Síndrome do Roubo da Artéria Subclávia
Pontos-chave em resumo
Seção intitulada “Pontos-chave em resumo”1. O que é a síndrome de roubo da artéria subclávia
Seção intitulada “1. O que é a síndrome de roubo da artéria subclávia”A síndrome de roubo da artéria subclávia (Subclavian Steal Syndrome; SSS) é uma condição caracterizada por estenose ou oclusão da artéria subclávia proximal à origem da artéria vertebral. Para compensar o fluxo sanguíneo para a artéria subclávia distal, ocorre fluxo retrógrado na artéria vertebral ipsilateral, resultando em “roubo” de fluxo sanguíneo cerebral para o membro superior.
A prevalência varia de 0,6 a 6,4% conforme os relatos2). A aterosclerose é a causa mais comum, ocorrendo preferencialmente em homens fumantes na faixa dos 50-60 anos2). A artéria subclávia esquerda é afetada 2 a 3 vezes mais que a direita.
Causas raras congênitas e adquiridas incluem:
- Malformações congênitas do arco aórtico: Arco aórtico direito com artéria subclávia esquerda aberrante (RAA-ALSA). Ocorre em menos de 0,1% da população, e apenas 11 casos de SSS associados a RAA-ALSA foram relatados até o momento1).
- Arterite de Takayasu: Estenose inflamatória de grandes vasos1).
- Pós-radioterapia: A exposição à radiação no pescoço acelera a aterosclerose e fibrose, obstruindo a artéria subclávia. O tempo mediano do tratamento até o desenvolvimento da estenose é de aproximadamente 21 anos, e a dose mediana de radiação no pescoço em pacientes que desenvolveram estenose da artéria subclávia é de 4400 cGy4).
- Síndrome do desfiladeiro torácico (TOS): Compressão vascular no espaço entre a clavícula e a primeira costela2).
- Após reparo de coarctação da aorta, após cirurgia de revascularização do miocárdio (síndrome de roubo coronário-subclávio ao usar artéria torácica interna), shunt de diálise: Alterações hemodinâmicas associadas à criação de shunt extracorpóreo 4).
A prevalência relatada varia de 0,6% a 6,4%, mas muitos são assintomáticos e frequentemente descobertos incidentalmente em ultrassonografia ou medição da pressão arterial em ambos os braços. Apenas uma minoria é sintomática, sendo problemática especialmente em pacientes com aterosclerose sistêmica avançada.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”A maioria dos SSS é assintomática, descoberta incidentalmente por diferença de pressão arterial entre os braços ou ultrassonografia. Quando sintomáticos, apresentam principalmente sintomas decorrentes da redução do fluxo sanguíneo para o sistema vértebro-basilar.
Sintomas de insuficiência vértebro-basilar
- Tontura (dizziness) e vertigem (vertigo): Sintomas mais comuns.
- Síncope e instabilidade: Frequentemente desencadeados por mudança súbita de posição ou movimento do membro superior afetado.
- Diplopia: Devido à isquemia dos núcleos do tronco encefálico que controlam os movimentos oculares 3).
- Disartria: Devido à isquemia dos centros de deglutição e fala no tronco encefálico 3).
- Visão turva ou perda visual transitória: Ocorre devido à isquemia do córtex visual no lobo occipital. Pode ser unilateral.
Sintomas do membro superior
- Claudicação intermitente do membro superior: Dor ou fadiga no braço induzida por exercício. Piora com movimento vigoroso do membro afetado 2).
- Dormência, sensação de frio, parestesia: Devido à insuficiência circulatória periférica no membro afetado 4).
Os fatores desencadeantes dos sintomas incluem exercícios vigorosos do membro superior afetado ou rotação rápida da cabeça em direção ao lado afetado.
Achados Clínicos (achados confirmados pelo médico durante o exame)
Seção intitulada “Achados Clínicos (achados confirmados pelo médico durante o exame)”Diferença de Pressão Arterial
A diferença de pressão arterial sistólica entre os dois braços é o achado físico mais importante. Uma diferença de pressão sistólica ≥15 mmHg sugere estenose significativa da artéria subclávia4). Relatos de caso podem mostrar diferenças maiores (ex.: braço esquerdo 79 mmHg vs braço direito 108 mmHg, diferença de 29 mmHg2)).
Outros Achados
- Sopro vascular (bruit): Auscultado na fossa supraclavicular ou região suboccipital4).
- Achados de insuficiência arterial periférica: Pulso radial fraco no lado afetado, alterações de atrofia ungueal.
Achados Oftalmológicos
A isquemia do sistema vértebro-basilar causando danos ao lobo occipital ou radiações ópticas pode resultar em hemianopsia homônima ou distúrbios visuais de ordem superior. Além disso, lesões do bulbo (síndrome de Wallenberg) podem ser acompanhadas por distúrbios oculomotores, nistagmo e síndrome de Horner. O exame de OCT pode mostrar afinamento e desaparecimento das camadas da retina devido à oclusão da artéria retiniana ou isquemia.
