I级（盗血前期）
椎动脉血流减少：患侧椎动脉顺行性血流减少的状态。
无自觉症状：常在影像学或超声检查中偶然发现。
锁骨下动脉盗血综合征的眼部症状
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 锁骨下动脉盗血综合征的眼部症状
Section titled “1. 锁骨下动脉盗血综合征的眼部症状”锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome; SSS）是由于锁骨下动脉近端狭窄或闭塞，导致同侧椎动脉血流逆行的疾病。这导致椎基底动脉系统低灌注，使枕叶、脑干和眼部的血流减少，出现多种神经和眼部症状。
1960年，Contorni报告了首例桡动脉搏动消失患者的血管造影逆流病例，1961年Fisher提出了“锁骨下动脉盗血”这一术语。
流行病学
- 患病率：0.6%～6.4%1)。在一般人群中占2%～4%，合并心血管疾病的患者中更常见3)
- 患者背景：男性多见，男女比例2:1，好发于50岁以上人群6)
- 左右差异：左侧锁骨下动脉占82.3%，双侧占13%
- 无症状病例多：约30%的外周动脉疾病患者存在锁骨下动脉狭窄，但即使血压差超过50 mmHg，也只有38.5%的患者出现症状4)
- 鉴别要点：颅外动脉疾病中17%由锁骨下动脉闭塞引起，其中约9%出现症状6)
Q
锁骨下动脉盗血综合征的发生频率如何？
A
在一般人群中占2%～4%，但多数无症状3)。外周动脉疾病患者中约30%存在锁骨下动脉狭窄，即使血压差较大，也有不少病例无症状4)。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Central retinal artery occlusion following laser treatment for ocular ischemic aortic arch syndrome. GMS Ophthalmol Cases. 2015 Dec 2; 5:Doc14. Figure 3. PMCID: PMC5015624. License: CC BY.
荧光素血管造影显示右眼动脉充盈显著延迟至60秒（A），左眼52秒（B），且周边灌注不良。双眼动脉变细，静脉扩张且无迂曲。晚期像（C）显示右眼6分钟时轻度毛细血管渗漏，但无黄斑水肿或新生血管。
SSS的自觉症状反映了椎基底动脉系统的低灌注。
- 视觉症状：视物模糊（每次约5分钟，每天2-3次）、复视、视野缺损。有些患者将双眼性视觉变化报告为单眼性
- 眩晕和共济失调症状：旋转性眩晕、运动共济失调、构音障碍、吞咽困难
- 晕厥和先兆晕厥：上肢运动时诱发的反复晕厥3)
- 患侧上肢症状：间歇性手臂疲劳感、麻木、疼痛，运动时加重2)
临床所见（医生通过检查确认的发现）
Section titled “临床所见（医生通过检查确认的发现）”全身所见
- 双臂血压差：差值≥20 mmHg怀疑SSS，≥40 mmHg相当于II~III级。代表性测量值：差值60 mmHg（右170/100 vs 左110/70 mmHg）2)、差值40 mmHg3)、差值70 mmHg无症状病例4)也有报道。
- 颈部及锁骨上窝收缩期杂音：在锁骨下动脉上可闻及3)。
- 患侧桡动脉和尺动脉脉搏减弱。
眼科所见
- 霍伦霍斯特斑（Hollenhorst plaque）：可从同侧进展至对侧。双侧颈动脉也可能存在斑块。
- 视网膜动脉压左右差异：一例左侧SSS病例报告显示右眼120/20 gm vs 左眼30/20 gm。
- 眼球脉动振幅（OPA）左右差异：在头臂动脉盗血综合征病例中，血运重建前患侧OPA降低，重建后恢复正常。
- 视网膜所见：视网膜出血、点状出血、微血管瘤（高安动脉炎所致SSS病例中的报告）。
- 不完全性视网膜中央动脉阻塞（CRAO）：眼动脉痉挛导致的短后睫状动脉阻塞。
- 眼运动神经麻痹：有报告见于先天性血管畸形伴孤立性锁骨下动脉的病例。
严重程度分级
II级（交替血流）
舒张期顺行、收缩期逆行：血流方向随脉搏搏动而变化。
轻至中度症状：运动负荷时症状容易显现。
III级（持续性逆流）
持续逆行血流：患侧椎动脉的血流持续逆转。
症状显著：静息时也会出现椎基底动脉系统的低灌注症状。
Q
双臂血压差多少时应怀疑锁骨下动脉盗血综合征？
A
收缩压差≥20 mmHg时怀疑SSS。≥40 mmHg相当于II~III级，但即使差70 mmHg也可能无症状4)。仅凭血压差难以预测症状，需通过超声或影像检查确认。
3. 病因与危险因素
Section titled “3. 病因与危险因素”SSS最常见的病因是动脉粥样硬化，据报道81%的患者脑供血血管存在多发性动脉粥样硬化。
其他病因
