Triệu chứng mắt của Hội chứng trộm cắp động mạch dưới đòn

Tổng quan nhanh

Những điểm chính về bệnh này

• Đây là bệnh lý do hẹp hoặc tắc đoạn gần của động mạch dưới đòn, gây đảo ngược dòng chảy động mạch đốt sống cùng bên và giảm tưới máu hệ thống đốt sống-nền.
• Tỷ lệ mắc bệnh từ 0,6% đến 6,4%, thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi, khoảng 82% xảy ra ở bên trái.
• Các triệu chứng thị giác có thể bao gồm nhìn mờ, song thị, khiếm khuyết thị trường và mù thoáng qua.
• Nghi ngờ bệnh khi chênh lệch huyết áp tâm thu giữa hai tay ≥20 mmHg, và chẩn đoán xác định bằng hình ảnh chuyên khoa.
• Nong mạch qua da kèm đặt stent là lựa chọn đầu tay hiện nay, với tỷ lệ thông mạch 5 năm được báo cáo là 83-89%.
• Thường không có triệu chứng do sự bù trừ của tuần hoàn bàng hệ rộng.
• Là bệnh mạch máu hệ thống do xơ vữa động mạch, việc quản lý toàn diện các yếu tố nguy cơ là quan trọng.

1. Triệu chứng mắt của hội chứng cướp máu động mạch dưới đòn

Hội chứng cướp máu động mạch dưới đòn (SSS) là bệnh lý hẹp hoặc tắc đoạn gần của động mạch dưới đòn gây dòng chảy ngược trong động mạch đốt sống cùng bên. Điều này dẫn đến giảm tưới máu hệ thống đốt sống-nền, giảm lưu lượng máu đến thùy chẩm, thân não và mắt, gây ra các triệu chứng thần kinh và mắt đa dạng.

Năm 1960, Contorni báo cáo trường hợp đầu tiên về dòng chảy ngược trong chụp mạch ở bệnh nhân mất mạch quay, và năm 1961, Fisher đặt ra thuật ngữ “subclavian steal”.

Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 0,6–6,4%¹⁾. Gặp ở 2–4% dân số nói chung, và cao hơn ở bệnh nhân có bệnh tim mạch kèm theo³⁾
• Bệnh nhân: Thường gặp ở nam giới, tỷ lệ nam:nữ là 2:1, và thường xảy ra ở độ tuổi trên 50⁶⁾
• Chênh lệch bên: Động mạch dưới đòn trái chiếm 82,3%, hai bên 13%
• Nhiều trường hợp không triệu chứng: Khoảng 30% bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên có hẹp động mạch dưới đòn, nhưng chỉ 38,5% có triệu chứng ngay cả khi chênh lệch huyết áp >50 mmHg⁴⁾
• Quan điểm chẩn đoán phân biệt: 17% bệnh động mạch ngoài sọ do tắc động mạch dưới đòn, trong đó khoảng 9% có triệu chứng ⁶⁾

Q Hội chứng cướp máu động mạch dưới đòn gặp với tần suất bao nhiêu?

A

Gặp ở 2-4% dân số nói chung, nhưng phần lớn không có triệu chứng ³⁾. Ở bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên, hẹp động mạch dưới đòn hiện diện ở khoảng 30%, và ngay cả khi chênh lệch huyết áp lớn, nhiều trường hợp vẫn không có triệu chứng ⁴⁾.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Central retinal artery occlusion following laser treatment for ocular ischemic aortic arch syndrome. GMS Ophthalmol Cases. 2015 Dec 2; 5:Doc14. Figure 3. PMCID: PMC5015624. License: CC BY.

Hình chụp mạch huỳnh quang cho thấy đổ đầy động mạch chậm đáng kể với 60 giây ở mắt phải (A) và 52 giây ở mắt trái (B) và tưới máu ngoại vi kém. Động mạch bị thu hẹp và tĩnh mạch giãn, không xoắn ở cả hai mắt. Phim muộn (C) cho thấy rò rỉ mao mạch nhẹ ở mắt phải tại 6 phút nhưng không có phù hoàng điểm hay tân mạch.

