Evre I (pre-steal)
Vertebral arter kan akımında azalma: Etkilenen taraftaki vertebral arterde antegrad kan akımının azaldığı durum.
Semptom yok: Genellikle görüntüleme veya ultrason ile tesadüfen saptanır.
Subklavyen Çalma Sendromunun Göz Belirtileri
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Subklavyen çalma sendromunun göz belirtileri
Section titled “1. Subklavyen çalma sendromunun göz belirtileri”Subklavyen çalma sendromu (SSS), subklavyen arterin proksimal kısmındaki darlık veya tıkanıklık nedeniyle aynı taraftaki vertebral arterde kan akışının tersine dönmesidir. Bu, vertebrobaziler sistemde hipoperfüzyona yol açar ve oksipital lob, beyin sapı ve göze kan akışını azaltarak çeşitli nörolojik ve oküler semptomlara neden olur.
1960 yılında Contorni, radyal nabzı kaybolan bir hastada anjiyografide ters akım olarak ilk vakayı bildirdi ve 1961’de Fisher “subklavyen çalma” terimini ortaya attı.
Epidemiyoloji
- Prevalans: %0.6 ila %6.41). Genel popülasyonun %2-4’ünde görülür ve kardiyovasküler hastalığı olanlarda daha sıktır3)
- Hasta profili: Erkeklerde daha sık, kadın/erkek oranı 2:1 ve 50 yaş üstünde daha yaygın6)
- Taraf farkı: Sol subklavyen arter vakaların %82.3’ünü oluşturur, bilateral olgular %13’tür.
- Asemptomatik vakaların fazlalığı: Periferik arter hastalığı olan hastaların yaklaşık %30’unda subklavyen stenoz bulunurken, 50 mmHg üzerinde kan basıncı farkı olsa bile sadece %38.5’i semptom gösterir4)
- Ayırıcı tanı açısından: Ekstrakraniyal arter hastalıklarının %17’si subklavyen arter tıkanıklığına bağlıdır ve bunların yaklaşık %9’u semptom verir6)
Q
Subklavyen çalma sendromu ne sıklıkta görülür?
A
Genel popülasyonun %2-4’ünde görülür, ancak çoğu asemptomatiktir3). Periferik arter hastalığı olan hastaların yaklaşık %30’unda subklavyen arter darlığı mevcuttur ve kan basıncı farkı büyük olsa bile asemptomatik seyreden vakalar az değildir4).
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”
Central retinal artery occlusion following laser treatment for ocular ischemic aortic arch syndrome. GMS Ophthalmol Cases. 2015 Dec 2; 5:Doc14. Figure 3. PMCID: PMC5015624. License: CC BY.
Sağ gözde 60 saniye (A) ve sol gözde 52 saniye (B) ile belirgin gecikmiş arteriyel dolum ve zayıf periferik perfüzyon gösteren floresein anjiyogram. Her iki gözde arterler incelmiş, venler dilate ve kıvrımlı değildir. Geç film (C) sağ gözde 6. dakikada hafif kapiller sızıntı gösterir ancak makula ödemi veya neovaskülarizasyon yoktur.
Subjektif Semptomlar
Section titled “Subjektif Semptomlar”SSS’nin subjektif semptomları, vertebrobaziler arter sistemindeki düşük perfüzyonu yansıtır.
- Görsel semptomlar: Bulanık görme (her seferinde yaklaşık 5 dakika, günde 2-3 kez), çift görme, görme alanı defekti. Bazı hastalar binoküler görsel değişiklikleri monoküler olarak bildirir.
- Baş dönmesi ve ataksi semptomları: Rotatuvar vertigo, ataksi, dizartri, disfaji
- Senkop ve presenkop: Kol aktivitesiyle tetiklenen tekrarlayan senkop3)
- Etkilenen üst ekstremite semptomları: Aktiviteyle kötüleşen aralıklı kol yorgunluğu, uyuşma ve ağrı2)
Klinik Bulgular (Doktorun muayenede tespit ettiği bulgular)
Section titled “Klinik Bulgular (Doktorun muayenede tespit ettiği bulgular)”Sistemik Bulgular
- İki kol arası kan basıncı farkı: 20 mmHg üzeri SSS’yi düşündürür. 40 mmHg üzeri grade II-III’e karşılık gelir. Tipik ölçüm değerleri: 60 mmHg fark (sağ 170/100 vs sol 110/70 mmHg)2), 40 mmHg fark3), 70 mmHg farkla asemptomatik olgu4) da bildirilmiştir.