Uma diferença de pressão sistólica ≥15 mmHg sugere estenose significativa da artéria subclávia4). No entanto, esse achado isolado não confirma SSS; são necessários exames adicionais, como avaliação do fluxo da artéria vertebral por ultrassom. Medir a pressão arterial rotineiramente em ambos os braços pode ser um indicador para detecção precoce.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”A causa mais comum de SSS é a aterosclerose. Os seguintes fatores de risco aumentam a progressão da aterosclerose e o risco de estenose da artéria subclávia.
- Hipertensão: Estresse mecânico contínuo na parede arterial
- Dislipidemia: Aceleração da formação de placas3)
- Diabetes: Aceleração da doença vascular sistêmica 3)
- Tabagismo: Um dos maiores fatores de risco modificáveis para aterosclerose 2)
- Idade avançada: Progressão cumulativa da aterosclerose
A SSS também é um indicador (marcador) de aterosclerose sistêmica e sugere um risco aumentado de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares maiores (MACE), como isquemia miocárdica e acidente vascular cerebral.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”Medição da Pressão Arterial e Triagem
Seção intitulada “Medição da Pressão Arterial e Triagem”A medição simultânea da pressão arterial em ambos os braços é o primeiro passo na triagem. Se a diferença na pressão arterial sistólica for de 15 mmHg ou mais, isso sugere estenose significativa da artéria subclávia e requer investigação adicional 4).
Ultrassonografia (Doppler Colorido)
Seção intitulada “Ultrassonografia (Doppler Colorido)”A confirmação do fluxo sanguíneo retrógrado na artéria vertebral é o exame não invasivo chave para o diagnóstico de SSS. Se a velocidade de pico sistólico (PSV) na artéria subclávia exceder 240 cm/s, isso indica estenose significativa. Uma diferença de pressão entre os braços superior a 10 mmHg também é um achado sugestivo de SSS 3).
Angiografia por TC (ATC) e Angiografia por RM (ARM)
Seção intitulada “Angiografia por TC (ATC) e Angiografia por RM (ARM)”Tanto a ATC quanto a ARM podem visualizar não invasivamente a localização e o grau de estenose ou oclusão da artéria subclávia. A ATC tem um tempo de aquisição curto e pode avaliar calcificação da parede vascular e placas. A ARM é não invasiva, mas às vezes a estenose parece mais grave do que realmente é. A reconstrução 3D é útil para avaliar anormalidades anatômicas e anomalias do arco aórtico 1).
Angiografia cerebral por cateter
Seção intitulada “Angiografia cerebral por cateter”Embora invasivo, fornece imagens de alta resolução e é excelente para visualizar a circulação colateral. Intervenções terapêuticas (como colocação de stent) podem ser realizadas simultaneamente.
Diagnóstico diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico diferencial”Os sintomas da SSS se sobrepõem às seguintes doenças:
| Doenças diferenciais | Pontos de diferenciação |
|---|---|
| Doença arterial periférica de membro superior | Não acompanhada de sintomas neurológicos cerebrais |
| Acidente vascular cerebral da circulação posterior | Confirmação de infarto por imagem |
| Estenose da válvula aórtica | Diferenciação por sons cardíacos e ecocardiografia |
| Neuropatia diabética | Histórico de controle glicêmico |
| Síndrome do desfiladeiro torácico | Se os sintomas persistirem após o tratamento da SSS, considerar a coexistência 2) |
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”Visão Geral do Plano de Tratamento
Seção intitulada “Visão Geral do Plano de Tratamento”Em casos assintomáticos, o manejo clínico (controle dos fatores de risco de aterosclerose e administração de antiplaquetários) é a base. Em casos sintomáticos, terapia medicamentosa, terapia endovascular ou cirurgia são escolhidas de acordo com a gravidade. Há relatos de melhora espontânea 4).
Tratamento Clínico
Seção intitulada “Tratamento Clínico”A terapia antiplaquetária é realizada para prevenção de acidente vascular cerebral isquêmico. O manejo agressivo dos fatores de risco cardiovascular com aspirina, estatinas e anti-hipertensivos constitui a base do tratamento clínico.
Tratamento Endovascular (Primeira Escolha)
Seção intitulada “Tratamento Endovascular (Primeira Escolha)”De acordo com as diretrizes da ESC de 2018, a angioplastia com balão e implante de stent percutâneo é a primeira escolha para a maioria dos casos sintomáticos de SSS. A angioplastia transluminal percutânea (PTA) também é recomendada para oclusão proximal localizada da artéria subclávia.