- 高安动脉炎/巨细胞动脉炎
- 放射治疗后血管损伤
- 胸廓出口综合征（压迫综合征）
- 纤维肌性发育不良
- 神经纤维瘤病
- 颈肋
- 主动脉缩窄修复术后
- 先天性血管畸形
危险因素
- 血脂异常、高血压、糖尿病6)
- 年龄增长（50岁以上）、吸烟
- 心血管疾病家族史3)
特殊病理状态
- 透析相关SSS：透析通路血流过多可在无锁骨下动脉狭窄的患者中诱发或加重盗血症状1)
- 冠状动脉-锁骨下动脉盗血：使用内乳动脉桥的冠状动脉搭桥术后发生。表现为运动性心绞痛。
Q
如果我在接受透析，锁骨下动脉盗血综合征的风险会更高吗？
A
透析通路（如分流）的过度血流即使在无锁骨下动脉狭窄的情况下也可能引起类似SSS的症状1)。透析期间的眩晕和上肢症状可能由此机制引起，需要早期评估。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”- 双上肢血压测量：最简单的方法。可在床边进行，差值≥20 mmHg提示SSS。
- 彩色多普勒超声：无创筛查的首选。可检测椎动脉血流逆转，并同时评估多支血管的狭窄。
- 经颅多普勒超声（TCD）：检测后循环血流变化。可检测到I级pre-steal成分3)
- 充血-缺血袖带试验：在超声监测下检测隐匿性SSS6)
- 眼底血压测量：通过比较眼底血压的左右差异和上臂血压，可估计颈动脉至眼动脉的狭窄
- 彩色多普勒成像（CDI）：分析眼动脉的血流方向、流速和脉搏波变化，有助于诊断眼缺血综合征
各影像诊断方法的特点如下所示。
| 检查方法 | 主要用途 | 特点 |
|---|---|---|
| CTA | 狭窄部位识别和钙化评估 | 显示闭塞和逆行充盈3) |
| MRA（TOF法） | 椎动脉信号评估 | 患侧信号减弱有助于早期诊断5) |
| DSA（脑血管造影） | 确诊与治疗 | 金标准6) |
Tanaka等人（2022）报告了一例76岁男性复发性眩晕病例，TOF-MRA显示左侧近端颅内椎动脉信号减弱，血管造影确诊左侧锁骨下动脉起始部闭塞和左侧椎动脉逆流5)。他们报告MRA信号强度变化对SSS早期诊断有用。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”以危险因素管理和药物治疗为基础。
- 危险因素管理：控制高血压、糖尿病、血脂异常，戒烟
- 抗血小板治疗：阿司匹林+氯吡格雷的DAPT（双联抗血小板治疗）2, 6)，或单用低剂量阿司匹林4)
- 他汀类药物：使用阿托伐他汀40 mg/日等6)
- 随访：定期超声监测
针对眼缺血的眼科治疗
- 全视网膜光凝：适用于虹膜红变或新生血管性青光眼时
- 玻璃体内注射VEGF抑制剂：虽未纳入医保，但有时用于新生血管病例
- 一过性黑矇的评估：通过颈动脉多普勒超声评估狭窄，排除心律失常。通过视网膜电图和荧光素眼底血管造影评估眼缺血程度
目前的首选治疗是经皮血管成形术（PTA）联合支架植入术。
- 5年通畅率：83%~89%
- 并发症：卒中率0.6%~1%，轻微并发症4.5%~5.3%（包括夹层、TIA、远端栓塞、出血等）
- 再狭窄率：10%（联合血管成形术时降至5%）6)
Neupane等人（2024）对一名60岁女性左锁骨下动脉近端重度闭塞实施了血管成形术+支架植入2)。术后开始DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）+他汀治疗，血流恢复，症状消失。
当血管内治疗困难（如严重钙化）或失败时选择此方法。
各手术方式的长期通畅率如下所示。
| 术式 | 通畅率 |
|---|---|
| 锁骨下动脉移植术（transposition） | 5年98% |
| 颈动脉-锁骨下动脉搭桥术 | 5年95%、10年83% |
| 颈动脉-腋动脉旁路术 | 47个月96%1) |
| 腋动脉-腋动脉旁路术 | 5年76%1) |
- 外科修复效果：死亡率0.5%，卒中率低于3.8%
- 颈动脉-腋动脉旁路术的适应证：锁骨下动脉严重钙化导致支架置入困难时1)。但需注意膈神经麻痹和淋巴漏等并发症1)
Hashimoto等人（2023）对一名83岁患有锁骨下动脉严重钙化的透析患者，使用8mm PTFE移植物实施了颈总动脉-腋动脉旁路术1)。患者术后第11天出院，术后1年未见复发。
Q
支架治疗的长期效果如何？
A
经皮血管成形术加支架植入术的5年通畅率为83%至89%，效果良好。但再狭窄率为10%，联合血管成形术可降至5%6)。术后定期超声检查随访很重要。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”SSS的基本机制如下：
- 近端锁骨下动脉狭窄或闭塞导致闭塞远端血压下降。
