Síndrome de robo de la subclavia
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es el síndrome de robo de la subclavia?
Sección titulada «1. ¿Qué es el síndrome de robo de la subclavia?»El síndrome de robo de la subclavia (SSS) es una condición caracterizada por estenosis u oclusión de la arteria subclavia proximal al origen de la arteria vertebral. Para compensar el flujo sanguíneo hacia la arteria subclavia distal, se produce flujo retrógrado en la arteria vertebral ipsilateral, lo que provoca que la sangre sea “robada” del cerebro hacia el miembro superior.
La prevalencia varía según el informe, oscilando entre 0.6% y 6.4% 2). La aterosclerosis es la causa más común y ocurre predominantemente en hombres de 50 a 60 años con antecedentes de tabaquismo 2). La arteria subclavia izquierda se afecta de 2 a 3 veces más que la derecha.
Las causas congénitas y adquiridas raras incluyen las siguientes:
- Anomalías congénitas del arco aórtico: Arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante (RAA-ALSA). Ocurre en menos del 0.1% de la población, y solo se han reportado 11 casos de SSS asociado con RAA-ALSA 1).
- Arteritis de Takayasu: Estenosis inflamatoria de grandes vasos 1).
- Post-radioterapia: La aterosclerosis y fibrosis aceleradas después de la irradiación del cuello pueden ocluir la arteria subclavia. La mediana de tiempo desde el tratamiento hasta la aparición de la estenosis es de aproximadamente 21 años, y la mediana de dosis de radiación en el cuello bajo en pacientes que desarrollaron estenosis de la arteria subclavia se reporta como 4400 cGy 4).
- Síndrome de salida torácica (TOS): Compresión vascular en el espacio entre la clavícula y la primera costilla 2).
- Después de la reparación de la coartación aórtica, después de la cirugía de bypass coronario (síndrome de robo coronario-subclavio al usar la arteria torácica interna), derivación de diálisis: Cambios hemodinámicos asociados con la creación de una derivación extracorpórea 4).
La prevalencia se reporta en un rango del 0.6% al 6.4%, pero muchos casos son asintomáticos y se descubren incidentalmente durante una ecografía o la medición de la presión arterial en ambos brazos. Solo una pequeña proporción se vuelve sintomática, y es particularmente problemática en pacientes con aterosclerosis sistémica avanzada.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»La mayoría de los casos de SSS son asintomáticos y se descubren incidentalmente por diferencias de presión arterial entre los brazos o en una ecografía. Cuando son sintomáticos, los síntomas se deben principalmente a la reducción del flujo sanguíneo al sistema vertebrobasilar.
Síntomas de insuficiencia vertebrobasilar
- Mareo (dizziness) y vértigo (vertigo): Los síntomas más comunes.
- Síncope y aturdimiento: Se desencadenan fácilmente con cambios bruscos de postura o ejercicio del miembro superior afectado.
- Diplopía: Debido a la isquemia de los núcleos del tronco encefálico que controlan los movimientos oculares 3).
- Disartria: Debido a la isquemia de los centros de deglución y fonación en el tronco encefálico 3).
- Visión borrosa y pérdida visual transitoria: Causada por isquemia de la corteza visual en el lóbulo occipital. Puede ser monocular.
Síntomas del miembro superior
- Claudicación del miembro superior: Dolor o fatiga en el brazo inducido por el ejercicio. Empeora con la actividad vigorosa del miembro superior afectado 2).
- Entumecimiento, sensación de frío, parestesia: Debido a insuficiencia circulatoria periférica en el miembro superior afectado 4).
Los factores desencadenantes de los síntomas incluyen el ejercicio vigoroso del miembro superior afectado o la rotación brusca de la cabeza hacia el lado afectado.
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico durante el examen)
Sección titulada «Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico durante el examen)»Diferencia de presión arterial
La diferencia de presión arterial sistólica entre ambos brazos es el hallazgo físico más importante. Una diferencia de presión arterial sistólica de 15 mmHg o más sugiere una estenosis significativa de la arteria subclavia4). Los informes de casos pueden mostrar diferencias mayores (ejemplo: brazo izquierdo 79 mmHg vs. brazo derecho 108 mmHg, diferencia 29 mmHg2)).
Otros hallazgos
- Soplo vascular (bruit): Se ausculta en la fosa supraclavicular o región suboccipital4).
- Signos de insuficiencia arterial del miembro superior: Pulso débil en la arteria radial del lado afectado, cambios atróficos en las uñas.
Hallazgos oftálmicos
El daño al lóbulo occipital o a la radiación óptica debido a isquemia vertebrobasilar puede causar hemianopsia homónima o disfunción visual de orden superior. Además, el daño medular (síndrome de Wallenberg) puede acompañarse de trastornos de la motilidad ocular, nistagmo y síndrome de Horner. La OCT puede revelar adelgazamiento y pérdida de las capas retinianas asociadas con oclusión o isquemia de la arteria retiniana.
