쇄골하동맥 도루 증후군

한눈에 보는 포인트

쇄골하동맥 도루 증후군(SSS)은 척추동맥 기시부보다 근위부의 쇄골하동맥 협착 또는 폐쇄로 인해 동측 척추동맥에 역행성 혈류가 발생하는 병태입니다.
유병률은 0.6~6.4%로 보고되며, 대부분 무증상으로 경과합니다.
증상이 있는 경우 어지럼증, 복시, 일과성 시력 장애 등 척추기저동맥 부전 증상을 나타냅니다.
가장 흔한 원인은 죽상동맥경화증이며, 좌측 쇄골하동맥에 우측보다 2~3배 더 많이 발생합니다.
양팔의 수축기 혈압 차이가 15 mmHg 이상이면 유의한 쇄골하동맥 협착을 시사합니다.
증상이 있는 경우 경피적 풍선 스텐트 삽입술이 일차 선택이며, 95% 이상에서 허혈 증상의 지속적 소실이 얻어집니다.
SSS는 전신 동맥경화의 지표이며, 심혈관 및 뇌혈관 사건 위험 증가를 시사합니다.

1. 쇄골하동맥 도루 증후군이란?

쇄골하동맥 도루 증후군(Subclavian Steal Syndrome; SSS)은 척추동맥 기시부보다 근위부에 위치한 쇄골하동맥의 협착 또는 폐쇄를 특징으로 하는 병태입니다. 협착부 원위 쇄골하동맥으로의 혈류를 보충하기 위해 동측 척추동맥 내에 역행성 혈류(역행류)가 발생하여 뇌로 가는 혈류가 상지 쪽으로 ‘도루’되는 현상이 일어납니다.

유병률은 보고에 따라 0.6~~6.4% 범위로 다양합니다 ²⁾. 동맥경화가 가장 흔한 원인이며, 흡연력이 있는 50~~60대 남성에 호발합니다 ²⁾. 좌측 쇄골하동맥의 발생이 우측보다 2~3배 많습니다.

선천성 및 후천성 드문 원인으로 다음이 보고되었습니다.

선천성 대동맥궁 기형: 우측 대동맥궁 + 이소성 좌측 쇄골하동맥(RAA-ALSA). 인구의 0.1% 미만에서 발견되며, RAA-ALSA에 동반된 SSS는 현재 11예만 보고되었습니다 ¹⁾.
고안 동맥염: 대형 혈관의 염증성 협착에 의한 발생 ¹⁾.
방사선 치료 후: 경부 방사선 조사 후 가속화된 동맥경화 및 섬유화가 쇄골하동맥을 폐쇄합니다. 치료부터 협착 발생까지의 중앙값은 약 21년이며, 쇄골하동맥 협착이 발생한 환자의 저경부 방사선량 중앙값은 4400 cGy로 보고되었습니다 ⁴⁾.
흉곽출구 증후군(TOS): 쇄골-첫 번째 늑골 사이 공간에서의 혈관 압박 ²⁾.
대동맥 축착 수술 후, 관상동맥 우회술 후(내흉동맥 사용 시 관상동맥-쇄골하 도루 증후군), 투석 션트: 체외 션트 설치에 따른 혈역학적 변화 ⁴⁾.

Q SSS는 얼마나 자주 발생합니까?

유병률은 0.6~6.4% 범위로 보고되지만, 대부분 무증상이며 초음파 검사나 양팔 혈압 측정에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 증상이 나타나는 경우는 극히 일부이며, 특히 전신 동맥경화가 진행된 환자에서 문제가 됩니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

SSS의 대부분은 무증상이며, 양팔의 혈압 차이나 초음파 검사에서 우연히 발견됩니다. 증상이 있는 경우 주로 척추기저동맥계로의 혈류 감소로 인한 증상을 나타냅니다.