- 同侧椎动脉开始从高压侧的基底动脉向低压侧的锁骨下动脉逆向供血。
- 椎基底动脉系统的顺行血流减少，导致枕叶、脑干和眼睛的低灌注。
椎基底动脉系统低灌注导致的损伤部位
- 延髓：Wallenberg综合征（眼球震颤、眩晕、面部感觉障碍、交叉性感觉障碍）
- 脑桥：MLF综合征（核间性眼肌麻痹）、Foville综合征、Millard-Gubler综合征
- 中脑：Weber综合征、Benedikt综合征、Parinaud综合征（垂直眼球运动障碍）
- 枕叶：同向偏盲、高级视觉功能障碍
眼缺血的机制
- 大脑后动脉缺血 → 枕叶视觉皮层血流量减少 → 皮质性视觉障碍
- 眼动脉灌注压降低 → 视网膜和脉络膜缺血 → 眼缺血综合征
运动时加重的机制
使用患侧上肢时，手臂肌肉的血流需求增加，导致锁骨下动脉远端的血流量增加。这增加了从椎动脉的“盗血”，加重了脑和眼的低灌注。
透析相关SSS的机制
透析通路（分流）的过度血流增加了锁骨下动脉的血流需求，即使锁骨下动脉没有明显狭窄，也可能导致椎基底动脉供血不足1)。
冠状动脉-锁骨下动脉盗血
这是使用内乳动脉桥进行冠状动脉搭桥术后，血液从桥血管逆流至锁骨下动脉，引起心肌缺血（运动性心绞痛）的一种特殊病理状态。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”通过MRA信号变化进行早期诊断
Section titled “通过MRA信号变化进行早期诊断”Tanaka等人（2022）的病例报告显示，TOF-MRA上患侧椎动脉信号强度降低有助于SSS的早期诊断5)。无创且低成本的MRA作为DSA前的筛查工具，其作用正受到关注。
复发性SSS的管理
Section titled “复发性SSS的管理”Leach等人（2023）报告了一例50多岁女性在左锁骨下动脉支架闭塞和搭桥闭塞后复发性SSS的病例6)。患者合并高血压、2型糖尿病、血脂异常、冠状动脉疾病和双侧颈动脉狭窄，确诊为复发性SSS合并直立性脑低灌注综合征（OCHOS）。提示在重度多发性血管疾病患者中，复发风险和长期管理策略的建立是挑战。
无症状SSS的管理指南
Section titled “无症状SSS的管理指南”无症状SSS尚未建立适当的管理指南。
Amano等人（2021）报告了一例收缩压差达70 mmHg但完全无症状的82岁男性患者4)，并讨论了偶然发现的无症状SSS是否需要干预以及日常双侧血压测量的重要性。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
Hashimoto K, Kawahara T, Miyoshi K, et al. A case of carotid-axillary bypass for subclavian steal syndrome in an 83-year-old female undergoing hemodialysis. Int J Surg Case Rep. 2023;112:108974.
-
Neupane D, Kafle S, Chhetri V, et al. Subclavian steal syndrome. Clin Case Rep. 2024;12:e8561.
-
Shemesh E, Karkabi B, Zissman K. Multimodality imaging in subclavian steal syndrome. Oxford medical case reports. 2021;2021(7):omab048. doi:10.1093/omcr/omab048. PMID:34306715; PMCID:PMC8297644.
-
Amano Y, Watari T. “Asymptomatic” subclavian steal syndrome. Cureus. 2021;13(10):e19109.
-
Tanaka T, Fukushima K, Goto H, et al. Brain magnetic resonance angiography of subclavian steal syndrome. JMA J. 2022;5(4):551-552.
-
Leach DF 3rd, Radwanski DM, Kaur P, Das DD, Kondapalli M. Recurrent Subclavian Steal Syndrome: A Novel Case of Vasculopathy. Cureus. 2023;15(1):e33310. doi:10.7759/cureus.33310. PMID:36741643; PMCID:PMC9894333.