Una diferencia de presión arterial sistólica de 15 mmHg o más sugiere una estenosis significativa de la arteria subclavia4). Sin embargo, este hallazgo por sí solo no confirma SSS; se necesitan pruebas adicionales como la evaluación ecográfica del flujo sanguíneo de la arteria vertebral. Medir la presión arterial en ambos brazos de forma rutinaria puede ser una pista para la detección temprana.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»La causa más común de SSS es la aterosclerosis. Los siguientes factores de riesgo aumentan la progresión de la arteriosclerosis y el riesgo de estenosis de la arteria subclavia.
- Hipertensión: Estrés mecánico sostenido sobre la pared arterial
- Dislipidemia: Promoción de la formación de placa3)
- Diabetes: Promueve el daño vascular sistémico 3)
- Tabaquismo: Uno de los mayores factores de riesgo modificables para la aterosclerosis 2)
- Edad avanzada: Progresión acumulativa de la aterosclerosis
El SSS también es un marcador de aterosclerosis sistémica y sugiere un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (MACE), como isquemia miocárdica y accidente cerebrovascular.
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»Medición de la presión arterial y cribado
Sección titulada «Medición de la presión arterial y cribado»La medición simultánea de la presión arterial en ambos brazos es el primer paso del cribado. Una diferencia de presión arterial sistólica de 15 mmHg o más sugiere una estenosis significativa de la arteria subclavia y requiere una evaluación adicional 4).
Ecografía (Doppler color)
Sección titulada «Ecografía (Doppler color)»La confirmación del flujo sanguíneo retrógrado en la arteria vertebral es una prueba no invasiva clave para el diagnóstico del SSS. Una velocidad sistólica máxima (PSV) en la arteria subclavia superior a 240 cm/s sugiere una estenosis significativa. Una diferencia de presión interbraquial superior a 10 mmHg también es un hallazgo sugestivo de SSS 3).
Angiografía por TC (ATC) y angiografía por RM (ARM)
Sección titulada «Angiografía por TC (ATC) y angiografía por RM (ARM)»Tanto la ATC como la ARM pueden visualizar de forma no invasiva la ubicación y el grado de estenosis u oclusión de la arteria subclavia. La ATC tiene un tiempo de adquisición corto y permite evaluar la calcificación de la pared vascular y las placas. La ARM es no invasiva, pero puede sobreestimar la gravedad de la estenosis. La reconstrucción 3D es útil para evaluar anomalías anatómicas y malformaciones del arco aórtico 1).
Angiografía cerebral por catéter
Sección titulada «Angiografía cerebral por catéter»Aunque es invasiva, proporciona imágenes de alta resolución y es excelente para visualizar la circulación colateral. Se pueden realizar intervenciones terapéuticas (como colocación de stent) simultáneamente.
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»Los síntomas del SSS se superponen con las siguientes enfermedades:
| Enfermedad diferencial | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Enfermedad arterial periférica (EAP) de extremidad superior | Sin síntomas neurológicos |
| Accidente cerebrovascular de circulación posterior | Infarto confirmado por imagen |
| Estenosis aórtica | Diferenciado por ruidos cardíacos y ecocardiografía |
| Neuropatía diabética | Historial de control glucémico |
| Síndrome de salida torácica (TOS) | Si los síntomas persisten después del tratamiento del SSS, considerar TOS concomitante2) |
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Resumen de la estrategia de tratamiento
Sección titulada «Resumen de la estrategia de tratamiento»En casos asintomáticos, el manejo médico (control de factores de riesgo de arteriosclerosis y administración de antiagregantes plaquetarios) es la base. En casos sintomáticos, se selecciona tratamiento farmacológico, tratamiento endovascular o cirugía según la gravedad. También se han reportado casos de mejoría espontánea 4).
Tratamiento médico
Sección titulada «Tratamiento médico»Se realiza terapia antiplaquetaria para prevenir el infarto cerebral. El manejo activo del riesgo cardiovascular con aspirina, estatinas y fármacos antihipertensivos constituye la base del tratamiento médico.
Tratamiento endovascular (primera opción)
Sección titulada «Tratamiento endovascular (primera opción)»Según las guías ESC de 2018, la colocación percutánea de stent con balón es la primera opción en la mayoría de los casos sintomáticos de SSS. La angioplastia transluminal percutánea (PTA) también se recomienda para la oclusión localizada de la arteria subclavia proximal.
- Se logra una resolución sostenida de los síntomas isquémicos en más del 95% de los pacientes.
- La tasa de reestenosis es más alta en casos de oclusión completa, reportada entre 7 y 41% a los 5 años 4).