- Boyun ve supraklaviküler bölgede sistolik üfürüm: Subklavyen arter üzerinde duyulur3).
- Etkilenen tarafta radial ve ulnar arter nabzında azalma
Oftalmolojik Bulgular
- Hollenhorst plağı: Aynı taraftan karşı tarafa ilerleyebilir. Her iki karotid arterde de plak bulunabilir.
- Retina arter basıncında sağ-sol farkı: Sol SSS vakasında sağ göz 120/20 gm, sol göz 30/20 gm olarak bildirilmiştir.
- Oküler nabız amplitüdü (OPA) sağ-sol farkı: Brakiyosefalik arter çalma sendromu vakasında revaskülarizasyon öncesi etkilenen tarafta OPA düşüklüğü saptanmış ve revaskülarizasyon sonrası normale dönmüştür.
- Retina bulguları: Retina kanaması, noktasal kanama, mikroanevrizma (Takayasu arteritine bağlı SSS vakalarında bildirilmiştir).
- Tam olmayan santral retinal arter tıkanıklığı (CRAO): Oftalmik arter spazmına bağlı kısa posterior siliyer arter tıkanıklığı.
- Okülomotor sinir felci: Konjenital vasküler malformasyonla ilişkili izole subklavyen arter vakalarında bildirilmiştir.
Şiddet Sınıflandırması
Evre II (alternatif akım)
Diyastolde antegrad, sistolde retrograd: Kan akım yönü nabızla birlikte değişir.
Hafif-orta şiddette semptomlar: Semptomlar genellikle egzersiz sırasında ortaya çıkar.
Derece III (Sürekli Reflü)
Sürekli retrograd akış: Etkilenen taraftaki vertebral arterde kan akışı sürekli olarak tersine dönmüştür.
Belirgin semptomlar: Vertebrobaziler sistem hipoperfüzyon semptomları istirahatte bile ortaya çıkar.
Q
Subklavyen çalma sendromundan şüphelenmek için iki koldaki kan basıncı farkı ne kadar olmalıdır?
A
Sistolik kan basıncı farkı 20 mmHg veya daha fazla ise SSS’den şüphelenilir. 40 mmHg veya daha fazlası grade II-III’e karşılık gelir, ancak 70 mmHg fark olsa bile asemptomatik vakalar mevcuttur4). Sadece kan basıncı farkına dayanarak semptomların varlığını tahmin etmek zordur ve ultrason veya görüntüleme ile doğrulama gereklidir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”SSS’nin en sık nedeni aterosklerozdur ve hastaların %81’inde beyin besleyen damarlarda çoklu ateroskleroz bulunur.
Diğer nedenler
- Takayasu arteriti ve dev hücreli arterit
- Radyasyon sonrası damar hasarı
- Torasik çıkış sendromu (bası sendromu)
- Fibromusküler displazi
- Nörofibromatozis
- Servikal kaburga
- Aort koarktasyonu onarımı sonrası
- Konjenital vasküler malformasyon
Risk faktörleri
- Dislipidemi, hipertansiyon, diyabet 6)
- Yaşlanma (50 yaş üstü), sigara içme
- Kardiyovasküler hastalık aile öyküsü 3)
Özel patolojik durumlar
- Diyalizle ilişkili SSS: Diyaliz giriş yolundaki aşırı kan akışı, subklavyen arter darlığı olmayan hastalarda bile çalma semptomlarını tetikleyebilir veya kötüleştirebilir 1)
- Koroner-subklavyen çalma: İnternal torasik arter grefti kullanılan koroner baypas cerrahisi sonrası ortaya çıkar. Egzersiz sırasında anjina pektoris ile kendini gösterir
Q
Diyaliz alıyorsam, subklavyen çalma sendromu riski daha yüksek midir?