- Mais de 95% dos pacientes obtêm desaparecimento permanente dos sintomas isquêmicos.
- A taxa de reestenose é maior em casos de oclusão total, relatada entre 7% e 41% em 5 anos 4).
Tratamento Cirúrgico
Seção intitulada “Tratamento Cirúrgico”É escolhido quando o tratamento endovascular é difícil (oclusão grave, calcificação, fibrose, malformação congênita). Em casos de oclusão total e fibrose pós-radiação, o tratamento endovascular é difícil e a cirurgia de bypass é recomendada 4).
- Bypass carótido-subclávio: O procedimento cirúrgico mais comum 4).
- Bypass carótido-axilar: Procedimento escolhido em casos de malformação congênita do arco aórtico. Relatado caso usando enxerto de PTFE de 6 mm, alta 2 dias após a cirurgia, e sintomas pré-operatórios quase completamente desaparecidos 15 dias após a cirurgia 1).
- Transposição da artéria subclávia (carotid-subclavian transposition) 1).
- A taxa de falha do bypass cirúrgico em 5 anos é relatada entre 0% e 4% 4).
Manejo de condições comórbidas
Seção intitulada “Manejo de condições comórbidas”Quando SSS e síndrome do desfiladeiro torácico (TOS) estão associados, primeiro melhore o fluxo sanguíneo na base da artéria subclávia com o tratamento do SSS. Se os sintomas persistirem, avalie a TOS e considere a ressecção da primeira costela 2).
Se os sintomas persistirem apesar da melhora do fluxo sanguíneo na artéria subclávia após o tratamento do SSS (como colocação de stent), pode haver síndrome do desfiladeiro torácico (TOS) associada 2). A angiotomografia computadorizada com elevação do braço pode ser útil para avaliação. Após a confirmação da TOS, o tratamento cirúrgico como ressecção da primeira costela ou miotomia dos escalenos pode ser eficaz.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência”Hemodinâmica básica
Seção intitulada “Hemodinâmica básica”Normalmente, a artéria vertebral origina-se da artéria subclávia e fornece sangue ao cérebro de forma anterógrada. No SSS, quando há estenose ou oclusão na artéria subclávia proximal à origem da artéria vertebral, a pressão na artéria subclávia distal diminui. Como resultado, forma-se um gradiente de pressão retrógrado dentro da artéria vertebral, fazendo com que o sangue seja “roubado” do cérebro para o membro superior.
Classificação da gravidade hemodinâmica do roubo
Seção intitulada “Classificação da gravidade hemodinâmica do roubo”- Leve: Apenas redução do fluxo sanguíneo sistólico na artéria vertebral (sem inversão completa)
- Moderado: Fluxo retrógrado na sístole e anterógrado na diástole (fluxo alternado)
- Grave: Fluxo retrógrado completo na artéria vertebral
Relação com a formação de aneurismas
Seção intitulada “Relação com a formação de aneurismas”O fluxo sanguíneo retrógrado na artéria vertebral pode aumentar o estresse hemodinâmico na junção vertebrobasilar e contribuir para a formação de aneurismas. Foi relatado um caso de aneurisma sacular na junção devido à perda de fluxo na artéria vertebral esquerda causada por calcificação e oclusão da artéria subclávia esquerda, levando à compensação pela artéria vertebral direita 3).
Mecanismos congênitos
Seção intitulada “Mecanismos congênitos”O arco aórtico direito com artéria subclávia esquerda aberrante (RAA-ALSA) resulta de uma anormalidade no desenvolvimento do arco aórtico entre a 4ª e 8ª semanas embrionárias. Padrões de regressão e persistência do 4º arco faríngeo e da aorta dorsal produzem várias malformações. A ALSA origina-se do divertículo de Kommerell e segue três trajetos: retroesofágico, intertraqueoesofágico e pré-traqueal. A oclusão ou estenose da ALSA nesse trajeto causa SSS congênita 1).
Área de perfusão do sistema vertebrobasilar e padrões de lesão
Seção intitulada “Área de perfusão do sistema vertebrobasilar e padrões de lesão”O sistema vertebrobasilar perfunde o tronco encefálico e o lobo occipital. As principais síndromes de lesão por localização são mostradas abaixo.
- Bulbo: Síndrome de Wallenberg (vertigem, disfagia, síndrome de Horner, distúrbio sensitivo alternante)
- Ponte: Síndrome do MLF, síndrome de Foville, síndrome de Millard-Gubler
- Mesencéfalo: Síndrome de Weber, síndrome de Benedikt, síndrome de Parinaud
- Isquemia da artéria cerebral posterior: Hemianopsia homônima, distúrbios da função visual superior
Mecanismos induzidos por radiação
Seção intitulada “Mecanismos induzidos por radiação”Aterosclerose acelerada e fibrose induzidas por radiação são suspeitas de causar oclusão da artéria subclávia. Muitos relatos após tratamento de linfoma de Hodgkin, com mediana de tempo do tratamento até estenose da artéria subclávia ou carótida de cerca de 21 anos 4).