척추기저동맥 부전의 증상

어지러움(dizziness) 및 회전성 어지러움(vertigo): 가장 흔한 증상입니다.
실신 및 어지럼증: 갑작스러운 체위 변화나 환측 상지 운동 시 유발되기 쉽습니다.
복시: 안구 운동을 조절하는 뇌간 핵의 허혈로 인해 발생합니다 ³⁾.
구음 장애: 뇌간의 연하 및 발성 중추의 허혈로 인해 발생합니다 ³⁾.
시야 흐림 및 일과성 시력 장애: 후두엽 시각 피질의 허혈로 인해 발생합니다. 단안성일 수도 있습니다.

상지 증상

상지 간헐성 파행: 운동 유발성 팔의 통증이나 피로감. 환측 상지의 격렬한 운동 중에 악화됩니다 ²⁾.
저림, 냉감, 감각 이상: 환측 상지의 말초 순환 부전으로 인해 발생합니다 ⁴⁾.

증상의 유발 요인으로는 환측 상지의 격렬한 운동 중 또는 환측 방향으로의 급격한 머리 회전 시가 있습니다.

임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)

혈압 차이

양팔 사이의 수축기 혈압 차이는 가장 중요한 신체 소견입니다. 수축기 혈압 차이가 15 mmHg 이상이면 유의한 쇄골하 동맥 협착을 시사합니다⁴⁾. 증례 보고에서는 더 큰 좌우 차이가 관찰될 수 있습니다 (예: 왼팔 79 mmHg 대 오른팔 108 mmHg, 차이 29 mmHg²⁾).

기타 소견

혈관 잡음 (bruit) : 쇄골상와 또는 후두하부 청진으로 확인됩니다⁴⁾.
상지 동맥 기능 부전 소견 : 환측 요골 동맥의 맥박 약화, 손톱 위축 변화.

안과 소견

척추기저동맥계 허혈로 인한 후두엽 또는 시방선 손상은 반맹이나 고차 시각 기능 장애를 유발할 수 있습니다. 또한, 연수 손상 (Wallenberg 증후군)에서는 안구 운동 장애, 안진, Horner 증후군이 동반될 수 있습니다. OCT 검사에서는 망막 동맥 폐쇄 및 허혈에 따른 망막층의 얇아짐과 소실이 관찰될 수 있습니다.

Q 양팔의 혈압이 다른 것이 SSS의 징후인가요?

수축기 혈압 차이가 15 mmHg 이상이면 유의한 쇄골하 동맥 협착을 시사합니다⁴⁾. 그러나 이 소견만으로 SSS를 확진할 수는 없으며, 초음파 검사를 통한 척추 동맥 혈류 평가 등 추가 검사가 필요합니다. 일상적으로 양팔의 혈압을 측정하는 것은 조기 발견의 단서가 될 수 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

SSS의 가장 흔한 원인은 죽상경화증입니다. 다음 위험 요인은 동맥경화의 진행과 쇄골하 동맥 협착의 위험을 높입니다.

고혈압 : 동맥벽에 대한 지속적인 기계적 스트레스
이상지질혈증 : 플라크 형성 촉진³⁾
당뇨병: 전신 혈관 손상 촉진 ³⁾
흡연: 죽상동맥경화증의 가장 큰 수정 가능한 위험 인자 중 하나 ²⁾
고령: 죽상동맥경화증의 누적 진행

SSS는 전신 죽상동맥경화증의 지표이기도 하며, 심근허혈, 뇌졸중 등 주요 심혈관 및 뇌혈관 사건(MACE) 위험 증가를 시사합니다.

4. 진단 및 검사 방법

혈압 측정 및 선별 검사

양팔 동시 혈압 측정이 선별 검사의 첫 단계입니다. 수축기 혈압 차이가 15 mmHg 이상이면 유의한 쇄골하동맥 협착을 시사하며 정밀 검사가 필요합니다 ⁴⁾.