A
Diyaliz erişimindeki (şant gibi) aşırı kan akışı, subklavyen arter darlığı olmasa bile SSS benzeri semptomlara neden olabilir1). Diyaliz sırasında baş dönmesi ve üst ekstremite semptomları bu mekanizmadan kaynaklanabilir ve erken değerlendirme gerektirir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Non-invaziv Testler
Section titled “Non-invaziv Testler”- İki kol kan basıncı ölçümü: En basit yöntem. Yatak başında yapılabilir, 20 mmHg’den fazla fark SSS’yi düşündürür
- Renkli Doppler ultrasonografi: Non-invaziv taramada ilk seçenek. Vertebral arterde ters akımı tespit eder ve birden fazla damar darlığını aynı anda değerlendirebilir
- Transkraniyal Doppler Ultrason (TCD): Posterior dolaşımdaki kan akımı değişikliklerini tespit eder. Grade I pre-steal bileşenini saptayabilir3)
- Hiperemi-iskemi manşet testi (hyperemia-ischemia cuff test): Ultrason monitörizasyonu altında gizli SSS’yi tespit eder6)
- Fundus kan basıncı ölçümü: Fundus kan basıncındaki sağ-sol farkı ve kol kan basıncı karşılaştırması ile karotis-oküler arter stenozu tahmin edilebilir.
- Renkli Doppler Görüntüleme (CDI): Oküler arterin kan akım yönü, hızı ve nabız dalga değişikliklerini analiz eder ve oküler iskemi sendromu tanısında faydalıdır.
Görüntüleme
Section titled “Görüntüleme”Her görüntüleme yönteminin özellikleri aşağıda verilmiştir.
| Test yöntemi | Ana kullanım | Özellik |
|---|---|---|
| CTA | Darlık bölgesinin belirlenmesi ve kalsifikasyon değerlendirmesi | Tıkanıklık ve retrograd dolumun görüntülenmesi 3) |
| MRA (TOF yöntemi) | Vertebral arter sinyal değerlendirmesi | Etkilenen tarafta sinyal azalması erken tanıda yararlıdır5) |
| DSA (serebral anjiyografi) | Kesin tanı ve tedavi | Altın standart6) |
Tanaka ve ark. (2022), 76 yaşında bir erkekte tekrarlayan baş dönmesi olgusunda, TOF-MRA ile sol proksimal intrakraniyal vertebral arterde sinyal azalması tespit etmiş ve anjiyografi ile sol subklavyen arter başlangıcında tıkanıklık ve sol vertebral arterde geri akımı kesin olarak tanımlamıştır5). MRA’daki sinyal yoğunluğu değişikliklerinin SSS erken tanısında yararlı olduğunu bildirmişlerdir.
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”- Santral sinir sistemi: Ortostatik hipotansiyon, kardiyak aritmi, TIA, epileptik nöbet, migren, arter diseksiyonu
- Üst ekstremite iskemisi: Periferik arter hastalığı, torasik çıkış sendromu, Raynaud fenomeni, Takayasu arteriti
- Göz iskemisi: Diyabetik retinopati, santral retinal ven tıkanıklığından ayırt edilmesi önemlidir
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Tıbbi tedavi
Section titled “Tıbbi tedavi”Risk faktörlerinin yönetimi ve ilaç tedavisi temel oluşturur.
- Risk faktör yönetimi: Hipertansiyon, diyabet, dislipidemi kontrolü ve sigarayı bırakma
- Antiplatelet tedavi: Aspirin + klopidogrel ile DAPT (ikili antiplatelet tedavi) 2, 6) veya düşük doz aspirin tek başına 4)
- Statinler: Atorvastatin 40 mg/gün vb. kullanılır6)
- İzlem: Ultrason ile düzenli takip
Göz iskemisine yönelik oftalmik tedavi
- Panretinal fotokoagülasyon: İris rubeozisi ve neovasküler glokom varlığında uygulanır
- İntravitreal VEGF inhibitörü enjeksiyonu: Sigorta kapsamında olmamakla birlikte neovasküler olgularda kullanılabilir
- Amaurosis fugax değerlendirmesi: Karotis Doppler ultrasonografi ile darlık değerlendirilir ve aritmi ekarte edilir. Göz iskemisinin şiddeti elektroretinografi ve floresein anjiyografi ile değerlendirilir
Endovasküler tedavi
Section titled “Endovasküler tedavi”Güncel birinci basamak tedavi, perkütan transluminal anjiyoplasti (PTA) ve stent yerleştirilmesidir.