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng chủ quan của SSS phản ánh tình trạng giảm tưới máu hệ thống động mạch đốt sống-nền.

• Triệu chứng thị giác: nhìn mờ (khoảng 5 phút mỗi lần, 2-3 lần/ngày), song thị, khiếm khuyết thị trường. Một số bệnh nhân báo cáo thay đổi thị giác hai mắt thành một mắt.
• Chóng mặt và triệu chứng mất điều hòa: chóng mặt quay cuồng, mất điều hòa, rối loạn phát âm, khó nuốt.
• Ngất và tiền ngất: ngất tái phát do cử động tay ³⁾.
• Triệu chứng tay bên tổn thương: mệt mỏi, tê, đau tay từng cơn. Nặng hơn khi vận động ²⁾.

Dấu hiệu lâm sàng (Dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Dấu hiệu toàn thân

• Chênh lệch huyết áp hai tay: Chênh lệch ≥20 mmHg nghi ngờ SSS. Chênh lệch ≥40 mmHg tương ứng độ II–III. Các ví dụ điển hình: chênh lệch 60 mmHg (phải 170/100 so với trái 110/70 mmHg)²⁾, chênh lệch 40 mmHg³⁾, và trường hợp không triệu chứng với chênh lệch 70 mmHg⁴⁾ đã được báo cáo.
• Tiếng thổi tâm thu ở cổ và hố thượng đòn: Nghe được trên động mạch dưới đòn³⁾.
• Mạch quay và mạch trụ giảm ở bên bị ảnh hưởng.

Dấu hiệu nhãn khoa

• Mảng Hollenhorst (Hollenhorst plaque): Có thể lan từ cùng bên sang bên đối diện. Mảng xơ vữa cũng có thể hiện diện ở cả hai động mạch cảnh.
• Chênh lệch áp lực động mạch võng mạc giữa hai mắt: Trong trường hợp hội chứng cướp máu dưới đòn trái, đã có báo cáo về áp lực mắt phải 120/20 gm so với mắt trái 30/20 gm.
• Chênh lệch biên độ mạch đập mắt (OPA) giữa hai mắt: Trong trường hợp hội chứng cướp máu thân cánh tay đầu, OPA bên bị ảnh hưởng giảm trước khi tái thông mạch và trở lại bình thường sau đó.
• Dấu hiệu võng mạc: Xuất huyết võng mạc, xuất huyết dạng chấm, vi phình mạch (được báo cáo trong các trường hợp SSS do viêm động mạch Takayasu).
• Tắc động mạch trung tâm võng mạc không hoàn toàn (CRAO): Tắc động mạch mi sau ngắn do co thắt động mạch mắt.
• Liệt dây thần kinh vận nhãn: Đã được báo cáo trong các trường hợp động mạch dưới đòn cô lập liên quan đến dị dạng mạch máu bẩm sinh.

Phân loại mức độ nặng

Độ I (tiền ăn cắp)

Giảm lưu lượng máu động mạch đốt sống: Tình trạng lưu lượng máu thuận chiều ở động mạch đốt sống bên bị ảnh hưởng giảm.

Không có triệu chứng chủ quan: Thường được phát hiện tình cờ khi chụp ảnh hoặc siêu âm.

Độ II (dòng chảy luân phiên)

Dòng chảy thuận chiều thì tâm trương và ngược chiều thì tâm thu: Hướng dòng máu thay đổi theo nhịp đập.

Triệu chứng nhẹ đến trung bình: Các triệu chứng thường xuất hiện khi gắng sức.

Độ III (dòng chảy ngược liên tục)

Dòng máu chảy ngược liên tục: Dòng máu trong động mạch đốt sống bị ảnh hưởng liên tục đảo ngược.

Triệu chứng rõ rệt: Các triệu chứng giảm tưới máu hệ thống động mạch đốt sống-nền xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi.

Q Chênh lệch huyết áp giữa hai tay bao nhiêu thì nên nghi ngờ hội chứng cướp máu dưới đòn?

