Синдром подключичного обкрадывания (subclavian steal syndrome, SSS) — это состояние, при котором стеноз или окклюзия проксимального отдела подключичной артерии приводит к обратному току крови в ипсилатеральной позвоночной артерии. Это вызывает гипоперфузию вертебробазилярной системы, снижая кровоток к затылочной доле, стволу мозга и глазам, что проявляется разнообразными неврологическими и глазными симптомами.
В 1960 году Конторни сообщил о первом случае ангиографического рефлюкса у пациента с отсутствием пульса на лучевой артерии, а в 1961 году Фишер ввел термин «subclavian steal».
Эпидемиология
Распространенность : 0,6–6,4%1). Встречается у 2–4% населения в целом, чаще у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями3)
Фон пациента : чаще у мужчин, соотношение мужчин и женщин 2:1, обычно после 50 лет6)
Разница между правой и левой стороной : левая подключичная артерия поражается в 82,3% случаев, двустороннее поражение — в 13%.
Частота бессимптомных случаев: примерно у 30% пациентов с заболеванием периферических артерий наблюдается стеноз подключичной артерии, но даже при разнице артериального давления 50 мм рт. ст. и более только 38,5% имеют симптомы4)
Аспект дифференциальной диагностики: 17% экстракраниальных артериальных заболеваний обусловлены окклюзией подключичной артерии, из которых около 9% проявляются симптомами6)
QКак часто встречается синдром подключичного обкрадывания?
A
Он встречается у 2–4% населения в целом, но в большинстве случаев протекает бессимптомно3). У пациентов с заболеванием периферических артерий примерно в 30% случаев наблюдается стеноз подключичной артерии, и даже при большой разнице артериального давления многие случаи остаются бессимптомными4).
Central retinal artery occlusion following laser treatment for ocular ischemic aortic arch syndrome. GMS Ophthalmol Cases. 2015 Dec 2; 5:Doc14. Figure 3. PMCID: PMC5015624. License: CC BY.
Флюоресцентная ангиограмма, показывающая значительно замедленное артериальное заполнение через 60 секунд в правом глазу (A) и 52 секунды в левом глазу (B), а также плохую периферическую перфузию. Артерии сужены, вены расширены и не извиты в обоих глазах. Поздний снимок (C) показывает легкую капиллярную утечку в правом глазу через 6 минут, но без макулярного отека или неоваскуляризации.
Субъективные симптомы SSS отражают гипоперфузию вертебробазилярной системы.
Зрительные симптомы : затуманивание зрения (около 5 минут на эпизод, 2-3 раза в день), двоение, дефекты поля зрения. Некоторые пациенты сообщают о бинокулярных изменениях зрения как о монокулярных.
Головокружение и атаксия : вращательное головокружение, атаксия, дизартрия, дисфагия.
Обморок и предобморочное состояние : повторяющиеся обмороки, вызванные движением верхних конечностей3).
Симптомы пораженной верхней конечности : перемежающаяся усталость, онемение, боль в руке. Усиление при нагрузке2).
Разница артериального давления между двумя руками : ≥20 мм рт. ст. позволяет заподозрить SSS. ≥40 мм рт. ст. соответствует II–III степени. Сообщалось о примерах: разница 60 мм рт. ст. (правая 170/100 против левой 110/70 мм рт. ст.)2), разница 40 мм рт. ст.3), бессимптомный случай с разницей 70 мм рт. ст.4).
Систолический шум в области шеи и надключичной ямки : выслушивается над подключичной артерией3).
Ослабление пульса на лучевой и локтевой артериях на пораженной стороне.
Офтальмологические данные
Бляшка Холленхорста: может распространяться с ипсилатеральной стороны на контралатеральную. Бляшки могут также присутствовать в обеих сонных артериях.
Разница артериального давления в сетчатке между глазами: в случае левостороннего SSS сообщалось о давлении 120/20 гм на правом глазу против 30/20 гм на левом.
