Subklavyen Çalma Sendromu
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Subklavyen çalma sendromu nedir?
Section titled “1. Subklavyen çalma sendromu nedir?”Subklavyen çalma sendromu (Subclavian Steal Syndrome; SSS), vertebral arter çıkışına yakın subklavyen arterde darlık veya tıkanıklık ile karakterize bir durumdur. Darlığın distalindeki subklavyen artere kan akışını sağlamak için aynı taraftaki vertebral arterde retrograd akış (ters yönlü kan akımı) oluşur ve beyne giden kan üst ekstremiteye «çalınır».
Prevalans raporlara göre %0.6-6.4 arasında değişir2). En sık neden aterosklerozdur ve 50-60 yaş arası sigara içen erkeklerde daha sık görülür2). Sol subklavyen arter sağa göre 2-3 kat daha sık etkilenir.
Konjenital ve edinsel nadir nedenler aşağıda rapor edilmiştir:
- Konjenital aort ark anomalisi: Sağ aort arkı + ektopik sol subklavyen arter (RAA-ALSA). Popülasyonun %0.1’inden azında görülür ve RAA-ALSA’ya bağlı SSS şimdiye kadar sadece 11 vakada rapor edilmiştir1).
- Takayasu arteriti: Büyük damarların inflamatuar darlığı1).
- Radyoterapi sonrası: Boyuna radyoterapi sonrası hızlanan ateroskleroz ve fibrozis subklavyen arteri tıkayabilir. Tedaviden darlık gelişimine kadar geçen medyan süre yaklaşık 21 yıldır ve subklavyen arter darlığı gelişen hastalarda düşük boyun radyasyon dozu medyanı 4400 cGy olarak rapor edilmiştir4).
- Torasik çıkış sendromu (TOS): Klavikula-birinci kaburga aralığında vasküler bası2).
- Aort koarktasyonu onarımı sonrası, koroner arter baypas cerrahisi sonrası (internal torasik arter kullanıldığında koroner-subklavyen çalma sendromu), diyaliz şantı: Ekstrakorporeal şant oluşturulmasına bağlı hemodinamik değişiklikler 4).
Prevalans %0.6 ila %6.4 arasında rapor edilmiştir, ancak çoğu asemptomatiktir ve sıklıkla ultrason veya her iki koldan kan basıncı ölçümü ile tesadüfen saptanır. Semptomatik olanlar çok azdır ve özellikle ilerlemiş sistemik aterosklerozu olan hastalarda sorun oluşturur.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”SSS’nin çoğu asemptomatiktir ve iki kol arasındaki kan basıncı farkı veya ultrason ile tesadüfen saptanır. Semptomatik vakalarda, esas olarak vertebrobaziler sisteme kan akışının azalmasına bağlı semptomlar görülür.
Vertebrobaziler yetmezlik belirtileri
- Baş dönmesi (dizziness) ve vertigo: En sık görülen semptomlar.
- Senkop ve sersemlik: Ani pozisyon değişikliği veya etkilenen üst ekstremitenin hareketi ile kolayca tetiklenir.
- Çift görme: Göz hareketlerini kontrol eden beyin sapı çekirdeklerinin iskemisine bağlı 3).
- Dizartri: Beyin sapındaki yutma ve konuşma merkezlerinin iskemisine bağlı 3).
- Bulanık görme ve geçici görme kaybı: Oksipital lobdaki görme korteksinin iskemisine bağlı oluşur. Tek taraflı olabilir.
Üst ekstremite semptomları
- Üst ekstremite aralıklı klodikasyonu: Egzersize bağlı kol ağrısı veya yorgunluğu. Etkilenen üst ekstremitenin yoğun aktivitesi ile kötüleşir 2).
- Uyuşma, soğukluk, parestezi: Etkilenen üst ekstremitede periferik dolaşım yetmezliğine bağlı 4).
Semptomları tetikleyen faktörler arasında etkilenen üst ekstremitenin yoğun egzersizi veya başın etkilenen tarafa ani dönüşü yer alır.
