพองแบบถุงที่รอยต่อเนื่องจากการสูญเสียการไหลเวียนของหลอดเลือดแดง vertebral ซ้ายจากการกลายเป็นปูนและการอุดตันของหลอดเลือดแดง subclavian ซ้าย ทำให้หลอดเลือดแดง vertebral ขวาชดเชย ³⁾

กลไกแต่กำเนิด

Right aortic arch กับ aberrant left subclavian artery (RAA-ALSA) เกิดจากความผิดปกติของการพัฒนาของ aortic arch ในช่วงสัปดาห์ที่ 4-8 ของตัวอ่อน รูปแบบการถดถอยและการคงอยู่ของหลอดเลือดแดงคอหอยที่ 4 และ dorsal aorta ทำให้เกิดความผิดปกติต่างๆ ALSA เกิดจาก Kommerell diverticulum และมีสามเส้นทาง: หลังหลอดอาหาร, ระหว่างหลอดอาหารและหลอดลม, และหน้าหลอดลม การอุดตันหรือตีบของ ALSA ในเส้นทางนี้ทำให้เกิด SSS แต่กำเนิด ¹⁾

พื้นที่รับเลือดของระบบ vertebrobasilar และรูปแบบความเสียหาย

ระบบ vertebrobasilar ให้เลือดแก่ก้านสมองและสมองกลีบท้ายทอย กลุ่มอาการความเสียหายหลักตามตำแหน่งแสดงไว้ด้านล่าง

เมดัลลาออบลองกาตา: กลุ่มอาการ Wallenberg (เวียนศีรษะ, กลืนลำบาก, กลุ่มอาการ Horner, ความผิดปกติทางความรู้สึกสลับข้าง)
พอนส์: กลุ่มอาการ MLF, กลุ่มอาการ Foville, กลุ่มอาการ Millard-Gubler
สมองส่วนกลาง: กลุ่มอาการ Weber, กลุ่มอาการ Benedikt, กลุ่มอาการ Parinaud
ภาวะขาดเลือดของหลอดเลือดสมองส่วนหลัง: ตาบอดครึ่งซีกชนิดเดียวกัน, ความผิดปกติของการมองเห็นระดับสูง

กลไกที่เกิดจากรังสี

ภาวะหลอดเลือดแข็งตัวเร็วและพังผืดจากรังสีเป็นสาเหตุที่สงสัยว่าทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดแดง subclavian มีรายงานหลายกรณีหลังการรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลือง Hodgkin โดยระยะเวลามัธยฐานจากการรักษาจนถึงการตีบของหลอดเลือดแดง subclavian หรือ carotid ประมาณ 21 ปี ⁴⁾

Q โป่งพองของหลอดเลือดสามารถเกิดขึ้นจาก SSS ได้หรือไม่?

มีรายงานกรณีโป่งพองแบบถุงที่เกิดขึ้นเนื่องจากการไหลเวียนเลือดย้อนกลับอย่างต่อเนื่องในหลอดเลือดแดง vertebral ทำให้เกิดความเครียดทาง hemodynamic ที่รอยต่อ vertebrobasilar ³⁾ เทคนิคการถ่ายภาพขั้นสูง เช่น 4D flow MRI ช่วยให้เห็นภาพพลศาสตร์ของการไหลย้อนกลับแบบเรียลไทม์ และคาดว่าจะมีส่วนช่วยในกลยุทธ์การวินิจฉัยและการรักษาในอนาคต

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

กรณีร่วมของ SSS และ Thoracic Outlet Syndrome

Kageyama และคณะ (2024) รายงานหญิงอายุ 59 ปีที่มีอาการหลงเหลือหลังการรักษา SSS ²⁾ การไหลเวียนเลือดที่ฐานของหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าดีขึ้นหลังการใส่ขดลวด แต่ยังคงมีอาการเวียนศีรษะและชา CTA ในท่ายกแขนพบการตีบของหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าในช่องซี่โครง-ไหปลาร้า และได้รับการวินิจฉัยเป็น TOS ชนิดเส้นประสาท ทำการตัดซี่โครงซี่แรกและตัดกล้ามเนื้อสเกลีนผ่านทางใต้ไหปลาร้าโดยใช้กล้องส่องช่วย อาการดีขึ้นทันทีหลังผ่าตัด ไม่มีการกลับเป็นซ้ำหลัง 12 เดือน แรงบีบมือซ้ายดีขึ้นจาก 12 กก. เป็น 23 กก. คะแนน DASH ดีขึ้นจาก 90 เป็น 4

