Синдром подключичного обкрадывания

Ключевые моменты с первого взгляда

Синдром подключичного обкрадывания (ССО) — это состояние, при котором стеноз или окклюзия подключичной артерии проксимальнее места отхождения позвоночной артерии приводит к ретроградному кровотоку в ипсилатеральной позвоночной артерии.
Распространенность составляет от 0,6 до 6,4%, и большинство случаев остаются бессимптомными.
При наличии симптомов пациенты испытывают симптомы вертебробазилярной недостаточности, такие как головокружение, двоение в глазах и преходящие нарушения зрения.
Наиболее частой причиной является атеросклероз, причем левая подключичная артерия поражается в 2–3 раза чаще, чем правая.
Разница систолического артериального давления между двумя руками в 15 мм рт. ст. и более указывает на значительный стеноз подключичной артерии.
При симптоматических случаях чрескожное стентирование с баллоном является терапией первой линии, обеспечивающей стойкое исчезновение ишемических симптомов более чем в 95% случаев.
ССО является маркером системного атеросклероза и указывает на повышенный риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий.

1. Что такое синдром подключичного обкрадывания?

Синдром подключичного обкрадывания (Subclavian Steal Syndrome; SSS) — это состояние, характеризующееся стенозом или окклюзией подключичной артерии проксимальнее места отхождения позвоночной артерии. Для компенсации кровотока в дистальном отделе подключичной артерии за стенозом возникает ретроградный кровоток (retrograde flow) в ипсилатеральной позвоночной артерии, что приводит к «обкрадыванию» кровотока от головного мозга к верхней конечности.

Распространенность варьирует в зависимости от исследования и составляет от 0,6 до 6,4% ²⁾. Атеросклероз является наиболее частой причиной, и заболевание чаще встречается у курящих мужчин в возрасте 50–60 лет ²⁾. Левая подключичная артерия поражается в 2–3 раза чаще, чем правая.

К редким врожденным и приобретенным причинам относятся:

Врожденная аномалия дуги аорты: правая дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией (RAA-ALSA). Встречается менее чем у 0,1% населения, и на сегодняшний день сообщено только о 11 случаях ССО, связанных с RAA-ALSA ¹⁾.
Артериит Такаясу: воспалительный стеноз крупных сосудов ¹⁾.
После лучевой терапии: облучение шеи ускоряет атеросклероз и фиброз, что приводит к окклюзии подключичной артерии. Медианное время от лечения до развития стеноза составляет около 21 года, а медианная низкая доза облучения шеи у пациентов, у которых развился стеноз подключичной артерии, составляет 4400 сГр ⁴⁾.
Синдром грудного выхода (TOS): сосудистая компрессия в пространстве между ключицей и первым ребром ²⁾.
После коррекции коарктации аорты, после аортокоронарного шунтирования (коронарно-подключичный синдром обкрадывания при использовании внутренней грудной артерии), диализный шунт : гемодинамические изменения, связанные с созданием экстракорпорального шунта ⁴⁾.

Q Как часто встречается SSS?

Распространенность, по сообщениям, составляет от 0,6 до 6,4%, но большинство случаев протекают бессимптомно и часто обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании или измерении артериального давления на обеих руках. Лишь небольшая часть становится симптоматической, особенно у пациентов с распространенным системным атеросклерозом.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Большинство случаев SSS протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при разнице артериального давления между руками или при УЗИ. При наличии симптомов они в основном обусловлены снижением кровотока в вертебробазилярной системе.

Симптомы вертебробазилярной недостаточности

Головокружение (dizziness) и вращательное головокружение (vertigo) : наиболее частые симптомы.
Обморок и неустойчивость : часто провоцируются резкой сменой положения тела или движением пораженной верхней конечности.
Диплопия : вследствие ишемии ядер ствола мозга, контролирующих движения глаз ³⁾.
Дизартрия : вследствие ишемии центров глотания и речи в стволе мозга ³⁾.
Затуманивание зрения или преходящая потеря зрения : вследствие ишемии зрительной коры затылочной доли. Может быть односторонним.

Симптомы верхней конечности

Перемежающаяся хромота верхней конечности : боль или утомляемость руки, вызванные нагрузкой. Усиливается при интенсивном использовании пораженной руки ²⁾.
Онемение, чувство холода, парестезии : вследствие периферической недостаточности кровообращения в пораженной руке ⁴⁾.

Провоцирующими факторами симптомов являются интенсивные движения пораженной верхней конечности или резкий поворот головы в пораженную сторону.

Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)

Разница артериального давления

Разница систолического артериального давления между двумя руками является наиболее важным физикальным признаком. Разница систолического давления ≥ 15 мм рт. ст. указывает на значительный стеноз подключичной артерии ⁴⁾. В клинических случаях может наблюдаться большая разница (например, левая рука 79 мм рт. ст. против правой руки 108 мм рт. ст., разница 29 мм рт. ст. ²⁾).