Klinik Bulgular (Doktorun muayenede doğruladığı bulgular)
Section titled “Klinik Bulgular (Doktorun muayenede doğruladığı bulgular)”Kan basıncı farkı
İki kol arasındaki sistolik kan basıncı farkı en önemli fizik muayene bulgusudur. Sistolik kan basıncı farkının 15 mmHg veya daha fazla olması anlamlı subklavyen arter darlığını düşündürür4). Vaka raporlarında daha büyük farklılıklar gözlenebilir (örneğin, sol kol 79 mmHg’ye karşı sağ kol 108 mmHg, fark 29 mmHg2)).
Diğer bulgular
- Bruit (damar üfürümü): Supraklaviküler bölge veya oksipital alt bölgede oskültasyonla tespit edilir4).
- Üst ekstremite arteriyel yetmezlik bulguları: Etkilenen tarafta zayıf radyal nabız, tırnaklarda atrofik değişiklikler.
Oftalmolojik bulgular
Vertebrobaziler sistem iskemisine bağlı oksipital lob ve optik radyasyon hasarı, homonim hemianopsi veya üst düzey görme bozukluklarına yol açabilir. Ayrıca, medüller hasar (Wallenberg sendromu) oküler motor bozukluklar, nistagmus ve Horner sendromu ile birlikte görülebilir. OCT incelemesinde, retinal arter tıkanıklığı/iskemisine bağlı retinal tabakaların incelmesi ve kaybı gözlemlenebilir.
Sistolik kan basıncı farkının 15 mmHg veya daha fazla olması anlamlı subklavyen arter darlığını düşündürür4). Ancak bu bulgu tek başına SSS tanısı koydurmaz; vertebral arter kan akımının ultrason ile değerlendirilmesi gibi ek testler gereklidir. Günlük olarak her iki koldan kan basıncı ölçümü erken teşhis için bir ipucu olabilir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”SSS’nin en sık nedeni aterosklerozdur (damar sertliği). Aşağıdaki risk faktörleri aterosklerozun ilerlemesini ve subklavyen arter darlığı riskini artırır.
- Hipertansiyon: Arter duvarında sürekli mekanik stres
- Dislipidemi: Plak oluşumunu hızlandırma3)
- Diyabet: Sistemik vasküler bozukluğun hızlandırıcısı 3)
- Sigara içmek: Aterosklerozun en büyük değiştirilebilir risk faktörlerinden biri 2)
- İleri yaş: Kümülatif ateroskleroz ilerlemesi
SSS aynı zamanda sistemik aterosklerozun bir belirtecidir ve miyokard iskemisi, inme gibi majör kardiyovasküler ve serebrovasküler olay (MACE) riskinde artışa işaret eder.
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”Kan basıncı ölçümü ve tarama
Section titled “Kan basıncı ölçümü ve tarama”Her iki üst ekstremitede eş zamanlı kan basıncı ölçümü taramanın ilk adımıdır. Sistolik kan basıncı farkı 15 mmHg veya daha fazla ise anlamlı subklavyen arter darlığını düşündürür ve ileri inceleme gerektirir 4).
Ultrasonografi (Renkli Doppler)
Section titled “Ultrasonografi (Renkli Doppler)”Vertebral arterde retrograd kan akımının tespiti SSS tanısı için anahtar noninvaziv testtir. Subklavyen arterde pik sistolik hızın (PSV) 240 cm/sn’yi aşması anlamlı darlığı gösterir. Ekstremiteler arası basınç farkının 10 mmHg’den fazla olması da SSS’yi düşündüren bir bulgudur 3).
BT anjiyografi (BTA) ve MR anjiyografi (MRA)
Section titled “BT anjiyografi (BTA) ve MR anjiyografi (MRA)”BTA ve MRA’nın her ikisi de subklavyen arter darlığı veya tıkanıklığının yerini ve derecesini noninvaziv olarak görüntüleyebilir. BTA’nın görüntüleme süresi daha kısadır ve damar duvarı kalsifikasyonu ile plak değerlendirmesine olanak tanır. MRA noninvazivdir ancak darlığı olduğundan daha ciddi gösterebilir. 3B rekonstrüksiyon anatomik anormallikler ve aort arkı varyasyonlarının değerlendirilmesinde faydalıdır 1).