초음파 검사(컬러 도플러)

척추동맥의 역행성 혈류 확인이 SSS 진단의 핵심 비침습적 검사입니다. 쇄골하동맥의 최고 수축기 혈류 속도(PSV)가 240 cm/s를 초과하면 유의한 협착을 시사합니다. 양팔 간 압력 차이가 10 mmHg를 초과하는 경우도 SSS를 시사하는 소견입니다 ³⁾.

CT 혈관조영술(CTA) 및 MR 혈관조영술(MRA)

CTA와 MRA 모두 쇄골하동맥 협착 또는 폐쇄의 위치와 정도를 비침습적으로 보여줄 수 있습니다. CTA는 촬영 시간이 짧고 혈관벽 석회화 및 플라크 평가가 가능합니다. MRA는 비침습적이지만 협착 부위가 실제보다 심하게 보일 수 있습니다. 3D 재구성은 해부학적 이상 및 대동맥궁 기형 평가에 유용합니다 ¹⁾.

카테터 뇌혈관 조영술

침습적이지만 고해상도 영상을 얻을 수 있고 측부순환을 잘 보여줍니다. 치료적 중재(스텐트 삽입 등)를 동시에 시행할 수 있습니다.

감별 진단

SSS의 증상은 다음 질환과 중복됩니다:

감별 질환	감별 포인트
상지 말초동맥질환(PAD)	뇌신경 증상 없음
후방 순환계 뇌졸중	영상에서 경색 병소 확인
대동맥판막 협착증	심음 및 심초음파로 감별
당뇨병성 신경병증	혈당 조절력
흉곽출구증후군(TOS)	SSS 치료 후에도 증상이 남아 있으면 TOS 동반을 고려²⁾

5. 표준 치료법

치료 방침 개요

무증상인 경우 내과적 관리(동맥경화 위험인자 관리 및 항혈소판제 투여)가 기본입니다. 증상이 있는 경우 중증도에 따라 약물 치료, 혈관 내 치료, 수술을 선택합니다. 자연 회복된 보고도 있습니다 ⁴⁾.

내과적 치료

뇌경색 발작 예방을 위해 항혈소판 요법을 시행합니다. 아스피린, 스타틴, 항고혈압제를 통한 적극적인 심혈관 위험 관리가 내과적 치료의 기초입니다.

혈관 내 치료 (일차 선택)

2018년 ESC 가이드라인에 따르면, 대부분의 증상성 SSS 증례에서 경피적 풍선 스텐트 삽입술이 일차 선택입니다. 경피적 혈관 성형술(PTA)도 국소적 근위 쇄골하 동맥 폐쇄에 권장됩니다.

95% 이상의 환자에서 허혈 증상이 지속적으로 소실됩니다.
재협착률은 완전 폐쇄 증례에서 가장 높으며, 5년간 7~41%로 보고됩니다 ⁴⁾.

외과적 치료

혈관 내 치료가 어려운 경우(심한 폐쇄, 석회화, 섬유화, 선천 기형)에 선택됩니다. 방사선 조사 후 완전 폐쇄 및 섬유화 증례는 혈관 내 치료가 어려우며, 외과적 우회술이 권장됩니다 ⁴⁾.

경동맥-쇄골하 동맥 우회술: 가장 흔한 외과적 술식 ⁴⁾.
경동맥-액와 동맥 우회술: 선천성 대동맥궁 기형 증례에서 선택된 술식입니다. 6 mm PTFE 이식편을 사용하여 수술 후 2일째 퇴원하고, 수술 후 15일째 수술 전 증상이 거의 완전히 소실된 증례가 보고되었습니다 ¹⁾.
쇄골하 동맥 전위술 (경동맥-쇄골하 동맥 전위) ¹⁾.
외과적 우회술의 5년 실패율은 0~4%로 보고됩니다 ⁴⁾.

합병 병태의 대응

SSS와 흉곽출구증후군(TOS)이 동반된 경우, 먼저 SSS 치료로 쇄골하동맥 기시부의 혈류를 개선하고, 그래도 증상이 남아 있으면 TOS 평가 및 제1늑골 절제를 고려합니다²⁾.