Разница амплитуды глазного пульса (OPA) между глазами: в случае синдрома обкрадывания плечеголовной артерии OPA на пораженной стороне была снижена до реваскуляризации и нормализовалась после.
Находки на сетчатке: кровоизлияния в сетчатку, точечные кровоизлияния, микроаневризмы (сообщалось в случае SSS вследствие артериита Такаясу).
Неполная окклюзия центральной артерии сетчатки (CRAO): окклюзия коротких задних цилиарных артерий вследствие спазма глазной артерии.
Паралич глазодвигательных нервов: сообщалось в случае изолированной подключичной артерии, связанной с врожденной сосудистой мальформацией.
Классификация степени тяжести
I степень (пре-стил)
Снижение кровотока в позвоночной артерии : состояние, при котором антеградный кровоток в позвоночной артерии на пораженной стороне снижен.
Отсутствие субъективных симптомов : часто обнаруживается случайно при визуализации или УЗИ.
II степень (переменный кровоток)
Диастолический антеградный и систолический ретроградный : направление кровотока меняется в зависимости от пульса.
Легкие и умеренные симптомы : Симптомы легко возникают при физической нагрузке.
Степень III (постоянный рефлюкс)
Постоянный ретроградный кровоток : кровоток в позвоночной артерии на пораженной стороне постоянно обращен.
Выраженные симптомы: симптомы гипоперфузии вертебробазилярной системы появляются даже в покое.
QПри какой разнице артериального давления между двумя руками следует подозревать синдром подключичного обкрадывания?
A
Разница систолического артериального давления ≥20 мм рт. ст. позволяет заподозрить ССС. Разница ≥40 мм рт. ст. соответствует II–III степени, однако существуют бессимптомные случаи с разницей в 70 мм рт. ст. 4). Предсказать наличие симптомов только по разнице давления сложно; необходимо подтверждение с помощью УЗИ или визуализации.
Диализ-ассоциированный SSS : Чрезмерный кровоток в диализном доступе может вызывать или усиливать симптомы обкрадывания даже у пациентов без стеноза подключичной артерии 1)
Коронарно-подключичное обкрадывание : Возникает после аортокоронарного шунтирования с использованием внутренней грудной артерии. Проявляется стенокардией напряжения.
QПовышен ли риск синдрома подключичного обкрадывания у пациентов на диализе?
A
Чрезмерный кровоток в диализном доступе (например, шунте) может вызывать симптомы, подобные SSS, даже при отсутствии стеноза подключичной артерии1). Головокружение и симптомы со стороны верхней конечности во время диализа могут быть обусловлены этим механизмом и требуют ранней оценки.
Измерение артериального давления на обеих руках : самый простой метод. Выполняется у постели больного, разница ≥20 мм рт. ст. позволяет заподозрить SSS.
Цветное допплеровское ультразвуковое исследование : неинвазивный скрининг первого выбора. Выявляет реверсивный кровоток в позвоночной артерии и позволяет одновременно оценить стенозы нескольких сосудов.
Транскраниальная допплерография (ТКД) : выявляет изменения кровотока в заднем кровообращении. Может обнаружить компонент pre-steal I степени 3)
Измерение глазного дна : сравнение разницы артериального давления глазного дна между глазами и плечевого артериального давления позволяет оценить стеноз от сонной артерии до глазной артерии
Цветное допплеровское картирование (ЦДК) : анализирует изменения направления, скорости и пульсовой волны кровотока в глазной артерии, полезно для диагностики синдрома глазной ишемии
Характеристики каждого метода визуализационной диагностики приведены ниже.
Метод исследования
Основное применение
Особенности
КТА
Выявление стеноза и оценка кальцификации
Визуализация окклюзии и ретроградного заполнения3)
МРА (метод TOF)
Оценка сигнала позвоночной артерии
Снижение сигнала на пораженной стороне полезно для ранней диагностики5)
ДСА (церебральная ангиография)
Окончательный диагноз и лечение
Золотой стандарт6)
Tanaka и соавт. (2022) сообщили о случае 76-летнего мужчины с рецидивирующим головокружением, где TOF-MRA показала снижение сигнала левой проксимальной интракраниальной позвоночной артерии, а ангиография подтвердила окклюзию левой подключичной артерии в устье и ретроградный ток крови в левой позвоночной артерии 5). Они сообщили, что изменения интенсивности сигнала на МРА полезны для ранней диагностики SSS.