Kateterli serebral anjiyografi
Section titled “Kateterli serebral anjiyografi”İnvaziv olmasına rağmen yüksek çözünürlüklü görüntüler sağlar ve kollateral dolaşımın gösterilmesinde üstündür. Tedavi müdahalelerinin (stent yerleştirme gibi) eş zamanlı yapılması mümkündür.
Ayırıcı tanı
Section titled “Ayırıcı tanı”SSS semptomları aşağıdaki hastalıklarla örtüşür.
| Ayırıcı tanı | Ayırıcı nokta |
|---|---|
| Üst ekstremite periferik arter hastalığı (PAH) | Serebral nörolojik semptom yok |
| Arka dolaşım inmesi | Görüntülemede enfarkt alanının doğrulanması |
| Aort darlığı | Kalp sesi ve ekokardiyografi ile ayırt edilir |
| Diyabetik nöropati | Kan şekeri kontrolü öyküsü |
| Torasik çıkış sendromu (TOS) | SSS tedavisinden sonra semptomlar devam ederse komorbidite düşünülmelidir2) |
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Tedavi Stratejisinin Özeti
Section titled “Tedavi Stratejisinin Özeti”Asemptomatik vakalarda temel tedavi medikal yönetimdir (ateroskleroz risk faktörlerinin kontrolü ve antiplatelet ilaç verilmesi). Semptomatik vakalarda ise şiddete göre ilaç tedavisi, endovasküler tedavi veya cerrahi seçilir. Kendiliğinden iyileşme bildirilen vakalar da vardır 4).
Medikal Tedavi
Section titled “Medikal Tedavi”İnme atağını önlemek için antiplatelet tedavi uygulanır. Aspirin, statinler ve antihipertansif ilaçlarla aktif kardiyovasküler risk yönetimi medikal tedavinin temelini oluşturur.
Endovasküler Tedavi (Birinci Seçenek)
Section titled “Endovasküler Tedavi (Birinci Seçenek)”2018 ESC kılavuzuna göre, semptomatik SSS vakalarının çoğunda perkütan balon stent yerleştirme birinci seçenektir. Perkütan translüminal anjiyoplasti (PTA) de lokal proksimal subklavyen arter tıkanıklığı için önerilir.
- Hastaların %95’inden fazlasında iskemi semptomlarında kalıcı düzelme sağlanır.
- Restenoz oranı en yüksek tam tıkanıklık vakalarında olup 5 yılda %7-41 olarak bildirilmiştir 4).
Cerrahi Tedavi
Section titled “Cerrahi Tedavi”Endovasküler tedavinin zor olduğu durumlarda (ileri tıkanıklık, kalsifikasyon, fibrozis, konjenital anomali) tercih edilir. Radyasyon sonrası tam tıkanıklık ve fibrozis vakalarında endovasküler tedavi zordur ve cerrahi baypas önerilir 4).
- Karotis-subklavyen baypas: En yaygın cerrahi yöntem 4).
- Karotis-aksiller baypas: Konjenital aort ark anomalisi vakalarında seçilen bir yöntem. 6 mm PTFE greft kullanılan bir vaka bildirilmiş olup hasta ameliyattan 2 gün sonra taburcu edilmiş ve ameliyat sonrası 15. günde ameliyat öncesi semptomlar neredeyse tamamen kaybolmuştur 1).
- Subklavyen arter transpozisyonu (karotis-subklavyen transpozisyon) 1).
- Cerrahi baypasın 5 yıllık başarısızlık oranı %0-4 olarak bildirilmiştir 4).
Eşlik Eden Durumların Yönetimi
Section titled “Eşlik Eden Durumların Yönetimi”SSS ve torasik outlet sendromu (TOS) birlikte olduğunda, önce SSS tedavisi ile subklavyen arter proksimalindeki kan akımı iyileştirilir; semptomlar devam ederse TOS değerlendirmesi ve birinci kaburga rezeksiyonu düşünülür2).
SSS tedavisi (stentleme gibi) ile subklavyen arter kan akımı düzelmesine rağmen semptomlar devam ediyorsa, torasik outlet sendromu (TOS) birlikteliği düşünülür2). Kol yukarı kaldırılarak yapılan CTA gibi incelemeler faydalıdır ve TOS doğrulandıktan sonra birinci kaburga rezeksiyonu ve skalen kas kesisi gibi cerrahi tedaviler etkili olabilir.