A

Chênh lệch huyết áp tâm thu ≥20 mmHg gợi ý SSS. Chênh lệch ≥40 mmHg tương ứng với độ II–III, nhưng có thể có trường hợp không triệu chứng ngay cả khi chênh lệch 70 mmHg⁴⁾. Rất khó dự đoán triệu chứng chỉ dựa trên chênh lệch huyết áp; cần xác nhận bằng siêu âm hoặc hình ảnh.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân phổ biến nhất của SSS là xơ vữa động mạch, và 81% bệnh nhân được cho là có xơ vữa động mạch nhiều nơi ở các mạch máu cung cấp cho não.

Nguyên nhân khác

• Viêm động mạch Takayasu và viêm động mạch tế bào khổng lồ
• Tổn thương mạch máu sau xạ trị
• Hội chứng lối thoát ngực (hội chứng chèn ép)
• Loạn sản sợi cơ
• U xơ thần kinh
• Xương sườn cổ
• Sau phẫu thuật sửa hẹp eo động mạch chủ
• Dị dạng mạch máu bẩm sinh

Yếu tố nguy cơ

• Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường⁶⁾
• Tuổi cao (≥50 tuổi) và hút thuốc lá
• Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch³⁾

Tình trạng bệnh lý đặc biệt

• Hội chứng trộm cắp liên quan đến lọc máu: Lưu lượng máu quá mức qua đường vào lọc máu có thể gây ra hoặc làm nặng thêm triệu chứng trộm cắp ngay cả ở bệnh nhân không có hẹp động mạch dưới đòn¹⁾
• Trộm cắp động mạch vành-dưới đòn: Xảy ra sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng mảnh ghép động mạch vú trong. Biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực khi gắng sức

Phòng ngừa và Chăm sóc Hàng ngày

Hầu hết các trường hợp SSS đều dựa trên nền tảng xơ vữa động mạch. Những biện pháp sau đây giúp giảm nguy cơ.

• Tăng huyết áp, tiểu đường và rối loạn lipid máu cần được kiểm soát theo chỉ dẫn của bác sĩ.
• Cai thuốc lá là một trong những biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất đối với bệnh mạch máu toàn thân, bao gồm SSS.
• Đo huyết áp ở cả hai tay thường xuyên và tham khảo ý kiến bác sĩ nếu có sự chênh lệch lớn.
• Nếu bạn đang chạy thận nhân tạo, hãy thảo luận với bác sĩ về nguy cơ hội chứng ăn cắp liên quan đến đường vào mạch máu.

Q Nếu đang chạy thận nhân tạo, nguy cơ mắc hội chứng cướp máu dưới đòn có cao hơn không?

A

Lưu lượng máu quá mức qua đường vào thận (như shunt) có thể gây ra các triệu chứng giống SSS ngay cả khi không có hẹp động mạch dưới đòn¹⁾. Chóng mặt và triệu chứng chi trên trong khi chạy thận có thể do cơ chế này và cần được đánh giá sớm.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Xét nghiệm Không xâm lấn

• Đo huyết áp hai tay: Đơn giản nhất. Có thể thực hiện tại giường, chênh lệch ≥20 mmHg gợi ý SSS.
• Siêu âm Doppler màu: Lựa chọn đầu tiên để sàng lọc không xâm lấn. Phát hiện dòng chảy ngược trong động mạch đốt sống và có thể đánh giá hẹp nhiều mạch cùng lúc.
• Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD): Phát hiện những thay đổi lưu lượng máu ở tuần hoàn sau. Có thể phát hiện thành phần pre-steal độ I ³⁾
• Nghiệm pháp băng quấn tăng huyết áp-thiếu máu cục bộ (hyperemia-ischemia cuff test): Phát hiện SSS tiềm ẩn dưới theo dõi siêu âm ⁶⁾
• Đo áp lực đáy mắt: Sự chênh lệch áp lực đáy mắt giữa hai bên so với huyết áp cánh tay có thể ước tính hẹp động mạch cảnh đến động mạch mắt
• Hình ảnh Doppler màu (CDI): Phân tích hướng dòng máu, vận tốc và thay đổi sóng mạch ở động mạch mắt, hữu ích trong chẩn đoán hội chứng thiếu máu mắt

Chẩn đoán hình ảnh

Đặc điểm của từng phương pháp chẩn đoán hình ảnh được trình bày dưới đây.