Основой являются контроль факторов риска и медикаментозная терапия.
Контроль факторов риска : контроль артериальной гипертензии, диабета, дислипидемии, отказ от курения
Антитромбоцитарная терапия : ДАТ (двойная антитромбоцитарная терапия) аспирином + клопидогрелем 2, 6) или низкие дозы аспирина в монотерапии 4)
Статины : аторвастатин 40 мг/сут и др. 6)
Наблюдение : регулярный мониторинг с помощью УЗИ
Офтальмологическое лечение глазной ишемии
Панретинальная фотокоагуляция : проводится при рубеозе радужки и неоваскулярной глаукоме
Интравитреальное введение ингибиторов VEGF : не покрывается страховкой, но иногда используется при неоваскулярных случаях
Оценка преходящей слепоты : оценка стеноза с помощью допплерографии сонных артерий, исключение аритмий. Оценка степени глазной ишемии с помощью электроретинографии и флюоресцентной ангиографии
Текущим лечением первой линии является чрескожная ангиопластика (ЧТА) со стентированием.
5-летняя проходимость: 83–89%
Осложнения: частота инсульта 0,6–1%, незначительные осложнения 4,5–5,3% (диссекция, ТИА, дистальная эмболия, кровотечение и др.)
Частота рестеноза: 10% (снижается до 5% при сочетании с ангиопластикой) 6)
Neupane и соавт. (2024) выполнили ангиопластику со стентированием по поводу тяжелого проксимального стеноза левой подключичной артерии у 60-летней женщины 2). После операции начата ДАТТ (аспирин + клопидогрел) + статин, что привело к восстановлению кровотока и исчезновению симптомов.
Его выбирают, когда эндоваскулярное лечение затруднено (например, из-за выраженного кальциноза) или оказалось неэффективным.
Долгосрочные показатели проходимости для каждой хирургической техники приведены ниже.
Хирургическая техника
Показатель проходимости
Транспозиция подключичной артерии
98% через 5 лет
Каротидно-подключичное шунтирование
95% через 5 лет, 83% через 10 лет
Сонно-подмышечное шунтирование
96% через 47 месяцев1)
Подмышечно-подмышечное шунтирование
76% через 5 лет1)
Результаты хирургического лечения : смертность 0,5%, частота инсульта <3,8%
Показания к сонно-подмышечному шунтированию : выраженный кальциноз подключичной артерии, затрудняющий стентирование1). Следует учитывать риск паралича диафрагмального нерва и лимфореи1)
Hashimoto и соавт. (2023) выполнили каротидно-подмышечное шунтирование с использованием PTFE-графта 8 мм у 83-летнего пациента на диализе с тяжелым кальцинозом подключичной артерии 1). Пациент был выписан через 11 дней после операции, рецидива не наблюдалось в течение одного года.
QКаковы долгосрочные результаты стентирования?
A
5-летняя проходимость после чрескожной ангиопластики со стентированием составляет 83–89%, что является хорошим показателем. Однако частота рестеноза составляет 10%, а при сочетании с ангиопластикой снижается до 5% 6). После операции важно регулярное наблюдение с помощью ультразвукового исследования.
Стеноз или окклюзия проксимального отдела подключичной артерии приводит к снижению артериального давления дистальнее места окклюзии.
Ипсилатеральная позвоночная артерия начинает обеспечивать ретроградный кровоток от базилярной артерии с высоким давлением к подключичной артерии с низким давлением.
Антеградный кровоток в вертебробазилярную систему уменьшается, что приводит к гипоперфузии затылочной доли, ствола мозга и глаз.