6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması”Temel Hemodinamik
Section titled “Temel Hemodinamik”Normalde vertebral arter, subklavyen arterden köken alır ve beyne antegrad kan akımı sağlar. SSS’de, subklavyen arterde vertebral arter çıkışının proksimalinde darlık veya tıkanıklık oluştuğunda, distal subklavyen arter basıncı düşer. Sonuç olarak vertebral arter içinde retrograd bir basınç gradyanı oluşur ve beyne giden kan üst ekstremiteye ‘çalınır’.
Çalma Olayının Hemodinamik Şiddet Sınıflaması
Section titled “Çalma Olayının Hemodinamik Şiddet Sınıflaması”- Hafif: Sadece vertebral arterde sistolik kan akımında azalma (tam tersine dönme yok)
- Orta: Sistolde retrograd akım, diyastolde antegrad akım (alternan akım)
- Şiddetli: Vertebral arterde tam retrograd akım
Anevrizma Oluşumu ile İlişki
Section titled “Anevrizma Oluşumu ile İlişki”Vertebral arterdeki retrograd kan akımı, vertebrobaziler bileşkede hemodinamik stresi artırarak anevrizma oluşumuna katkıda bulunabilir. Sol subklavyen arter kalsifikasyonu ve tıkanıklığına bağlı sol vertebral arter kan akımının kaybolması, sağ vertebral arter tarafından kompanse edilerek bileşkede sakküler anevrizma oluşumu bildirilmiştir 3).
Konjenital mekanizmalar
Section titled “Konjenital mekanizmalar”Sağ aort arkı + ektopik sol subklavyen arter (RAA-ALSA), gebeliğin 4-8. haftalarında aort ark gelişim anomalisinden kaynaklanır. Dördüncü faringeal ark arteri ve dorsal aortun gerileme/kalma paternleri çeşitli malformasyonlara yol açar. ALSA, Kommerell divertikülünden köken alır ve özofagus arkası, özofagus-trakea arası ve trakea önü olmak üzere üç yol izler. Bu yoldaki ALSA’nın tıkanması/darlığı konjenital SSS’ye neden olur 1).
Vertebrobaziler sistemin perfüzyon alanı ve hasar paternleri
Section titled “Vertebrobaziler sistemin perfüzyon alanı ve hasar paternleri”Vertebrobaziler sistem beyin sapı ve oksipital lobu perfüze eder. Bölgelere göre başlıca hasar sendromları aşağıda verilmiştir.
- Medulla oblongata: Wallenberg sendromu (vertigo, disfaji, Horner sendromu, alternan duyu kaybı)
- Pons: MLF sendromu, Foville sendromu, Millard-Gubler sendromu
- Mezensefalon: Weber sendromu, Benedikt sendromu, Parinaud sendromu
- Arka serebral arter iskemisi: Homonym hemianopsi, yüksek görsel fonksiyon bozuklukları
Radyasyon kaynaklı mekanizma
Section titled “Radyasyon kaynaklı mekanizma”Radyasyonun hızlandırdığı ateroskleroz ve fibrozisin subklavyen arter tıkanıklığına neden olduğu düşünülmektedir. Çoğunlukla Hodgkin lenfoma tedavisi sonrası bildirilmiş olup, tedaviden subklavyen/karotis arter darlığına kadar geçen medyan süre yaklaşık 21 yıldır 4).
Vertebral arterdeki retrograd kan akımının vertebrobaziler bileşkede sürekli hemodinamik strese neden olarak sakküler anevrizma oluşturduğu vakalar bildirilmiştir 3). 4D flow MRI gibi ileri görüntüleme teknikleri, retrograd akımın gerçek zamanlı dinamik görselleştirilmesini sağlamış olup, gelecekteki tanı ve tedavi stratejilerine katkıda bulunması beklenmektedir.