Phương pháp xét nghiệm	Công dụng chính	Đặc điểm
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA)	Xác định vị trí hẹp và đánh giá vôi hóa	Hình ảnh tắc nghẽn và làm đầy ngược dòng 3)
MRA (phương pháp TOF)	Đánh giá tín hiệu động mạch đốt sống	Giảm tín hiệu bên bị ảnh hưởng hữu ích cho chẩn đoán sớm5)
DSA (chụp mạch não)	Chẩn đoán xác định và điều trị	Tiêu chuẩn vàng6)

Tanaka và cộng sự (2022) báo cáo một trường hợp nam 76 tuổi bị chóng mặt tái phát, trong đó TOF-MRA cho thấy giảm tín hiệu ở động mạch đốt sống nội sọ gần bên trái, và chụp mạch xác nhận tắc đoạn đầu động mạch dưới đòn trái và dòng chảy ngược động mạch đốt sống trái ⁵⁾. Họ báo cáo rằng sự thay đổi cường độ tín hiệu trên MRA hữu ích cho chẩn đoán sớm SSS.

Chẩn đoán phân biệt

• Hệ thần kinh trung ương: Hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim, cơn thiếu máu não thoáng qua, cơn động kinh, đau nửa đầu, bóc tách động mạch
• Thiếu máu chi trên: Bệnh động mạch ngoại biên, hội chứng lối thoát ngực, hiện tượng Raynaud, viêm động mạch Takayasu
• Thiếu máu mắt: Cần phân biệt với bệnh võng mạc tiểu đường và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

5. Điều trị tiêu chuẩn

Điều trị Nội khoa

Điều trị dựa trên kiểm soát yếu tố nguy cơ và liệu pháp thuốc.

• Kiểm soát yếu tố nguy cơ: Kiểm soát tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, và bỏ thuốc lá
• Liệu pháp kháng tiểu cầu: DAPT (liệu pháp kháng tiểu cầu kép) với aspirin và clopidogrel ^{2, 6)}, hoặc aspirin liều thấp đơn độc ⁴⁾
• Statin: Atorvastatin 40 mg/ngày ⁶⁾
• Theo dõi: Giám sát định kỳ bằng siêu âm

Điều trị nhãn khoa cho thiếu máu cục bộ mắt

• Quang đông toàn võng mạc: Thực hiện khi có tân mạch mống mắt hoặc glôcôm tân mạch
• Tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF: Không được bảo hiểm chi trả nhưng đôi khi được sử dụng cho các trường hợp tân mạch
• Đánh giá mù thoáng qua: Đánh giá hẹp động mạch cảnh bằng siêu âm Doppler, loại trừ rối loạn nhịp tim. Đánh giá mức độ thiếu máu cục bộ mắt bằng điện võng mạc và chụp mạch huỳnh quang

Điều trị nội mạch

Lựa chọn đầu tay hiện nay là nong mạch qua da (PTA) kết hợp đặt stent.

• Tỷ lệ thông mạch 5 năm: 83-89%
• Biến chứng: Tỷ lệ đột quỵ 0,6-1%, biến chứng nhẹ 4,5-5,3% (bóc tách, cơn thiếu máu não thoáng qua, thuyên tắc xa, chảy máu, v.v.)
• Tỷ lệ tái hẹp: 10% (giảm xuống 5% khi kết hợp với nong mạch) ⁶⁾

Neupane và cộng sự (2024) đã thực hiện nong mạch và đặt stent cho tắc hoàn toàn đoạn gần động mạch dưới đòn trái ở một phụ nữ 60 tuổi ²⁾. DAPT (aspirin + clopidogrel) và statin được bắt đầu sau phẫu thuật, lưu lượng máu được phục hồi và các triệu chứng biến mất.

