Millard-Gubler sendromu (MGS), ponsun ventrokaudal bazal kısmındaki tek taraflı lezyona bağlı gelişen klasik bir beyin sapı çapraz sendromudur. Üç ana bulgu, lezyonla aynı tarafta abdusens siniri (CN VI) ve fasiyal sinir (CN VII) tutulumu, karşı tarafta ise piramidal yol bulgularıdır (hemiparezi/hemipleji). Ayrıca fasiyal abdusens çapraz felç sendromu veya ventral pontin sendromu olarak da adlandırılır.
İlk kez 1858 yılında Fransız doktorlar Auguste Louis Jules Millard ve Adolphe-Marie Gubler tarafından tanımlanmıştır. 19. yüzyılda tanımlanan en erken beyin sapı çapraz sendromlarından biridir ve nöro-oftalmolojinin klasik hastalıkları arasında yer alır.
Bu sendromun özelliği, kraniyal sinir çekirdeklerinin değil, sinir demetlerinin (fasiküller) etkilenmesidir. Spinotalamik yol ve medial lemniskus lezyonun dorsalinde yer aldığından hasar görmez ve genellikle somatosensoriyel semptomlar görülmez.
1858 yılında Fransız doktorlar Millard ve Gubler tarafından ilk kez tanımlanmasından gelir. 19. yüzyılda tanımlanan en erken beyin sapı çapraz sendromlarından biridir ve pontin ventral sendromu, fasiyal abdusens çapraz felç sendromu olarak da adlandırılır.
Lezyonun lokalizasyonu ve etkilenen sinire karşılık gelen aşağıdaki bulgular ortaya çıkar.
Etkilenen 3 yapı ve karşılık gelen bulgular aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Etkilenen Yapı | Taraf | Başlıca Bulgular |
|---|---|---|
| Abdusens siniri (CN VI) | Lezyonla aynı tarafta | Abdüksiyon kısıtlılığı, içe şaşılık, horizontal çift görme |
| Fasiyal sinir (CN VII) | Lezyonla aynı tarafta | Periferik fasiyal sinir felci, kornea refleksi efferent yol kaybı |
| Piramidal yol | Lezyonun karşı tarafında | Hemiparezi, derin tendon reflekslerinde artış, Babinski pozitif |
Bu sendromda abdusens siniri, fasiyal sinir ve piramidal yol lifleri etkilenir. Kornea refleksinin efferent yolu (CN VII) kaybolur, ancak afferent yol (trigeminal sinir CN V) korunduğu için kornea hissi normaldir. Ayrıca spinotalamik yol ve medial lemniskus lezyonun dorsalinde yer aldığından hasar görmez ve somatosensoriyel semptomlar oluşmaz.
Pons ön medial kısmı, baziler arterin pontin perforan dalları tarafından kanlanır. Bu bölgede iskemi, kanama, tümör veya inflamasyon MGS’ye neden olabilir. Nedenlerin dağılımı yaş grubuna göre farklılık gösterir.
Yaşlılarda sık görülen nedenler
Serebrovasküler hastalık (iskemi/kanama): En sık neden. Baziler arter alanındaki iskemi ile ilişkilidir. Ateroskleroz, hipertansiyon ve diyabet risk faktörleridir.
Prepontin subaraknoid hematom: Yer kaplayıcı lezyonların bir formu olarak görülür.
Gençlerde sık görülen nedenler
Yer kaplayıcı lezyonlar (tümör, tüberkülom): Gençlerde tipik neden. Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde beyin sapı tüberkülomu da önemlidir1).
Enfeksiyonlar: Tüberküloz, nörosistiserkoz, rombensefalit.
Demiyelinizan hastalıklar: Multipl skleroz tipiktir. Gençlerde pontin lezyonlarda ayırıcı tanı gereklidir.
Gençlerde yer kaplayan lezyonlar (tümör, tüberkülom), enfeksiyonlar (tüberküloz, nörosistiserkoz) ve demiyelinizan hastalıklar (multipl skleroz) sık görülen nedenlerdir. Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde izole beyin sapı tüberkülomu da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Yaşlılarda ise ana neden serebrovasküler hastalıktır.
Beyin sapı lezyonlarının doğrulanması ve nedeninin ayırt edilmesi amacıyla BT ve MRG aşamalı olarak uygulanır.
MGS’ye benzer pons sendromları ile ayırıcı tanı önemlidir.
| Sendrom | Karakteristik bozukluk | MGS’den farkı |
|---|---|---|
| Foville sendromu | CN VI + CN VII + PPRF + piramidal yol | Lezyon tarafına bakış felci ve Horner sendromu eşlik eder |
| Raymond sendromu | CN VI + piramidal yol | Fasiyal sinir felci yok |
| Gelle sendromu | CN VII + CN VIII + piramidal yol | Abdusens sinir felci yok |
| Brissaud-Sicard sendromu | CN VII + piramidal yol | Abdusens sinir felci yok |
| Gasperini sendromu | CN V-VIII + spinotalamik yol | Duyusal bozukluk eşlik eder |
Foville sendromu PPRF tutulumunu içerir ve lezyon tarafına bakış felci gösterir. MGS, PPRF içermediğinden abdusens sinir felcine bağlı abdüksiyon kısıtlılığı vardır ancak bakış felci oluşmaz.