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşamasındaki raporlar)”SSS ve Torasik Çıkış Sendromu Birlikteliği
Section titled “SSS ve Torasik Çıkış Sendromu Birlikteliği”Kageyama ve ark. (2024), SSS tedavisinden sonra semptomları devam eden 59 yaşında bir kadın olgu bildirdi 2). Stent yerleştirme ile subklavyen arter proksimalindeki kan akımı düzeldi, ancak baş dönmesi ve uyuşma devam etti. Kaldırma pozisyonunda yapılan CTA’da kostoklaviküler aralıkta subklavyen arter darlığı saptandı ve nörojenik TOS tanısı konuldu. Endoskopik yardımlı subklavyen yaklaşımla birinci kaburga rezeksiyonu ve skalen kas kesisi yapıldı; ameliyat sonrası ilk gün semptomlar düzeldi. 12 ay sonra nüks olmadı, kavrama gücü solda 12’den 23 kg’a yükseldi, DASH skoru 90’dan 4’e düştü.
Konjenital Aort Ark Anomalisine Bağlı SSS
Section titled “Konjenital Aort Ark Anomalisine Bağlı SSS”Nakata ve ark. (2023), RAA-ALSA’ya bağlı konjenital SSS’li 74 yaşında bir kadın olgu bildirdi 1). Altı yıl boyunca tekrarlayan rotatuar baş dönmesine bağlı düşmeler ve sağ taraflı ataksi ana şikayetti. CTA’da sol subklavyen arter proksimalinde tıkanıklık ve 2.4 cm’lik darlık segmenti saptandı. Sol karotis-aksiller arter baypas (6 mm PTFE greft) uygulandı. Ameliyat sonrası 2. günde taburcu edildi ve ameliyat sonrası 15. günde semptomlar neredeyse tamamen kayboldu.
Vertebrobaziler Anevrizma ve SSS İlişkisi
Section titled “Vertebrobaziler Anevrizma ve SSS İlişkisi”Castañeda Aguayo ve ark. (2024), Wallenberg sendromu ile başvuran 66 yaşında bir kadında SSS ile ilişkili vertebrobaziler bileşke anevrizması bildirdi 3). Sol subklavyen arter tıkanıklığına bağlı vertebral arter kan akımının kaybolması ve retrograd akıma bağlı hemodinamik stresin anevrizma oluşumuna katkıda bulunduğu düşünüldü. 4D akış MRG ile retrograd akımın gerçek zamanlı dinamik görüntülenmesi mümkündür ve gelecekteki tanı ve tedavi stratejilerine katkı sağlaması beklenmektedir. Ayrıca, 3D baskı ile hastaya özgü vasküler anatominin ameliyat öncesi simülasyonu ve artırılmış gerçeklik (AR) ile intraoperatif vasküler pozisyonun gerçek zamanlı üst üste bindirilmesi gibi ileri teknolojilerin uygulanması da öngörülmektedir.
Radyoterapi Sonrası SSS
Section titled “Radyoterapi Sonrası SSS”Woo ve ark. (2022), 12 yıl önce tonsil kanseri nedeniyle sol servikal lenf nodlarına radyoterapi (6000 cGy/30 fraksiyon) almış 67 yaşında bir erkekte SSS → posterior dolaşım TIA ve serebral enfarktüs bildirdi 4). CTA’da sol subklavyen arter proksimalinde tam tıkanıklık saptandı ve Doppler ultrasonda sol vertebral arterde retrograd akım doğrulandı. MRG’de sol oksipital lobda subakut enfarkt görüldü. Radyoterapi ve büyük damar hastalığı için doz-etki eğrisi henüz belirlenmemiş olsa da, subklavyen arter darlığı gelişen hastalarda düşük servikal radyasyon dozunun medyanı 4400 cGy olarak bildirilmiştir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Nakata J, Stahlfeld KR, Simone ST. Subclavian steal syndrome in a right aortic arch with aberrant left subclavian artery atresia. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:2050313X231180045.
- Kageyama A, Suzuki T, Kiyota Y, et al. A case of concomitant subclavian steal syndrome and thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2024;10(5):101617.
- Castañeda Aguayo F, Aguirre AJ, Garcia I, et al. Wallenberg syndrome secondary to vertebrobasilar aneurysm associated with subclavian steal syndrome. Cureus. 2024;16(10):e72108.
- Woo JD, Markowitz JE. A great heist: subclavian steal syndrome causing posterior transient ischemic attack and stroke. Perm J. 2022;26(4):148-153.