Другие признаки

Сосудистый шум (бруит) : выявляется при аускультации надключичной ямки или подзатылочной области ⁴⁾.
Признаки артериальной недостаточности верхней конечности : ослабление пульса на лучевой артерии на пораженной стороне, атрофические изменения ногтей.

Офтальмологические признаки

Поражение затылочной доли или зрительной лучистости вследствие вертебробазилярной ишемии может проявляться гомонимной гемианопсией или нарушениями высших зрительных функций. Кроме того, при поражении продолговатого мозга (синдром Валленберга) могут наблюдаться глазодвигательные нарушения, нистагм и синдром Горнера. При ОКТ может наблюдаться истончение и исчезновение слоев сетчатки вследствие окклюзии или ишемии артерии сетчатки.

Q Является ли разница артериального давления на руках признаком SSS?

Разница систолического давления ≥ 15 мм рт. ст. указывает на значительный стеноз подключичной артерии ⁴⁾. Однако только этот признак не позволяет подтвердить SSS; необходимы дополнительные исследования, такие как оценка кровотока в позвоночной артерии с помощью УЗИ. Регулярное измерение артериального давления на обеих руках может быть ключом к раннему выявлению.

3. Причины и факторы риска

Наиболее частой причиной SSS является атеросклероз. Следующие факторы риска увеличивают прогрессирование атеросклероза и риск стеноза подключичной артерии.

Артериальная гипертензия : постоянное механическое воздействие на стенку артерии
Дислипидемия : способствует образованию бляшек ³⁾
Сахарный диабет: способствует системным сосудистым нарушениям³⁾
Курение: один из основных модифицируемых факторов риска атеросклероза²⁾
Пожилой возраст: кумулятивное прогрессирование атеросклероза

ССС также является маркером системного атеросклероза и указывает на повышенный риск серьезных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (MACE), таких как ишемия миокарда и инсульт.

Продолжайте лечение гипертонии, дислипидемии и диабета. Отказ от курения является одним из наиболее эффективных способов профилактики атеросклероза.
Регулярно измеряйте артериальное давление на обеих руках и проверяйте наличие разницы, что может быть признаком раннего выявления.
При появлении таких симптомов, как головокружение, неустойчивость, двоение в глазах или временные нарушения зрения, своевременно обратитесь к врачу.

4. Диагностика и методы обследования

Измерение артериального давления и скрининг

Одновременное измерение артериального давления на обеих руках является первым шагом скрининга. Разница систолического давления 15 мм рт. ст. и более указывает на значительный стеноз подключичной артерии и требует дальнейшего обследования⁴⁾.

Ультразвуковое исследование (цветное допплеровское картирование)

Подтверждение ретроградного кровотока в позвоночной артерии является ключевым неинвазивным тестом для диагностики ССС. Максимальная систолическая скорость (PSV) в подключичной артерии более 240 см/с указывает на значительный стеноз. Разница давления между руками более 10 мм рт. ст. также является признаком ССС³⁾.

КТ-ангиография (КТА) и МР-ангиография (МРА)

Как КТА, так и МРА позволяют неинвазивно визуализировать локализацию и степень стеноза или окклюзии подключичной артерии. КТА имеет короткое время сканирования и позволяет оценить кальцификацию сосудистой стенки и бляшки. МРА неинвазивна, но может преувеличивать степень стеноза. 3D-реконструкции полезны для оценки анатомических аномалий и пороков развития дуги аорты¹⁾.

Катетерная церебральная ангиография

Хотя это инвазивный метод, он дает изображения высокого разрешения и отлично подходит для визуализации коллатерального кровообращения. Одновременно можно провести лечебное вмешательство (например, установку стента).

Дифференциальный диагноз

Симптомы SSS совпадают со следующими заболеваниями.

Дифференцируемое заболевание	Ключевой момент дифференциации
Заболевание периферических артерий верхних конечностей (ЗПА)	Отсутствие церебральных неврологических симптомов
Инсульт в заднем бассейне кровообращения	Подтверждение инфаркта при визуализации
Стеноз аортального клапана	Дифференциация по тонам сердца и эхокардиографии
Диабетическая нейропатия	Анамнез контроля уровня глюкозы в крови
Синдром грудного выхода (TOS)	Если симптомы сохраняются после лечения SSS, рассмотрите коморбидность²⁾

5. Стандартное лечение

Обзор лечебной тактики

При бессимптомном течении основой является консервативное ведение (контроль факторов риска атеросклероза, прием антиагрегантов). При симптоматическом течении в зависимости от тяжести выбирают медикаментозную терапию, эндоваскулярное лечение или хирургическое вмешательство. Сообщается также о случаях спонтанного улучшения ⁴⁾.