Điều trị Phẫu thuật

Được lựa chọn khi điều trị nội mạch khó khăn (ví dụ vôi hóa nặng) hoặc thất bại.

Tỷ lệ thông mạch dài hạn của từng phương pháp phẫu thuật được trình bày dưới đây.

Phương pháp phẫu thuật	Tỷ lệ thông mạch
Chuyển vị động mạch dưới đòn	98% sau 5 năm
Bắc cầu động mạch cảnh - dưới đòn	95% sau 5 năm, 83% sau 10 năm
Bắc cầu động mạch cảnh - nách	47 tháng 96%1)
Bắc cầu nách-nách	76% trong 5 năm1)

• Kết quả phẫu thuật sửa chữa: Tỷ lệ tử vong 0,5%, tỷ lệ đột quỵ dưới 3,8%
• Chỉ định bắc cầu động mạch cảnh - nách: Trong trường hợp vôi hóa nặng động mạch dưới đòn gây khó khăn cho đặt stent ¹⁾. Tuy nhiên, cần chú ý các biến chứng liệt thần kinh hoành và rò bạch huyết ¹⁾

Hashimoto và cộng sự (2023) đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh - nách bằng mảnh ghép PTFE 8 mm cho một bệnh nhân lọc máu 83 tuổi bị vôi hóa nặng động mạch dưới đòn ¹⁾. Bệnh nhân xuất viện sau 11 ngày phẫu thuật và không tái phát trong 1 năm.

Lưu ý điều trị

• Tỷ lệ tái hẹp sau đặt stent là 10%, cần theo dõi siêu âm dài hạn
• Đã có báo cáo về tắc hoặc tái phát SSS sau phẫu thuật bắc cầu, nguy cơ tái phát cao ở bệnh nhân rối loạn mạch máu nặng ⁶⁾
• Trong SSS liên quan đến đường vào lọc máu, điều chỉnh lưu lượng máu ở bên đường vào cũng là một lựa chọn điều trị

Q Kết quả dài hạn của điều trị đặt stent như thế nào?

A

Tỷ lệ thông mạch 5 năm của nong mạch qua da kèm đặt stent là 83-89%, khá tốt. Tuy nhiên, tỷ lệ tái hẹp là 10% và giảm xuống còn 5% khi kết hợp nong mạch ⁶⁾. Sau phẫu thuật, việc theo dõi định kỳ bằng siêu âm là rất quan trọng.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Cơ chế cơ bản của SSS như sau:

1. Hẹp hoặc tắc động mạch dưới đòn gần gây giảm huyết áp ở phía xa chỗ tắc.
2. Động mạch đốt sống cùng bên bắt đầu cung cấp máu ngược dòng từ động mạch nền áp lực cao đến động mạch dưới đòn áp lực thấp.
3. Lưu lượng máu xuôi dòng đến hệ thống đốt sống-nền giảm, gây giảm tưới máu ở thùy chẩm, thân não và mắt.

Vị trí tổn thương do giảm tưới máu hệ thống đốt sống-nền

• Hành não: Hội chứng Wallenberg (rung giật nhãn cầu, chóng mặt, rối loạn cảm giác mặt, rối loạn cảm giác chéo)
• Cầu não: Hội chứng MLF (liệt vận nhãn liên nhân), Hội chứng Foville, Hội chứng Millard-Gubler
• Trung não: Hội chứng Weber, Hội chứng Benedikt, Hội chứng Parinaud (rối loạn vận nhãn theo chiều dọc)
• Thùy chẩm: Bán manh đồng danh, rối loạn thị giác bậc cao

Cơ chế thiếu máu mắt

• Thiếu máu động mạch não sau → giảm lưu lượng máu đến vỏ não thị giác thùy chẩm → rối loạn thị giác vỏ não
• Giảm áp lực tưới máu động mạch mắt → thiếu máu võng mạc và hắc mạc → hội chứng thiếu máu mắt

Cơ chế nặng hơn khi vận động

Khi sử dụng chi trên bị ảnh hưởng, nhu cầu lưu lượng máu đến cơ cánh tay tăng lên, làm tăng lưu lượng máu đến động mạch dưới đòn xa. Điều này làm tăng “cướp máu” từ động mạch đốt sống, làm trầm trọng thêm tình trạng giảm tưới máu não và mắt.