Tratamiento quirúrgico
Sección titulada «Tratamiento quirúrgico»La cirugía se selecciona cuando el tratamiento endovascular es difícil (oclusión severa, calcificación, fibrosis, anomalías congénitas). La oclusión completa y fibrosis post-radioterapia son difíciles de tratar por vía endovascular, y se recomienda el bypass quirúrgico 4).
- Bypass carótido-subclavio: El procedimiento quirúrgico más común 4).
- Bypass carótido-axilar: Un procedimiento seleccionado para casos de anomalías congénitas del arco aórtico. Se ha reportado un caso en el que se utilizó un injerto de PTFE de 6 mm, el paciente fue dado de alta 2 días después de la cirugía, y los síntomas preoperatorios desaparecieron casi por completo 15 días después de la cirugía 1).
- Transposición de la arteria subclavia (transposición carótido-subclavia) 1).
- La tasa de fallo del bypass quirúrgico a los 5 años se reporta entre 0 y 4% 4).
Manejo de condiciones concomitantes
Sección titulada «Manejo de condiciones concomitantes»Cuando el SSS y el síndrome de salida torácica (TOS) coexisten, primero trate el SSS para mejorar el flujo sanguíneo en el origen de la arteria subclavia. Si los síntomas persisten, evalúe el TOS y considere la resección de la primera costilla 2).
Si los síntomas persisten a pesar de la mejoría del flujo en la arteria subclavia después del tratamiento del SSS (p. ej., colocación de stent), se debe considerar la coexistencia del síndrome de salida torácica (TOS) 2). La evaluación con CTA con elevación del brazo puede ser útil. Una vez confirmado el TOS, los tratamientos quirúrgicos como la resección de la primera costilla y la escalenectomía pueden ser efectivos.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»Hemodinámica básica
Sección titulada «Hemodinámica básica»Normalmente, la arteria vertebral se origina de la arteria subclavia y suministra sangre al cerebro en dirección anterógrada. En el SSS, la estenosis u oclusión de la arteria subclavia proximal al origen de la arteria vertebral reduce la presión distal de la arteria subclavia. Esto crea un gradiente de presión retrógrado en la arteria vertebral, haciendo que la sangre destinada al cerebro sea “robada” hacia el miembro superior.
Clasificación de gravedad hemodinámica del robo
Sección titulada «Clasificación de gravedad hemodinámica del robo»- Leve: Solo reducción del flujo sistólico en la arteria vertebral (sin inversión completa)
- Moderado: Flujo retrógrado durante la sístole y anterógrado durante la diástole (flujo alternante)
- Grave: Flujo retrógrado completo en la arteria vertebral
Asociación con la formación de aneurismas
Sección titulada «Asociación con la formación de aneurismas»El flujo sanguíneo retrógrado en la arteria vertebral aumenta el estrés hemodinámico en la unión vertebrobasilar y puede contribuir a la formación de aneurismas. Se ha reportado un caso en el que la pérdida del flujo de la arteria vertebral izquierda debido a calcificación y oclusión de la arteria subclavia izquierda provocó una compensación por parte de la arteria vertebral derecha, resultando en la formación de un aneurisma sacular en la unión 3).
Mecanismos congénitos
Sección titulada «Mecanismos congénitos»El arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante (RAA-ALSA) resulta de un desarrollo anormal del arco aórtico durante las semanas 4 a 8 de gestación. Se producen diversas malformaciones según los patrones de regresión y persistencia de la cuarta arteria del arco faríngeo y la aorta dorsal. La ALSA se origina en un divertículo de Kommerell y puede seguir tres trayectos: retroesofágico, entre el esófago y la tráquea, o pretraqueal. La oclusión o estenosis de la ALSA en este trayecto produce SSS congénito 1).
Territorios de perfusión y patrones de afectación en el sistema vertebrobasilar
Sección titulada «Territorios de perfusión y patrones de afectación en el sistema vertebrobasilar»El sistema vertebrobasilar irriga el tronco encefálico y los lóbulos occipitales. Los principales síndromes de afectación por región se enumeran a continuación.
- Médula oblongada: síndrome de Wallenberg (vértigo, disfagia, síndrome de Horner, alteración sensitiva alternante)
- Protuberancia: síndrome del MLF, síndrome de Foville, síndrome de Millard-Gubler
- Mesencéfalo: síndrome de Weber, síndrome de Benedikt, síndrome de Parinaud
- Isquemia de la arteria cerebral posterior: hemianopsia homónima, disfunción visual superior
Mecanismos inducidos por radiación
Sección titulada «Mecanismos inducidos por radiación»Se presume que la aterosclerosis y fibrosis aceleradas por la radiación causan la oclusión de la arteria subclavia. La mayoría de los informes son posteriores al tratamiento del linfoma de Hodgkin, con una mediana de aproximadamente 21 años desde el tratamiento hasta la estenosis de la arteria subclavia o carótida 4).