Консервативное лечение

Для профилактики ишемического инсульта проводится антиагрегантная терапия. Основой консервативного лечения является агрессивное управление сердечно-сосудистыми рисками с применением аспирина, статинов и антигипертензивных препаратов.

Эндоваскулярное лечение (первая линия)

Согласно рекомендациям ESC 2018 года, чрескожная баллонная стентировка является терапией первой линии в большинстве случаев симптоматического SSS. Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) также рекомендуется при локальных проксимальных окклюзиях подключичной артерии.

У более чем 95% пациентов достигается стойкое исчезновение ишемических симптомов.
Частота рестеноза наиболее высока при полных окклюзиях и составляет 7–41% в течение 5 лет ⁴⁾.

Хирургическое лечение

Его выбирают, когда эндоваскулярное лечение затруднено (выраженная окклюзия, кальцификация, фиброз, врожденная аномалия). Полные окклюзии и фиброз после лучевой терапии трудно поддаются эндоваскулярному лечению, и рекомендуется хирургическое шунтирование ⁴⁾.

Каротидно-подключичное шунтирование : наиболее распространенная хирургическая техника ⁴⁾.
Каротидно-подмышечное шунтирование : техника, выбранная при врожденных аномалиях дуги аорты. Сообщается о случае с использованием протеза из ПТФЭ 6 мм, выписке на 2-й день после операции и почти полном исчезновении предоперационных симптомов через 15 дней ¹⁾.
Транспозиция подключичной артерии (carotid-subclavian transposition) ¹⁾.
5-летняя частота несостоятельности хирургического шунта составляет 0–4% ⁴⁾.

Ведение сочетанных патологических состояний

При сочетании SSS и синдрома грудного выхода (TOS) сначала следует провести лечение SSS для улучшения кровотока в базальном отделе подключичной артерии. Если симптомы сохраняются, рассмотреть оценку TOS и резекцию первого ребра ²⁾.

Q Что делать, если симптомы сохраняются после лечения SSS?

Если после лечения SSS (например, стентирования) кровоток в подключичной артерии улучшился, но симптомы сохраняются, возможно сочетание с синдромом грудного выхода (TOS) ²⁾. Полезна дополнительная визуализация, например КТ-ангиография с поднятой рукой. После подтверждения TOS может быть эффективным хирургическое лечение, такое как резекция первого ребра или пересечение лестничной мышцы.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Основная гемодинамика

В норме позвоночная артерия отходит от подключичной артерии и обеспечивает антеградный кровоток к головному мозгу. При SSS стеноз или окклюзия подключичной артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии приводит к снижению давления в дистальном отделе подключичной артерии. В результате в позвоночной артерии формируется ретроградный градиент давления, и кровоток от головного мозга «обкрадывается» в пользу верхней конечности.

Гемодинамическая классификация тяжести обкрадывания

Легкая: только снижение систолического кровотока в позвоночной артерии (без полной инверсии)
Умеренная: ретроградный кровоток в систолу и антеградный в диастолу (переменный кровоток)
Тяжелая: полный ретроградный кровоток в позвоночной артерии

Связь с образованием аневризм

Ретроградный кровоток в позвоночной артерии увеличивает гемодинамическую нагрузку на вертебробазилярное соединение и может способствовать образованию аневризмы. Сообщается о случае, когда исчезновение кровотока в левой позвоночной артерии из-за кальцификации и окклюзии левой подключичной артерии привело к компенсации правой позвоночной артерией, что привело к образованию мешотчатой аневризмы в месте соединения ³⁾.

Врожденные механизмы

Правая дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией (RAA-ALSA) возникает из-за аномалии развития дуги аорты на 4-8 неделе эмбриогенеза. Различные пороки развития возникают в зависимости от паттернов регрессии и сохранения четвертой жаберной дуговой артерии и дорсальной аорты. ALSA берет начало из дивертикула Коммерелля и проходит по трем путям: позади пищевода, между пищеводом и трахеей, и перед трахеей. Окклюзия или стеноз ALSA на этом пути приводит к врожденному SSS ¹⁾.

Область перфузии и паттерны поражения вертебробазилярной системы

Вертебробазилярная система кровоснабжает ствол мозга и затылочную долю. Основные синдромы поражения по областям приведены ниже.