Места поражения вследствие гипоперфузии вертебробазилярной системы
Продолговатый мозг : синдром Валленберга (нистагм, головокружение, нарушения чувствительности лица, перекрестные нарушения чувствительности)
Мост : синдром МЛФ (межъядерная офтальмоплегия), синдром Фовиля, синдром Мийяра-Гублера
Затылочная доля : гомонимная гемианопсия, нарушения высших зрительных функций
Механизм глазной ишемии
Ишемия задней мозговой артерии → снижение кровотока в зрительной коре затылочной доли → корковая зрительная недостаточность
Снижение перфузионного давления глазной артерии → ишемия сетчатки и сосудистой оболочки → глазной ишемический синдром
Механизм ухудшения при физической нагрузке
Использование пораженной верхней конечности увеличивает потребность в кровотоке к мышцам руки, усиливая кровоток в дистальной подключичной артерии. Это увеличивает «обкрадывание» из позвоночной артерии, ухудшая гипоперфузию мозга и глаз.
Механизм диализ-ассоциированного SSS
Чрезмерный кровоток в диализном доступе (шунте) повышает потребность в кровотоке в подключичной артерии и может вызвать вертебробазилярную недостаточность даже при отсутствии явного стеноза подключичной артерии1).
Коронарно-подключичный стил-синдром
Это особое патологическое состояние, при котором после аортокоронарного шунтирования с использованием внутренней грудной артерии кровь из шунта ретроградно поступает в подключичную артерию, вызывая ишемию миокарда (стенокардию напряжения).
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
Tanaka и соавт. (2022) в отчете о случае показали, что снижение интенсивности сигнала пораженной позвоночной артерии при TOF-MRA полезно для ранней диагностики SSS 5). Роль неинвазивной и недорогой МРА в качестве скрининга перед ДСА привлекает внимание.
Leach и соавт. (2023) сообщили о случае женщины в возрасте около 50 лет с рецидивом после окклюзии стента левой подключичной артерии и окклюзии шунта 6). У нее были гипертония, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, ишемическая болезнь сердца и двусторонний стеноз сонных артерий, и было подтверждено сочетание рецидивирующего SSS и ортостатического синдрома церебральной гипоперфузии (OCHOS). Риск рецидива и необходимость разработки долгосрочных стратегий ведения у пациентов с тяжелыми множественными сосудистыми нарушениями обозначены как проблемы.
Для бессимптомного SSS не установлены соответствующие рекомендации по ведению.
Amano и соавт. (2021) сообщили о случае 82-летнего мужчины, который был полностью бессимптомным, несмотря на разницу систолического артериального давления в 70 мм рт. ст. 4), и обсудили необходимость вмешательства при случайно выявленном бессимптомном SSS и важность регулярного двустороннего измерения артериального давления.
Hashimoto K, Kawahara T, Miyoshi K, et al. A case of carotid-axillary bypass for subclavian steal syndrome in an 83-year-old female undergoing hemodialysis. Int J Surg Case Rep. 2023;112:108974.
Neupane D, Kafle S, Chhetri V, et al. Subclavian steal syndrome. Clin Case Rep. 2024;12:e8561.
Shemesh E, Karkabi B, Zissman K. Multimodality imaging in subclavian steal syndrome. Oxford medical case reports. 2021;2021(7):omab048. doi:10.1093/omcr/omab048. PMID:34306715; PMCID:PMC8297644.
Amano Y, Watari T. “Asymptomatic” subclavian steal syndrome. Cureus. 2021;13(10):e19109.
Tanaka T, Fukushima K, Goto H, et al. Brain magnetic resonance angiography of subclavian steal syndrome. JMA J. 2022;5(4):551-552.
Leach DF 3rd, Radwanski DM, Kaur P, Das DD, Kondapalli M. Recurrent Subclavian Steal Syndrome: A Novel Case of Vasculopathy. Cureus. 2023;15(1):e33310. doi:10.7759/cureus.33310. PMID:36741643; PMCID:PMC9894333.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