Se han reportado casos en los que el flujo sanguíneo retrógrado en la arteria vertebral aplica continuamente estrés hemodinámico en la unión vertebrobasilar, lo que lleva a la formación de un aneurisma sacular 3). Técnicas de imagen avanzadas como la 4D flow MRI permiten la visualización en tiempo real de la dinámica del flujo retrógrado, y se espera que contribuyan a futuras estrategias diagnósticas y terapéuticas.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»Caso combinado de SSS y síndrome de salida torácica
Sección titulada «Caso combinado de SSS y síndrome de salida torácica»Kageyama et al. (2024) reportaron el caso de una mujer de 59 años con síntomas residuales después del tratamiento del SSS 2). La colocación de un stent mejoró el flujo sanguíneo en el origen de la arteria subclavia, pero persistieron el mareo y el entumecimiento. La CTA en elevación del brazo reveló estenosis de la arteria subclavia en el espacio costoclavicular, diagnosticándose como TOS neurogénico. Se realizó un abordaje subclavio asistido por endoscopia con resección de la primera costilla y escalenotomía, y los síntomas mejoraron inmediatamente después de la cirugía. A los 12 meses, no hubo recurrencia, la fuerza de agarre mejoró de 12 a 23 kg en la izquierda y la puntuación DASH mejoró de 90 a 4.
SSS debido a anomalía congénita del arco aórtico
Sección titulada «SSS debido a anomalía congénita del arco aórtico»Nakata et al. (2023) reportaron el caso de una mujer de 74 años con SSS congénito debido a RAA-ALSA 1). Sus principales quejas fueron caídas inducidas por vértigo rotatorio recurrente y ataxia del lado derecho durante 6 años. La CTA mostró oclusión del origen de la arteria subclavia izquierda y un segmento estenótico de 2.4 cm. Se realizó un bypass carotídeo-axilar izquierdo (injerto de PTFE de 6 mm). Fue dada de alta a los 2 días de la cirugía y los síntomas desaparecieron casi por completo al día 15 postoperatorio.
Asociación entre aneurisma vertebrobasilar y SSS
Sección titulada «Asociación entre aneurisma vertebrobasilar y SSS»Castañeda Aguayo et al. (2024) reportaron un aneurisma de la unión vertebrobasilar relacionado con SSS en una mujer de 66 años que presentaba síndrome de Wallenberg 3). Sugirieron que la pérdida de flujo sanguíneo en la arteria vertebral debido a la oclusión de la arteria subclavia izquierda y el estrés hemodinámico del flujo retrógrado contribuyeron a la formación del aneurisma. La resonancia magnética con flujo 4D permite la visualización en tiempo real de la dinámica del flujo retrógrado, lo que se espera que contribuya a futuras estrategias de diagnóstico y tratamiento. Además, se anticipan tecnologías avanzadas como la simulación preoperatoria mediante impresión 3D para replicar la anatomía vascular específica del paciente y la superposición en tiempo real de la posición vascular intraoperatoria mediante realidad aumentada (RA).
SSS después de radioterapia
Sección titulada «SSS después de radioterapia»Woo et al. (2022) reportaron SSS que condujo a AIT de circulación posterior e infarto cerebral en un hombre de 67 años que había recibido radioterapia (6000 cGy/30 fracciones) en los ganglios linfáticos cervicales izquierdos por cáncer de amígdala 12 años antes 4). La CTA mostró oclusión completa de la arteria subclavia izquierda proximal, y la ecografía Doppler confirmó flujo retrógrado en la arteria vertebral izquierda. La RM reveló un infarto subagudo en el lóbulo occipital izquierdo. Aunque la curva dosis-efecto para la radioterapia y la enfermedad de grandes vasos no se ha establecido, la dosis media de radiación cervical baja en pacientes que desarrollaron estenosis de la arteria subclavia se ha reportado como 4400 cGy.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Nakata J, Stahlfeld KR, Simone ST. Subclavian steal syndrome in a right aortic arch with aberrant left subclavian artery atresia. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:2050313X231180045.
- Kageyama A, Suzuki T, Kiyota Y, et al. A case of concomitant subclavian steal syndrome and thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2024;10(5):101617.
- Castañeda Aguayo F, Aguirre AJ, Garcia I, et al. Wallenberg syndrome secondary to vertebrobasilar aneurysm associated with subclavian steal syndrome. Cureus. 2024;16(10):e72108.
- Woo JD, Markowitz JE. A great heist: subclavian steal syndrome causing posterior transient ischemic attack and stroke. Perm J. 2022;26(4):148-153.