Q SSS 치료 후에도 증상이 남아 있으면 어떻게 해야 합니까?

SSS 치료(스텐트 삽입 등)로 쇄골하동맥 혈류가 개선되었음에도 증상이 남아 있는 경우, 흉곽출구증후군(TOS)의 동반이 생각됩니다²⁾. 팔을 올린 상태에서의 CTA 등 정밀 검사가 유용하며, TOS 확진 후에는 제1늑골 절제, 사각근 절단 등의 외과적 치료가 효과적인 경우가 있습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

기본 혈류역학

정상적으로 척추동맥은 쇄골하동맥에서 기시하여 순행성으로 뇌에 혈류를 공급합니다. SSS에서는 척추동맥 기시부보다 근위부의 쇄골하동맥에 협착·폐색이 발생하면 원위부 쇄골하동맥압이 저하됩니다. 그 결과 척추동맥 내에 역행성 압력 구배가 형성되어 뇌로 가야 할 혈류가 상지로 ‘도난’됩니다.

도혈의 혈류역학적 중증도 분류

경도: 척추동맥의 수축기 혈류 감소만 있음(완전 역전 없음)
중등도: 수축기에 역행성 혈류가 발생하고 이완기에는 순행성(교대성 혈류)
고도: 척추동맥의 완전 역행성 혈류

동맥류 형성과의 관련

척추동맥의 역행성 혈류는 척추기저동맥 접합부에 혈역학적 스트레스를 증가시켜 동맥류 형성에 기여할 수 있습니다. 좌측 쇄골하동맥의 석회화 및 폐색으로 인해 좌측 척추동맥 혈류가 소실되고 우측 척추동맥이 보상하여 접합부에 낭상 동맥류가 형성된 증례가 보고되었습니다³⁾.

선천성 기전

우측 대동맥궁 및 이소성 좌측 쇄골하동맥(RAA-ALSA)은 태생 4~8주에 대동맥궁 발생 이상으로 인해 발생합니다. 제4인두궁동맥과 등쪽 대동맥의 퇴축 및 잔존 패턴에 따라 다양한 기형이 발생합니다. ALSA는 Kommerell 게실에서 시작하여 식도 후방, 식도-기관 사이, 기관 전방의 세 가지 경로를 취합니다. 이 경로에서 ALSA의 폐쇄 또는 협착으로 인해 선천성 SSS가 발생합니다¹⁾.

척추기저동맥계의 관류 영역과 손상 패턴

척추기저동맥계는 뇌간과 후두엽에 혈액을 공급합니다. 부위별 주요 손상 증후군은 다음과 같습니다.

연수: Wallenberg 증후군(현기증, 연하곤란, Horner 증후군, 교대성 감각 장애)
교뇌: MLF 증후군, Foville 증후군, Millard-Gubler 증후군
중뇌: Weber 증후군, Benedikt 증후군, Parinaud 증후군
후대뇌동맥 허혈: 동측 반맹, 고등 시각 기능 장애

방사선 유발 기전

방사선에 의해 가속화된 죽상경화증 및 섬유화가 쇄골하동맥 폐색의 원인으로 추정됩니다. 호지킨 림프종 치료 후 보고가 많으며, 치료부터 쇄골하동맥 또는 경동맥 협착까지의 중앙값은 약 21년입니다⁴⁾.

Q SSS에서 동맥류가 형성될 수 있습니까?