Foville sendromu, PPRF (pontin paramedian retiküler formasyon) tutulumunu içerir ve lezyon tarafına horizontal bakış felci, Horner sendromu ve dilin ön 2/3’ünde tat kaybı eşlik eder. MGS, PPRF içermez ve sadece abdusens sinir felcine bağlı abdüksiyon kısıtlılığı vardır. CN VI + CN VII + piramidal yol tutulumuna bakış felci eklenirse Foville sendromu düşünülür.
Abduksiyon sinir felcine bağlı ezotropya ve diplopi için aşağıdaki adımlar sırasıyla değerlendirilir.
Periferik fasiyal sinir felcine eşlik eden kornea refleksi kaybı ve lagoftalmi, kornea hasarı riskini artırır.
Şaşılık cerrahisi, kayma en az 6 ay süreyle stabil olduğunda değerlendirilir. Hafif-orta dereceli olgularda prizma veya botulinum toksini enjeksiyonu önceliklidir. Cerrahi sonrası yan bakışta çift görme kalıcı olabileceğinden, ameliyat öncesi yeterli bilgilendirme yapılmalıdır.
MGS, çekirdek hasarından ziyade sinir demetlerinin (fasiküller) hasarına bağlı bir sendromdur. Pons ventrolateral bazal kısmındaki tek taraflı lezyon, üç yapıyı aynı anda etkileyerek karakteristik çapraz sendromu oluşturur.
Abdusens Sinir Demeti (CN VI)
Seyir: Pons ventrolateral kısmında seyreden sinir demeti.
Hasar bulguları: Aynı tarafta abdüksiyon kısıtlılığı, içe şaşılık ve yatay çift görme. Çekirdek değil demet hasarı olduğundan bakış felci eşlik etmez.
Damar beslenmesi ile ilişkisi: Pons ön medial kısmının (baziler arterin pontin perforan dalları) iskemisi sonucu etkilenir.
Fasiyal sinir demeti (CN VII)
Seyri: Abdusens sinir çekirdeğini dolaşan “genu” (diz) kısmındaki sinir demeti.
Lezyon bulguları: Aynı tarafta periferik (alt motor nöron) tip fasiyal sinir felci. Alın kırıştıramama, göz kapatamama, ağız köşesinde kayma görülür. Kornea refleksinin efferent yolu kaybolur (afferent yol CN V korunur).
Piramidal yol lifleri
Seyri: Pons bazal kısmından geçen kortikospinal yol lifleri. Pons içinde çapraz öncesi seyreder.
Lezyon bulguları: Karşı tarafta (lezyonun ters tarafında) hemiparezi, derin tendon reflekslerinde artış, Babinski işareti pozitif.
Korunan yapılar: Spinotalamik yol ve medial lemniskus lezyonun dorsalinde yer aldığından etkilenmez.
Abdusens çekirdeği, büyük ve küçük hücre gruplarından oluşur ve tüm yatay göz hareketlerinin son ortak yoludur. Abdusens çekirdeği, medial longitudinal fasikül (MLF) ve pontin paramedian retiküler formasyon (PPRF) ile yakından ilişkilidir. MGS’de çekirdek dışındaki sinir demetleri etkilendiğinden, MLF ve PPRF genellikle korunur ve çekirdek lezyonlarında görülen tam yatay bakış felci oluşmaz.
Yatay bakış sinyal yolu, PPRF’den aynı taraf abdusens çekirdeğine ve dış rektus kasına, ayrıca MLF aracılığıyla karşı taraf okülomotor sinirin medial rektus alt çekirdeğine ve iç rektus kasına olmak üzere iki yoldan oluşur. MGS’de yalnızca abdusens sinir demeti etkilendiğinde, bu eşlenik yol korunur ve sadece abdüksiyon kasılmasının eksik olduğu izole abdusens felci ortaya çıkar.
Pontin ön iç kısmının vasküler beslenmesi, baziler arterin paramedian pontin perforan dalları tarafından sağlanır ve bu bölgenin iskemisi MGS’nin en sık nedenidir. Pontin ön dış kısmı anterior inferior serebellar arter (AICA), pontin dış kısmı ise baziler arter, AICA ve superior serebellar arterden (SCA) gelen lateral pontin perforan dallar tarafından beslenir.
MGS’nin en sık nedeni vasküler lezyonlar olmakla birlikte, enfeksiyöz lezyonlara bağlı MGS vakaları da bildirilmiştir.
Chakraborty ve ark. (2022), ergen bir kızda pons ön yüzünde tüberküloma bağlı MGS vakası bildirmiştir1). Sağ abdusens sinir felci, sağ periferik fasiyal sinir felci, sol hemiparezi ve bilateral papilödem mevcuttu; MRG’de pons ön yüzünde kontrast tutan kümelenmiş lezyon saptandı. Dörtlü anti-tüberküloz tedavi + 8 hafta azaltılan deksametazon + levetirasetam ile 6 ay sonraki MRG’de lezyon belirgin şekilde küçüldü. Rezidüel parezi olmasına rağmen iyileşme eğilimi gözlendi.
Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde intrakraniyal yer kaplayan lezyonların yaklaşık %40’ı tüberkülomadır ve bunların içinde izole beyin sapı tüberküloması yaklaşık %5 ile nadirdir1). Yetim hastalığa yakın epidemiyolojik özellikler nedeniyle tanıda gecikme sık görülür. MRS’de lipid/laktat pikinin tüberküloma ayırıcı tanısında yararlı olduğu belirtilmiştir1).