- 5 yıllık açıklık oranı: %83-89
- Komplikasyonlar: İnme oranı %0.6-1, minör komplikasyonlar %4.5-5.3 (diseksiyon, TİA, distal emboli, kanama vb.)
- Restenoz oranı: %10 (anjiyoplasti ile birlikte yapıldığında %5’e düşer) 6)
Neupane ve ark. (2024), 60 yaşında bir kadında sol subklavyen arter proksimalinde ciddi darlık için anjiyoplasti ve stent yerleştirmesi uyguladı 2). Ameliyat sonrası DAPT (aspirin + klopidogrel) ve statin başlandı, kan akışı düzeldi ve semptomlar kayboldu.
Cerrahi Tedavi
Section titled “Cerrahi Tedavi”Endovasküler tedavinin zor olduğu (ileri kalsifikasyon gibi) veya endovasküler tedavinin başarısız olduğu durumlarda tercih edilir.
Her cerrahi yöntemin uzun dönem açıklık oranları aşağıda gösterilmiştir.
| Cerrahi Yöntem | Açıklık Oranı |
|---|---|
| Subklavyen arter transpozisyonu | 5 yılda %98 |
| Karotis-subklavyen baypas | 5 yılda %95, 10 yılda %83 |
| Karotis-aksiller arter baypas | 47 ayda %961) |
| Aksiller-aksiller arter baypas | 5 yılda %761) |
- Cerrahi onarım sonuçları: Mortalite %0.5, inme oranı %3.8’in altında
- Karotis-aksiller baypas endikasyonu: Subklavyen arterin ileri kalsifikasyonu nedeniyle stent zor olduğunda1). Ancak frenik sinir felci ve lenf kaçağı komplikasyonlarına dikkat edilmelidir1)
Hashimoto ve ark. (2023), şiddetli subklavyen arter kalsifikasyonu olan 83 yaşındaki bir diyaliz hastasına 8 mm PTFE greft kullanarak ortak karotis-aksiller arter baypası uyguladı1). Hasta ameliyattan 11 gün sonra taburcu edildi ve bir yıl boyunca nüks görülmedi.
Q
Stent tedavisinin uzun dönem sonuçları ne kadardır?
A
Perkütan anjiyoplasti ve stent yerleştirmenin 5 yıllık açıklık oranı %83-89 ile iyidir. Ancak restenoz oranı %10’dur ve anjiyoplasti ile kombine edildiğinde %5’e düşer6). Ameliyat sonrası düzenli ultrason takibi önemlidir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”SSS’nin temel mekanizması şu şekildedir:
- Proksimal subklavyen arter darlığı veya tıkanıklığı, tıkanıklığın distalinde kan basıncının düşmesine neden olur
- Aynı taraftaki vertebral arter, yüksek basınçlı baziler arterden düşük basınçlı subklavyen artere doğru retrograd kan akışı sağlamaya başlar
- Vertebrobaziler sisteme antegrad kan akışı azalır ve oksipital lob, beyin sapı ve gözde hipoperfüzyon oluşur
Vertebrobaziler sistemde hipoperfüzyona bağlı hasar bölgeleri
- Medulla oblongata: Wallenberg sendromu (nistagmus, vertigo, yüzde duyu kaybı, çapraz duyu kaybı)
- Pons: MLF sendromu (internükleer oftalmopleji), Foville sendromu, Millard-Gubler sendromu
- Orta beyin: Weber sendromu, Benedikt sendromu, Parinaud sendromu (dikey bakış felci)
- Oksipital lob: Homonim hemianopsi, üst düzey görme bozuklukları
Oküler iskemi mekanizması
- Arteria serebral posterior iskemisi → Oksipital lob görme korteksine kan akışının azalması → Kortikal görme bozukluğu
- Oftalmik arter perfüzyon basıncının düşmesi → Retina ve koroid iskemisi → Oküler iskemi sendromu
Egzersiz sırasında kötüleşme mekanizması
Etkilenen üst ekstremitenin kullanılması, kol kaslarına kan akışı ihtiyacını artırır ve subklavyen arterin distal kısmına kan akışını artırır. Bu, vertebral arterden “çalma”yı artırarak beyin ve göze hipoperfüzyonu kötüleştirir.