Продолговатый мозг: Синдром Валленберга (головокружение, дисфагия, синдром Горнера, альтернирующие сенсорные нарушения)
Мост: Синдром MLF, синдром Фовиля, синдром Мийяра-Гюблера
Средний мозг: Синдром Вебера, синдром Бенедикта, синдром Парино
Ишемия задней мозговой артерии: Гомонимная гемианопсия, нарушения высших зрительных функций

Радиационно-индуцированные механизмы

Ускоренный радиацией атеросклероз и фиброз считаются причиной окклюзии подключичной артерии. Большинство сообщений касается пациентов после лечения лимфомы Ходжкина, медианное время от лечения до стеноза подключичной или сонной артерии составляет около 21 года ⁴⁾.

Q Может ли SSS привести к образованию аневризмы?

Сообщается о случаях, когда ретроградный кровоток в позвоночной артерии оказывает постоянное гемодинамическое напряжение на вертебробазилярное соединение, что приводит к образованию мешотчатой аневризмы ³⁾. Передовые методы визуализации, такие как 4D flow МРТ, позволяют визуализировать динамику ретроградного кровотока в реальном времени, что, как ожидается, будет способствовать будущим стратегиям диагностики и лечения.

7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследования)

Сочетанный случай SSS и синдрома грудного выхода

Kageyama и соавт. (2024) сообщили о 59-летней женщине с сохраняющимися симптомами после лечения SSS ²⁾. Установка стента улучшила кровоток в основании подключичной артерии, но головокружение и онемение сохранялись. КТ-ангиография в положении с поднятой рукой выявила стеноз подключичной артерии в реберно-ключичном промежутке, и был диагностирован нейрогенный TOS. Выполнены эндоскопически ассистированная резекция первого ребра и пересечение лестничной мышцы подключичным доступом, с улучшением симптомов на следующий день после операции. Через 12 месяцев рецидива не было, сила захвата левой руки улучшилась с 12 до 23 кг, а показатель DASH улучшился с 90 до 4 баллов.

SSS вследствие врожденной аномалии дуги аорты

Nakata и соавт. (2023) сообщили о 74-летней женщине с врожденным SSS вследствие RAA-ALSA ¹⁾. В течение шести лет у нее наблюдались повторные падения, вызванные вращательным головокружением, и правосторонняя атаксия. КТ-ангиография показала окклюзию устья левой подключичной артерии с участком стеноза длиной 2,4 см. Выполнено левое каротидно-подмышечное шунтирование (протез из ПТФЭ 6 мм). Пациентка была выписана на второй день после операции, а к 15-му дню после операции симптомы почти полностью исчезли.

Связь между вертебробазилярной аневризмой и SSS

Castañeda Aguayo и соавт. (2024) сообщили об аневризме вертебробазилярного соединения, связанной с SSS, у 66-летней женщины с синдромом Валленберга ³⁾. Они предположили, что окклюзия левой подключичной артерии, приводящая к исчезновению кровотока в позвоночной артерии и ретроградному кровотоку, способствовала формированию аневризмы за счет гемодинамического стресса. 4D-потоковая МРТ позволяет визуализировать ретроградный кровоток в реальном времени, что может способствовать будущим диагностическим и лечебным стратегиям. Кроме того, рассматривается применение передовых технологий, таких как предоперационное моделирование с помощью 3D-печати для воспроизведения индивидуальной сосудистой анатомии пациента и интраоперационное наложение сосудистого положения в реальном времени с помощью дополненной реальности (AR).

SSS после лучевой терапии

Woo и соавт. (2022) сообщили о 67-летнем мужчине, который 12 лет назад получил лучевую терапию (6000 сГр/30 фракций) на левые шейные лимфатические узлы по поводу рака миндалины, и у него развился SSS с последующей ТИА/инфарктом мозга в заднем кровообращении ⁴⁾. КТ-ангиография выявила полную окклюзию проксимального отдела левой подключичной артерии, а допплерография подтвердила ретроградный кровоток в левой позвоночной артерии. МРТ выявила подострый инфаркт в левой затылочной доле. Хотя кривая доза-эффект между лучевой терапией и заболеваниями крупных сосудов не установлена, сообщается, что медиана низкой дозы облучения шеи у пациентов, у которых развился стеноз подключичной артерии, составила 4400 сГр.

8. Список литературы

Nakata J, Stahlfeld KR, Simone ST. Subclavian steal syndrome in a right aortic arch with aberrant left subclavian artery atresia. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:2050313X231180045.
Kageyama A, Suzuki T, Kiyota Y, et al. A case of concomitant subclavian steal syndrome and thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2024;10(5):101617.
Castañeda Aguayo F, Aguirre AJ, Garcia I, et al. Wallenberg syndrome secondary to vertebrobasilar aneurysm associated with subclavian steal syndrome. Cureus. 2024;16(10):e72108.
Woo JD, Markowitz JE. A great heist: subclavian steal syndrome causing posterior transient ischemic attack and stroke. Perm J. 2022;26(4):148-153.