Foram relatados casos de aneurisma sacular formado devido ao fluxo sanguíneo retrógrado contínuo na artéria vertebral, causando estresse hemodinâmico na junção vertebrobasilar 3). Técnicas avançadas de imagem, como a ressonância magnética de fluxo 4D, permitem a visualização em tempo real da dinâmica do fluxo retrógrado, e espera-se que contribuam para futuras estratégias de diagnóstico e tratamento.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)”Caso combinado de SSS e Síndrome do Desfiladeiro Torácico
Seção intitulada “Caso combinado de SSS e Síndrome do Desfiladeiro Torácico”Kageyama et al. (2024) relataram uma mulher de 59 anos cujos sintomas persistiram após o tratamento da SSS 2). O fluxo sanguíneo na base da artéria subclávia melhorou após a colocação de stent, mas tontura e dormência persistiram. A CTA com elevação do braço mostrou estenose da artéria subclávia no espaço costoclavicular, e foi diagnosticada TOS neurogênica. Foi realizada ressecção da primeira costela e secção do músculo escaleno por abordagem subclávia assistida por endoscopia, e os sintomas melhoraram imediatamente após a cirurgia. Não houve recorrência após 12 meses, a força de preensão melhorou de 12 kg para 23 kg na mão esquerda, e o escore DASH melhorou de 90 para 4.
SSS devido a Malformação Congênita do Arco Aórtico
Seção intitulada “SSS devido a Malformação Congênita do Arco Aórtico”Nakata et al. (2023) relataram uma mulher de 74 anos com SSS congênita devido a RAA-ALSA 1). A principal queixa era tontura rotatória recorrente causando quedas e ataxia do lado direito por 6 anos. A CTA mostrou oclusão na origem da artéria subclávia esquerda e um segmento estenótico de 2,4 cm, e foi realizada uma bypass carótido-axilar esquerda (enxerto de PTFE de 6 mm). A paciente recebeu alta 2 dias após a cirurgia, e os sintomas desapareceram quase completamente no 15º dia pós-operatório.
Relação entre Aneurisma da Artéria Vertebrobasilar e SSS
Seção intitulada “Relação entre Aneurisma da Artéria Vertebrobasilar e SSS”Castañeda Aguayo et al. (2024) relataram uma mulher de 66 anos com síndrome de Wallenberg que apresentava um aneurisma na junção vertebrobasilar associado à SSS 3). Eles hipotetizaram que a oclusão da artéria subclávia esquerda levou à perda de fluxo sanguíneo na artéria vertebral e o estresse hemodinâmico devido ao fluxo retrógrado contribuiu para a formação do aneurisma. A ressonância magnética de fluxo 4D permite a visualização em tempo real da dinâmica do fluxo retrógrado, e espera-se que contribua para futuras estratégias de diagnóstico e tratamento. Além disso, estão sendo consideradas aplicações de tecnologias avançadas, como simulação pré-operatória com impressão 3D para reproduzir a anatomia vascular específica do paciente e sobreposição em tempo real da posição dos vasos intraoperatórios com realidade aumentada (RA).
SSS após Radioterapia
Seção intitulada “SSS após Radioterapia”Woo et al. (2022) relataram um homem de 67 anos que recebeu radioterapia nos linfonodos cervicais esquerdos (6000 cGy/30 frações) 12 anos antes para câncer de amígdala, e desenvolveu SSS levando a AIT de circulação posterior e infarto cerebral 4). A CTA mostrou oclusão total do segmento proximal da artéria subclávia esquerda, e o ultrassom Doppler confirmou fluxo retrógrado na artéria vertebral esquerda. A RM mostrou infarto subagudo no lobo occipital esquerdo. Embora a curva dose-efeito entre radioterapia e doença vascular de grandes vasos não esteja estabelecida, a dose mediana de radiação cervical baixa relatada em pacientes que desenvolveram estenose da artéria subclávia é de 4400 cGy.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Nakata J, Stahlfeld KR, Simone ST. Subclavian steal syndrome in a right aortic arch with aberrant left subclavian artery atresia. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:2050313X231180045.
- Kageyama A, Suzuki T, Kiyota Y, et al. A case of concomitant subclavian steal syndrome and thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2024;10(5):101617.
- Castañeda Aguayo F, Aguirre AJ, Garcia I, et al. Wallenberg syndrome secondary to vertebrobasilar aneurysm associated with subclavian steal syndrome. Cureus. 2024;16(10):e72108.
- Woo JD, Markowitz JE. A great heist: subclavian steal syndrome causing posterior transient ischemic attack and stroke. Perm J. 2022;26(4):148-153.