SSS จากความผิดปกติแต่กำเนิดของส่วนโค้งเอออร์ตา

Nakata และคณะ (2023) รายงานหญิงอายุ 74 ปีที่มี SSS แต่กำเนิดจาก RAA-ALSA ¹⁾ อาการหลักคือเวียนศีรษะหมุนซ้ำๆ ทำให้ล้มและเสียการทรงตัวด้านขวานาน 6 ปี CTA พบการอุดตันที่จุดเริ่มต้นของหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าซ้ายและส่วนตีบยาว 2.4 ซม. ทำการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดแดงคาโรติด-แอ็กซิลลารีซ้าย (กราฟต์ PTFE 6 มม.) ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล 2 วันหลังผ่าตัด และอาการเกือบหายไปหมดในวันที่ 15 หลังผ่าตัด

ความสัมพันธ์ระหว่างหลอดเลือดโป่งพองของหลอดเลือดแดงเวอร์ทีโบรบาซิลาร์และ SSS

Castañeda Aguayo และคณะ (2024) รายงานหญิงอายุ 66 ปีที่มี Wallenberg syndrome และมีหลอดเลือดโป่งพองที่รอยต่อเวอร์ทีโบรบาซิลาร์ที่สัมพันธ์กับ SSS ³⁾ พวกเขาตั้งสมมติฐานว่าการอุดตันของหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าซ้ายทำให้สูญเสียการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดแดงเวอร์ทีบรัล และความเครียดทาง hemodynamic จากการไหลย้อนกลับมีส่วนทำให้เกิดหลอดเลือดโป่งพอง การถ่ายภาพด้วย MRI แบบ 4D flow ช่วยให้เห็นภาพพลวัตของการไหลย้อนกลับแบบเรียลไทม์ และคาดว่าจะมีส่วนช่วยในกลยุทธ์การวินิจฉัยและการรักษาในอนาคต นอกจากนี้ ยังมีการพิจารณาการประยุกต์ใช้เทคโนโลยีขั้นสูง เช่น การจำลองก่อนผ่าตัดด้วยการพิมพ์ 3 มิติเพื่อสร้างกายวิภาคหลอดเลือดเฉพาะของผู้ป่วย และการซ้อนทับตำแหน่งหลอดเลือดแบบเรียลไทม์ระหว่างผ่าตัดด้วย Augmented Reality (AR)

SSS หลังการฉายรังสี

Woo และคณะ (2022) รายงานชายอายุ 67 ปีที่ได้รับการฉายรังสีที่ต่อมน้ำเหลืองคอซ้าย (6000 cGy/30 ครั้ง) 12 ปีก่อนหน้านี้สำหรับมะเร็งทอนซิล และเกิด SSS นำไปสู่ TIA ของระบบไหลเวียนหลังและสมองตาย ⁴⁾ CTA พบการอุดตันสมบูรณ์ของส่วนต้นของหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าซ้าย และอัลตราซาวนด์ Doppler ยืนยันการไหลย้อนกลับในหลอดเลือดแดงเวอร์ทีบรัลซ้าย MRI พบสมองตายระยะกึ่งเฉียบพลันในสมองกลีบท้ายทอยซ้าย แม้ว่าเส้นโค้งขนาดยา-ผลระหว่างการฉายรังสีและโรคหลอดเลือดใหญ่จะยังไม่ถูกกำหนด แต่รายงานปริมาณรังสีที่คอต่ำเฉลี่ยในผู้ป่วยที่เกิดการตีบของหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าคือ 4400 cGy

8. เอกสารอ้างอิง

Nakata J, Stahlfeld KR, Simone ST. Subclavian steal syndrome in a right aortic arch with aberrant left subclavian artery atresia. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:2050313X231180045.
Kageyama A, Suzuki T, Kiyota Y, et al. A case of concomitant subclavian steal syndrome and thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2024;10(5):101617.
Castañeda Aguayo F, Aguirre AJ, Garcia I, et al. Wallenberg syndrome secondary to vertebrobasilar aneurysm associated with subclavian steal syndrome. Cureus. 2024;16(10):e72108.
Woo JD, Markowitz JE. A great heist: subclavian steal syndrome causing posterior transient ischemic attack and stroke. Perm J. 2022;26(4):148-153.