척추동맥의 역행성 혈류가 척추기저동맥 접합부에 지속적으로 혈역학적 스트레스를 가하여 낭상 동맥류가 형성된 증례가 보고되었습니다³⁾. 4D flow MRI와 같은 첨단 영상 기술을 통해 역행성 혈류의 실시간 동적 가시화가 가능해졌으며, 향후 진단 및 치료 전략에 기여할 것으로 기대됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

SSS와 흉곽출구증후군의 병발 예

Kageyama 등(2024)은 SSS 치료 후에도 증상이 남아 있는 59세 여성을 보고했습니다²⁾. 스텐트 삽입으로 쇄골하동맥 기시부의 혈류는 개선되었지만, 어지럼증과 저림이 지속되었습니다. 거상위 CTA에서 늑쇄간격의 쇄골하동맥 협착을 확인하여 신경성 TOS로 진단했습니다. 내시경 보조 쇄골하 접근법으로 제1늑골 절제 및 사각근 절단을 시행하였고, 수술 직후 증상이 개선되었습니다. 12개월 후에도 재발 없었으며, 악력은 좌측 12→23 kg으로 개선되었고, DASH 점수는 90→4점으로 개선되었습니다.

선천성 대동맥궁 기형에 의한 SSS

Nakata 등(2023)은 RAA-ALSA로 인한 선천성 SSS를 가진 74세 여성을 보고했습니다¹⁾. 6년 동안 반복적인 회전성 어지럼증 유발 낙상과 우측 실조를 주소로 했습니다. CTA에서 좌측 쇄골하동맥 기시부의 폐쇄와 2.4 cm의 협착 구간을 확인하고, 좌측 경동맥-액와동맥 우회술(6 mm PTFE 이식편)을 시행했습니다. 수술 후 2일째 퇴원하였고, 수술 후 15일째 증상이 거의 완전히 소실되었습니다.

추골기저동맥류와 SSS의 연관성

Castañeda Aguayo 등(2024)은 Wallenberg 증후군을 나타낸 66세 여성에서 SSS 관련 추골기저동맥 접합부 동맥류를 보고했습니다³⁾. 좌측 쇄골하동맥 폐쇄로 인한 추골동맥 혈류 소실과 역행성 혈류로 인한 혈역학적 스트레스가 동맥류 형성에 기여했다고 고찰했습니다. 4D flow MRI를 통해 역행성 혈류의 실시간 동적 가시화가 가능하며, 향후 진단 및 치료 전략에 기여할 것으로 기대됩니다. 또한, 3D 프린팅을 통한 환자 특이적 혈관 해부학 재현을 이용한 수술 전 시뮬레이션이나 증강 현실(AR)을 이용한 수술 중 혈관 위치 실시간 오버레이 등의 첨단 기술 응용도 전망됩니다.

방사선 치료 후 SSS

Woo 등(2022)은 12년 전 편도암에 대해 좌측 경부 림프절에 방사선 치료(6000 cGy/30회)를 받은 67세 남성에서 SSS→후방순환 TIA 및 뇌경색을 보고했습니다⁴⁾. CTA에서 좌측 쇄골하동맥 근위부의 완전 폐쇄를 확인하였고, 도플러 초음파에서 좌측 추골동맥의 역행성 혈류를 확인했습니다. MRI에서 좌측 후두엽에 아급성 경색을 확인했습니다. 방사선 치료와 대혈관 질환의 용량-효과 곡선은 아직 확립되지 않았지만, 쇄골하동맥 협착을 발생시킨 환자의 저경부 방사선량 중앙값은 4400 cGy로 보고되었습니다.

8. 참고문헌

Nakata J, Stahlfeld KR, Simone ST. Subclavian steal syndrome in a right aortic arch with aberrant left subclavian artery atresia. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:2050313X231180045.
Kageyama A, Suzuki T, Kiyota Y, et al. A case of concomitant subclavian steal syndrome and thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2024;10(5):101617.
Castañeda Aguayo F, Aguirre AJ, Garcia I, et al. Wallenberg syndrome secondary to vertebrobasilar aneurysm associated with subclavian steal syndrome. Cureus. 2024;16(10):e72108.
Woo JD, Markowitz JE. A great heist: subclavian steal syndrome causing posterior transient ischemic attack and stroke. Perm J. 2022;26(4):148-153.