Cơ chế SSS liên quan đến lọc máu

Lưu lượng máu quá mức tại đường vào lọc máu (shunt) có thể làm tăng nhu cầu lưu lượng máu ở động mạch dưới đòn, có thể gây suy động mạch đốt sống-nền ngay cả khi không có hẹp rõ rệt ở động mạch dưới đòn¹⁾.

Hội chứng cướp động mạch vành-dưới đòn

Một tình trạng bệnh lý đặc biệt xảy ra sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng mảnh ghép động mạch ngực trong, nơi máu chảy ngược từ mảnh ghép vào động mạch dưới đòn, gây thiếu máu cơ tim (đau thắt ngực khi gắng sức).

---

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc

Nội dung sau đây hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Chẩn đoán sớm bằng thay đổi tín hiệu MRA

Tanaka và cộng sự (2022) đã báo cáo trong một ca lâm sàng rằng giảm cường độ tín hiệu trên động mạch đốt sống bên tổn thương ở TOF-MRA hữu ích cho chẩn đoán sớm SSS⁵⁾. Vai trò của MRA không xâm lấn và chi phí thấp như một phương pháp sàng lọc trước khi chụp DSA đang được chú ý.

Quản lý SSS tái phát

Leach và cộng sự (2023) đã báo cáo trường hợp một phụ nữ cuối 50 tuổi bị SSS tái phát sau tắc stent động mạch dưới đòn trái và tắc cầu nối⁶⁾. Bệnh nhân có các bệnh kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu, bệnh động mạch vành và hẹp động mạch cảnh hai bên, và được xác nhận có SSS tái phát kết hợp với hội chứng giảm tưới máu não tư thế đứng (OCHOS). Nguy cơ tái phát ở bệnh nhân có bệnh lý mạch máu đa ổ nặng và sự cần thiết xây dựng chiến lược quản lý dài hạn được xem là thách thức.

Hướng dẫn quản lý SSS không triệu chứng

Chưa có hướng dẫn quản lý thích hợp cho SSS không triệu chứng.

Amano và cộng sự (2021) đã báo cáo trường hợp một nam giới 82 tuổi hoàn toàn không có triệu chứng mặc dù có chênh lệch huyết áp tâm thu 70 mmHg⁴⁾, và thảo luận về sự cần thiết can thiệp đối với SSS không triệu chứng được phát hiện tình cờ cũng như tầm quan trọng của việc đo huyết áp hai tay thường quy.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Hashimoto K, Kawahara T, Miyoshi K, et al. A case of carotid-axillary bypass for subclavian steal syndrome in an 83-year-old female undergoing hemodialysis. Int J Surg Case Rep. 2023;112:108974.

2. Neupane D, Kafle S, Chhetri V, et al. Subclavian steal syndrome. Clin Case Rep. 2024;12:e8561.

3. Shemesh E, Karkabi B, Zissman K. Multimodality imaging in subclavian steal syndrome. Oxford medical case reports. 2021;2021(7):omab048. doi:10.1093/omcr/omab048. PMID:34306715; PMCID:PMC8297644.

4. Amano Y, Watari T. “Asymptomatic” subclavian steal syndrome. Cureus. 2021;13(10):e19109.

5. Tanaka T, Fukushima K, Goto H, et al. Brain magnetic resonance angiography of subclavian steal syndrome. JMA J. 2022;5(4):551-552.

6. Leach DF 3rd, Radwanski DM, Kaur P, Das DD, Kondapalli M. Recurrent Subclavian Steal Syndrome: A Novel Case of Vasculopathy. Cureus. 2023;15(1):e33310. doi:10.7759/cureus.33310. PMID:36741643; PMCID:PMC9894333.