Diyaliz ilişkili SSS mekanizması
Diyaliz erişimindeki (şant) aşırı kan akışı, subklavyen arterde belirgin darlık olmasa bile subklavyen arterin kan akışı ihtiyacını artırarak vertebrobaziler yetmezliğe neden olabilir1).
Koroner-subklavyen çalma sendromu
İnternal torasik arter grefti kullanılarak yapılan koroner arter baypas cerrahisinden sonra, greftten subklavyen artere kanın geri akmasıyla miyokard iskemisine (egzersiz anjinası) neden olan özel bir durumdur.
7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)”MRA Sinyal Değişiklikleri ile Erken Tanı
Section titled “MRA Sinyal Değişiklikleri ile Erken Tanı”Tanaka ve ark. (2022), TOF-MRA’da etkilenen taraftaki vertebral arterde sinyal yoğunluğu azalmasının SSS’nin erken tanısında yararlı olduğunu bir olgu sunumunda göstermiştir 5). Non-invaziv ve düşük maliyetli MRA’nın, DSA öncesi tarama olarak oynadığı rol dikkat çekmektedir.
Tekrarlayan SSS Yönetimi
Section titled “Tekrarlayan SSS Yönetimi”Leach ve ark. (2023), sol subklavyen arter stent tıkanıklığı ve baypas tıkanıklığı sonrası tekrarlayan 50’li yaşların sonundaki bir kadın olguyu bildirmiştir 6). Hipertansiyon, tip 2 diyabet, dislipidemi, koroner arter hastalığı ve bilateral karotis arter darlığı eşlik etmekte olup, tekrarlayan SSS ve ortostatik serebral hipoperfüzyon sendromu (OCHOS) birlikteliği doğrulanmıştır. Şiddetli çoklu damar hastalığı olan hastalarda tekrarlama riski ve uzun dönem yönetim stratejilerinin oluşturulması zorluk olarak öne sürülmüştür.
Asemptomatik SSS Yönetim Kılavuzu
Section titled “Asemptomatik SSS Yönetim Kılavuzu”Asemptomatik SSS için uygun bir yönetim kılavuzu oluşturulmamıştır.
Amano ve ark. (2021), sistolik kan basıncı farkı 70 mmHg olmasına rağmen tamamen asemptomatik olan 82 yaşında bir erkek hasta bildirdi4) ve tesadüfen saptanan asemptomatik SSS’ye müdahale gerekliliği ile günlük iki taraflı kan basıncı ölçümünün önemini tartıştı.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”-
Hashimoto K, Kawahara T, Miyoshi K, et al. A case of carotid-axillary bypass for subclavian steal syndrome in an 83-year-old female undergoing hemodialysis. Int J Surg Case Rep. 2023;112:108974.
-
Neupane D, Kafle S, Chhetri V, et al. Subclavian steal syndrome. Clin Case Rep. 2024;12:e8561.
-
Shemesh E, Karkabi B, Zissman K. Multimodality imaging in subclavian steal syndrome. Oxford medical case reports. 2021;2021(7):omab048. doi:10.1093/omcr/omab048. PMID:34306715; PMCID:PMC8297644.
-
Amano Y, Watari T. “Asymptomatic” subclavian steal syndrome. Cureus. 2021;13(10):e19109.
-
Tanaka T, Fukushima K, Goto H, et al. Brain magnetic resonance angiography of subclavian steal syndrome. JMA J. 2022;5(4):551-552.
-
Leach DF 3rd, Radwanski DM, Kaur P, Das DD, Kondapalli M. Recurrent Subclavian Steal Syndrome: A Novel Case of Vasculopathy. Cureus. 2023;15(1):e33310. doi:10.7759/cureus.33310. PMID:36741643; PMCID:PMC9894333.